几种Nuss手术方法介绍

1、写在课前的话1998年 Nuss 医生开创了无需截除肋软骨和胸骨治疗漏斗胸的微创技术，之后Nuss手术在国内外很快发展起来。从辅助切口的Nuss手术、盲穿法Nuss手术到后来的三切口Nuss手术、两切口Nuss手术、胸膜外、后胸腔镜及管内镜的Nuss手术，作者运用了大量的临床图片资料和实际操作演示说明。通过本课件的学习，您将对几种Nuss手术的方法有充分的了解和掌握。一、Nuss手术在中国的发展 Nuss 手术从1999年传入中国，从2000年开始我们尝试自己开展 ， 开始时用横切口手助和小切口，包括非胸腔镜辅助的Nuss手术。2002年我们引入 Nuss 手术器械和器材，开始了较标准的 Nu

2、ss 手术。陆续做了不对称的，复发的和成人的 Nuss 手术，包括两切口的，胸膜外的和后胸腔镜的，以及2010年管内镜的 Nuss 手术。2007年、2009年2010年我们举办了三届全国 Nuss 手术培训班，并于2007年在北京儿童医院成立了 Nuss 手术中国培训中心。 Nuss 手术治疗漏斗胸 Nuss手术何时在我国开展的？经历了哪些发展过程？（一） Nuss 手术的发展 下面是 Nuss 手术在中国和国外开展的情况。 Nuss 手术的发展 中国（年） Nuss 手术 国外（年） 2000 开展 小切口 盲法 1998 Nuss 2002 报道 2002 不对称 2004 Park 2

3、003 复发 2002 Miller 2004 成人 2002 Coln 2005 两切口 2006 胸膜外 2003 Hernand 2009 后胸腔镜 2010 管内镜 1998年 Nuss 医生开创了无需截除肋软骨和胸骨治疗漏斗胸的微创技术，之后 Nuss 手术在国内外很快发展起来。 （二）引进器材的Nuss手术 2000年，我们开始尝试做 Nuss 手术，但当时没有引进Nuss的手术器械。包括刘因明2003年的实用诊断与治疗以及郝孟辉2008的华北煤炭医学杂志的文章，都没有用到 Nuss的手术器械，用的都是一些改良的方法。2002年，李龙和我们以及福建开始做引入支架的 Nuss 手术。

4、 Nuss手术器械 （三） Nuss 手术在中国的报道 2002年，我们在海南第一届全国小儿外科中青年医师大会上首先报道了Nuss手术（下图所示）。接着，2003年、2004年陆续有学者在杂志上报道了这个手术。2004年我们在 中华胸心血管外科 ，2005年在 中华小儿外科 也都分别报道了Nuss手术。 第一届全国小儿外科中青年医师学术会议 还有关于 Nuss 手术与改良 Ravitch 对比研究的报道，2005年我们在 中华小儿外科杂志 ，2007年谭征、李建华在 浙江医学 都有这方面的报道。Nuss 手术与改良 Ravitch 大年龄成人漏斗胸的 Nuss 手术,2007年我们在中华胸心血

5、管外科杂志,2008年陈钢在中华胸心血管外科杂志 都有报道。 大年龄成人漏斗胸的 Nuss 手术 对于不对称漏斗胸的 漏斗胸分型和微创 Nuss 手术， 2007 鲁亚南，刘锦纷在中华小儿外科杂志， 2008 我们在中华外科杂志都有报告。 漏斗胸分型和微创 Nuss 手术 （四） Nuss 手术学习班 2007年，我们容幸的把 Nuss 教授请来，在北京举办了第一届全国 Nuss 手术学习班。 第一届 Nuss 手术学习班 同年，由 Nuss 教授和当时生产 Nuss手术支撑架的企业沃尔特劳伦斯公司共同确定，在北京儿童医院成立了 Nuss 手术中国培训中心。 Nuss 手术中国培训中心成立 2

6、009年，我们在杭州举办了第二届全国 Nuss 手术学习班，同时也推出了在世界上比较新的畸胸微创矫形手术。 第二届 Nuss 手术学习班 2010年在广州举办了第三届全国 Nuss 手术学习班，我们再一次把 Nuss 教授从美国请来，共同交流、规范手术的一些方法。 第三届 Nuss 手术学习班 二、临床资料 我院从2000年到2002年，在没有引进 Nuss 手术器械的情况下，探索性的做了18例 Nuss 手术。2002年7月到2010年11月，一共做了1258例 Nuss 手术，有合并症267例，复发90例，其中12例是做 Ravitch 手术和 Nuss 手术复发的。 Nuss手术方法有哪

7、些？各有何特点？三、Nuss 手术方法 目前在中国大约有七、八种 Nuss 手术方法，包括最早开始的手助，非胸腔镜辅助的 Nuss 手术，也称盲法。还有后来较标准的三切口 Nuss 手术，以及从三切口演化出来的两切口 Nuss 手术，及胸膜外的，后胸腔镜的 Nuss 手术。 （一）辅助切口的 Nuss 手术 辅助切口的Nuss手术1999年传入中国，2000年我国开始开展,我院是国内最早开展此项手术的医院。我们医院是用传统的方法做Ravitch手术比较多的医院,80年代前用翻转法,80年代以后用改良的 Ravitch 手术，做了约一千多例。我们以前做 Ravitch 手术时是切纵口，引进 Nu

8、ss 手术后改为横口。实际上，也像 Nuss 教授他们开始做这个手术时一样，因为我们做 Ravitch 手术一是架科尔针，另一个是架小钢板，我们就试着把小钢板架到胸骨后，以后如果有不好的地方再做一些截骨，这就是开始的辅助切口 Nuss 手术，如下图所示。 辅助切口的 Nuss 手术 Nuss 教授开始也是做横口，代入钢板以后做最早的 Nuss 手术，后来他把切口放到了两侧， 如下图中右侧图片所示。 辅助切口的 Nuss 手术 目前我们基本上不做辅助切口的 Nuss 手术，只在其他需要开胸的手术，如开胸切肺或做先心病的时候，已经开胸了，再做这种辅助切口的 Nuss 手术。目前在上海、天津、广东、

9、河北和山东，都有人还在做这种辅助切口的 Nuss 手术。2009年我们办第一届 Nuss 手术学习班的时候，就针对 Nuss 手术的辅助切口跟大家进行了交流和探讨。下面这张图片就是山东做的一例辅助切口的 Nuss 手术，这个辅助切口虽然当时切的时候比较小，可是有了疤痕以后还是非常明显，在胸部的正中。而且并不是为了手术的需要切辅助切口，用手指探到胸骨后也并非是安全的，这个病人后来因为支架移位，再次来我院做了手术。并且造成 CT 片上有出血，胸腔积液，如下图所示。 辅助切口的 Nuss 手术 （二） 盲穿法 Nuss 手术 第二种是非胸腔镜辅助的 Nuss 手术，也称为盲穿法Nuss手术，这种手术

10、实际上是在没有引进 Nuss 手术器材时的探索阶段。我们曾经把手术的切口放在乳头下，非胸腔镜辅助的 Nuss 手术，由于是盲法，眼睛看不到，所以离胸骨越近越安全。因为切了口几乎就能看到，虽然不能直接看到对侧，但是两侧距离很短，很容易在对侧看到钳子或圈钳，引过去的时候也比较安全，如下图所示。 非胸腔镜辅助的 Nuss 手术 目前我们已经不做非胸腔镜辅助的 Nuss 手术，而是采用了一种更新的后胸腔镜的 Nuss 手术，后面会讲到。目前，非胸腔镜辅助的 Nuss 手术在四川、江苏、山东还有一部分人在做。这种手术尤其是不熟练的人，经常会把口子切得比较大，而且更靠近胸骨，认为这样会更安全一些。这种手术

11、的方法有很多人认为比较灵活方便，还有的人认为可以不破胸，即不进胸腔，在胸膜外，实际上真正的不进胸腔是很难做到的。 下面图片显示的是一例山东做的 非胸腔镜辅助的 Nuss 手术， 病人的切口比较大，而且离胸骨也比较近，基本上是在腋前线之前。由于不在胸腔镜监视下，有时胸骨后的支点不好找，所以这个病人虽然放了两侧的固定器，但是手术以后支撑架还是移位了，而且支撑架陷入到了胸腔里中叶和下叶之间，把皮肤也刺穿了，所以到我们医院重新做了手术。 非胸腔镜辅助的 Nuss 手术（山东 1 例） （三） 三切口 Nuss 手术 比较标准的Nuss手术应是三切口的 Nuss 手术，2005年以前，我们也都是做三切口

12、的 Nuss 手术，目前我们用两切口的Nuss手术把三切口的替代了。当时我们做三切口的 Nuss 手术时，有切横口，也有切纵口，大部分我们现在还是切横口，因为顺着皮纹伤口比较小，比较好看， 如下图所示。 三切口 Nuss 手术 目前 Nuss 做手术用的也是三切口的方法，他一般是在右侧置胸腔镜，左侧固定，右侧进行缝合，固定片和支架在皮下。下面的动画演示的是他在右侧拿一个特制的导引器带过两根线，然后把支撑架的右侧缝合，在胸腔镜直视下，把支撑架的右侧固定在肋骨上，这是目前 Nuss采 用的手术方法。 （四） 两切口 Nuss 手术 早期我们在做双支撑架的时候，觉得可以减少一个切口，两个切口都不大时

13、，放下边架子的时候可以用上边的切口来看，放上边架子的时候用下边的切口看。后来在手术实际操作中省去胸腔镜切口，胸腔镜采用5mm30o长镜，因为切口比较小，如果用10mm的镜子和支撑架之间会相互干扰，后来发现效果很好。另外，如果放两支撑架的时候，下支撑架往往离剑突比较近，位置比较低，离膈就比较近，如果在这个支撑架的下边12肋再开一个切口，放胸腔镜的时候，就容易损伤膈和肝，如下图所示。 肝膈损伤 - 人工气胸 2005年以后我们都是采用两切口的 Nuss 手术。我们曾经做了一个回顾性的比较，在年龄和严重程度没有明显差别的前提下，一组用两切口，另一组用三切口，比较了两组之间的手术时间，手术中的出血量和

14、住院时间，都没有显著的差别。但是两切口的 Nuss 手术可能减少膈和肝损伤合并症的可能，另外由于导引器和镜子之间在一个切口里，夹角非常小，非常容易观察到对侧胸腔，所以增加了手术的灵活性，如下图所示。 两切口的 Nuss 手术（可清楚的观察到对侧胸腔） （五） 胸膜外 Nuss 手术 胸膜外的 Nuss 手术，从手术操作上和两切口、三切口的 Nuss 手术一样，区别是支撑架和导引器不进入胸腔，对操作者技术的要求相对会复杂一点。导引器要进入胸腔时，在胸腔镜的监视下，不进入胸腔，再导到对侧，从对侧凹剪起始点，把导引器引出来，再把线或带子引过来，把支撑架带过来，然后翻转支架，把凹陷较平。这种手术的要求

15、相对会更高一些，因为胸膜非常薄，很容易就会穿破胸腔。 胸膜外 Nuss 手术 原则上可以减少心脏或肺损伤的可能，因为乳内血管在胸膜外，所以会增加乳内血管损伤的危险。下面是动画演示。 有人认为胸膜外 Nuss 手术的优点包括： 胸膜腔完整，减少感染、刺激、疼痛，并发症少，恢复快、出血少、住院短、不易移位。但是 实际上我们的体会是胸膜外的 Nuss 手术很容易把胸膜刺破。我们在做一例胸膜外 Nuss 手术时，在膨肺之前发现有鼓泡，从对侧置入胸腔镜，结果发现是对侧胸膜破了，如下面的动画演示。 所以胸膜外 Nuss 手术的 不破坏胸腔完整性的机率就会有一定的折扣。胸膜外的 Nuss 手术因为是在胸膜外

16、走，里边会有一些血管，组织。如果在胸腔里走，胸骨后的这一段比较短，在胸膜外则比较长，会有出血，当然这个出血量不会太大，而且翻转支架以后，一般都可以压迫止血。 我们在做了几十例胸膜外 Nuss 手术以后，随机的分两组对胸膜外和两切口的 Nuss 手术，进行了比较。结果，62例胸膜外的有32例都破入胸腔，只有30例没有破胸膜。而且不论是手术的时间，手术中的出血和手术后住院的时间，两组之间没有显著的差异。 胸膜外与传统 Nuss 比较结果 （六）后胸腔镜 Nuss 手术 后胸腔镜的 Nuss 手术是2009年我们在杭州举办的 Nuss 手术学习班中，有部分人倡导非胸腔镜辅助的 Nuss 手术，因为他

17、们觉得非胸腔镜辅助手术灵活，不进胸腔，提出了很多的好处。实际上， Nuss 手术最早也是不用胸腔镜的，可是自从有了心脏损伤，心脏的并发症以后，才改用胸腔镜。我们也是想比较一下，既然用非胸腔镜辅助的 Nuss 手术有这么优点，能否保证都不破入胸腔。因为我们已经比较了胸膜外的 Nuss 手术，在胸腔镜直视下都有一半要破进胸腔，那么非胸腔镜辅助的时候，会有多少概率不进入胸腔，所以我们做了后胸腔镜的 Nuss 手术。后胸腔的 Nuss 手术有两种，一种是 置导引器穿带子后观察，如下边左侧的 动画演示。 另外一种是放过导引器以后，把支撑架都带过去，翻转支撑架后，再看有没有损伤、出血或其他问题。如上面右侧

18、的动画演示。因为我们都是用两切口，夹角小，很容易看到对侧，能看到对侧胸腔有没有损伤和其他问题。 我们从2009年9月到2010年10月间，做了342例 Nuss 手术，其中191例采用这种后胸腔镜的方法，但是大部分还是从右侧放胸腔镜，结果如下： 191例后胸腔镜 Nuss 手术结果 可以看到只有6.8%的没有破胸膜，所以非胸腔镜辅助的 Nuss 手术，不破胸膜的机率是非常低的。 我们也对后胸腔镜 Nuss 手术和两切口的 Nuss 手术之间做了一个比较，结果如下： 后胸腔镜Nuss组和两切口的Nuss组的比较 我们对这两组比较发现在年龄和 Haller 指数没有明显差异的前提下，手术时间、术中

19、出血量和出院时间都没有显著的差别，而且手术后的并发症也没有明显的差别。 通过和胸腔镜Nuss手术的比较，非胸腔镜Nuss手术是否具有明显的优势？四、讨论 非胸腔镜Nuss手术组和胸腔镜Nuss手术组的比较 上面是非胸腔镜手术和胸腔镜监视下Nuss手术的比较，前边列的是有人提出的非胸腔镜Nuss手术的优点。 （一）安全-并发症 比较以后发现两组都是安全的，并发症基本没有差别。但是非胸腔镜组里有几例压肺的并发症，是翻转支架的时候把肺压伤了，尤其是右肺的中叶。实际上稍微动一下支架，就可以不压迫，克服的方法可以用后胸腔镜。 （二）出血量 经常有人写文章称非胸腔镜的 Nuss 手术出血量少，而实际上是并

20、没有看胸腔里边，只是切口的出血少，所以我们看了以后觉得没有显著的差异。 （三）时间-出院（手术） 手术时间和出院时间两者也没有显著的差异。手术时间，虽然胸腔镜组有准备镜子的时间，实际上术者弯钢板的时候，助手就可以把镜子连接好，这个时间可以忽略不及。 （四）引流和切口 因为我们都做两切口，所以不存在非胸腔镜减少了一个切口的问题，最早的 Nuss 手术前60例我们都放引流，现在 Nuss 手术都不放引流，所以也不存在有没有引流的问题。 （五）损伤-胸膜 后胸腔镜组里只有6.8%没有破胸膜，胸膜外 Nuss 手术和传统Nuss手术比较的时候，62例中有一半以上破了胸膜，所以都没有特别的优势， （六）效果-骨-切口 我们做后胸腔镜的时候发现，可以使放镜子这边的切口减少0.5 1公分 ，把这个切口缩小一点，当然要追求完美可能还能让切口更小，更微创一些。有很多文章中称做非胸腔镜 Nuss 手术时，不破胸膜的方法一种是进入导引器的时候尽量靠近胸骨。如果患者年龄较小，如3岁时，在侧胸壁切口，靠近胸骨还比较容易，因为患者胸廓较窄弹性也好。可要是年龄大的患者，要把侧胸壁的切口拉到胸骨旁就非常不容易，所以经常会让切口更大。 （七）费用 真正的优势是费用上的优势，因为非胸腔镜 Nuss 手术可以减少约一千元，大概减少