市政工程监理专用表格

1、目 录工程开工/复工报审表3施工组织设计（方案）报审表5分包单位资格报审表7报验申请表8进场主要管理人员及特种作业人员报审表9施工测量放线报验表10砼浇筑报审表11工程款支付申请表12设计变更、洽商费用报审表13（ ）月完成工程量报审表14（ ）月支付汇总表15工 程 签 证 单16监理工程师通知回复单17工程临时延期申请表18费用索赔申请表19工程材料/构配件/设备报审表20原材料、构配件检验取样见证单21砼、砂浆试块取样成型见证单22工程竣工报验单23（ ）月工、料、机动态表24工 程 停 工 报 审 表25监理工程师通知书26工程暂停令27工程款支付证书28工程临时延期审批表29工程最终

2、延期审批表30费用索赔审批表31监 理 日 志32巡 视 记 录33（ ）月份监理月报表（一）34（ ）月份监理月报表（二）36单位工程竣工预验单38旁站监理记录表39监理工作联系单40工程变更单41A1工程复工报审表工程名称： 编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方承担的 工程，以完成了以下各项工作，具备了复工条件，特此申请施工，请核查并签发复工指令。附：1、复工报告 2、（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目经理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A2工程开工报审表工程名称：3#安置区

3、平场和东西3#路旁平场工程 编号：001致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方承担的 3#安置区平场和东西3#路旁平场工程 ，以完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。附：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（盖章） 项目经理（签字） 日 期 审查意见： 项目经理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 日 期 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A1施工组织设计（专项）施工方案报审表工程名称: 3#安置区平场和东西3#路旁平场工程 编号：001致：重庆新鲁班

4、监理公司贵州分公司（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 3#安置区平场和东西3#路旁平场工程 施工组织设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计 专项施工方案 施工方案承包单位（盖章） 项目经理（签字） 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师（签字） 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 日 期 总监理工程师审核意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。A2施工方案报审表工程名称：小水田企业平场工程 编号：002致：重

5、庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 小水田旁企业平场 工程雨季施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：雨季施工方案 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。A3分包单位资格报审表工程名称： 编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

6、分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附；1、分包单位资质材料2、分包单位业绩材料分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A4 土石方开挖 报验申请表工程名称：3#安置区平场和东西3#路旁平场工程 编号：001致：贵州省红果经济开发区管理委员会（建设单位）我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。附件：承包单位（章）

7、 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A4-1进场主要管理人员及特种作业人员报审表工程名称：东西二号路道路工程 编号：001项 目 管 理 人 员项目部项目负责人刘宝辉项目经理吴超级别二级证书编号00047882职称工程师姓 名职 称证书编号项目技术负责人艾仲明助理工程师05170120205施 工 员邢昌平技 术 员黄宝成技术员质 量 员陈明友安 全 员黄开能助理工程师C(2008)0001169材 料 员持证作业人员工 种姓 名证书编号工 种姓 名证书编号电（气）焊工电 工起 重 工

8、架 子 工项目负责人： 承包单位（章） 日期： 年 月 日监理审核意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 注：1、持证作业人员系指电工、电（气）焊工、起重工、架子工、机动架驶、塔吊司机、试验员等要求必须持证上岗人员；2、应附个人证书复印件；3、人员变动时应及时报审。本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A4-2施工测量放线报验表工程名称： 编号： 致重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）根据合同约定，我方已完成（部位） （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：放线依据材料 页 放线成果表 页测量员（签名） 承包单位（章） 验线人（签名

9、） 项目经理 日 期 查验结果：项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 日 期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份A43砼浇筑报审表工程名称： 编号：致重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方已完成 的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于 年 月 日 时开始砼浇筑工作。请审核批准。 承包单位（章） 项目经理 日 期 监理审核意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份A5工程款支付申请表工

10、程名称： 编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方以完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在年 月 日前支付该项工程款共大写： 小写： ，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件： 1、工程量清单； 2、计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日 期 本表一式三份,由承包单位填写,经监理审批后,建设、承包、监理单位各存一份A51设计变更、洽商费用报审表工程名称： 编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请审核。 项 目名 称原 设 计变 更 后工程款增（+）减（-）工程量单位单价合价工

11、程量单位单价合价项目负责人（签字）： 承包单位（章）： 日期： 年 月 日监理单位审核意见：监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：监理单位（章）：日 期： 年 月 日 建设单位意见：负 责 人：建设单位（章）：日 期： 年 月 日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A52（ ）月完成工程量报审表工程名称： 编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）兹申报 年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。附件：月完成工程量预算表承包单位（章）： 项目经理： 日期： 年 月 日经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工

12、作量为准，办理本月付款报审表。统计表序号项 目单位申报数量核定数量简要说明监理意见：总/专业监理工程师（签字）： 监理单位： 日期： 年 月 日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A53（ ）月支付汇总表工程名称： 编号：序号项目内容合同价（元）至上月累计完成（元）本月完成（元）至本月累计完成（元）1工程进度款2工程预付款3设计变更、洽商4价格调整5费用索赔6奖金7建设单位违约罚金8工程总值（1-7之和）9工程预付款的抵扣10承包单位违约11罚金12应付款（8-9-10-11）13截止到本期建设单位实际付款数承包单位（章）： 项目经理（签字）： 编 制（签字

13、）： 日 期： 监理审核意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A54工程名称： 工 程 签 证 单编号：致： （监理单位）由于 原因，申请签证： 承包单位（章） 项目经理 日 期 监理单位审核意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 建设单位意见：建设单位 负 责 人 日 期 A6监理工程师通知回复单工程名称：小水田旁企业平场工程 编号：003致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方接到编号为 小水田旁企业平场工程2012003 的监理工程师通知后，以按要求完成了 以下 工作，现报上，请予以复查。详

14、细内容：1、黄家大山挖方区高边坡已设警示和安全带。2、黄家大山挖方区高边坡险石已处理。3、已设专职安全员。4、安全员及现场管理人员已配戴安全帽和标志。 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份A7工程临时延期申请表工程名称： 编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期： 2、证明材料承包单位（章） 项目经理 日 期 监理审核意见：项目监理机

15、构 总/专业监理工程师 / 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A8费用索赔申请表工程名称： 编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位） 根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位（章） 项目经理 日 期 监理审核意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 / 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称：3#安置区平场和东西3#路旁平场工程 编号：001致：重庆新鲁班监理公

16、司贵州分公司（监理单位） 我方于 2013 年 3 月 1 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结查如下，拟用于下述部位： 3#安置区平场和东西3#路旁平场工程 请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果承包单位（盖章） 项目经理（签字） 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A91原材料、构配件检验取样见证单工程

17、名称： 编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。名称规格数量生产进场日期产地、厂家用途及工程使用部位承包单位 试 验 员 项目经理 日 期 监理见证意见： 监理单位 项目监理见证人 日 期 ：今收到你单位于 年 月 日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。 试验收样人（签字） 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A92砼、砂浆试块取样成型见证单工程名称： 编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方

18、将于 年 月 日至 年 月 日进行 的施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。项目名称砼、砂浆数（m3）设计强度等级试块数量（组）取样成型日期承包单位（章） 工地试验员 项目经理 日 期 监理见证意见： 监理单位 项目监理见证人 日 期 ：今收到你单位于 年 月 日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。 试验收样人（签字） 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A10工程竣工报验单工程名称： 编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方已按合同要求完成了 ，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位

19、（章） 项目经理 日 期 审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A11（ ）月工、料、机动态表工程名称： 编号：工人工种其它合计人数持证人数主要材料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主要机械名称生产厂家规格型号数量附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 监理审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 注：本表每月25日填报本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A12工程停工报审表工程名称： 编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方承担的 工程，由于 原因，特此申请于 年 月 日停工，请审核批准。附：1、停工报告2、证明文件承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 B1监理工程师通知书工程名称： 编号：致： （施工