医务人员考核标准

1、医医务务人人员员奖奖罚罚标标准准标标准准医医务务科科1、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息准确无误。2、医疗记录与护理记录相一致。3、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致，开具的辅助检查医嘱要与检查报告单相一致。4、要求使用医学术语，语句通顺，标点符号正确。5、在患者入院24小时内完成，病史采集时间要早于开医嘱时间，符合时间逻辑顺序。6、入院记录中表头项目填写完整，无缺项。7、入院记录中一般项目如主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断内容齐全，医师签名及时，并注明具体签名时间。8、以上病史记录属实后方，

2、患者/委托代理人签名及时，并注明具体签名时间；如为委托代理人签名，需签署授权委托书；签名时间要符合时间逻辑顺序。9、辅助检查中外院检查结果注明医院名称、检查日期，记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，仅接受30日以内，同级别或以上医院的检查结果，并要将检查结果复印后，粘贴于病历辅助检查粘贴页中。10、首次病程记录在患者入院后8小时内完成；首次病程记录内容应包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等；书写首次病程记录医师应为本院执业医师。医医务务科科11、上级医师按规定时间查房，主治医师查房记录48小时内完成，主任或副主任医师查房72小时内完成；每周必须有2次上级医师查房

3、，其中一次是副高以上医师（或科主任）查房。查房诊疗意见明确、具体，应有病情分析（尤其首次），记录内容详实、客观。12、病程记录及时：病危患者根据病情随时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；新入院前3天、术后前三天、转科后前三天每日记录一次病程记录；接班记录和转入记录在交接后或转科后24小时内完成；住院时间较长患者每月书写一次阶段小结。科科别别标标准准13、辅助检查回报后要及时记录，异常的辅助检查结果在病程记录中有记录、分析、处理意见。14、有创诊疗操作记录在诊疗完成后即刻书写。15、输血病历中应有输血前9项检查报

4、告单或化验结果记录。16、输血或使用血液制品病程中要有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、速度、有无输血反应等。17、抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。18、术前小结：要在术前完成记录，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、手术部位标记、标记地点标记者及患者是否共同参与、注意事项等。19、手术知情同意告知书，填写完整，并要注明手术主刀医师姓名、手术成功率、第二选择方案。20、术后首次病程记录，由参加手术者在患者出手术室前完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等。21、手术记录：手术记录在术后

5、24小时内由主刀医师完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况。22、择期三、四级手术/特殊手术必须有术前讨论记录，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。医医务务科科23、患者出院时填写完成，交与患者1份，内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱及何种情况需急救、复诊日期和地点。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟。24、会诊是否在规定时间内完成，急会诊10分钟、普通会诊48小时25、会诊

6、必须有医嘱、会诊单各项目填写完整、正确、规范，会诊意见病程中要有记录及执行情况。医医务务科科26、预期目标要有具体量度指标，手术患者要有术后预期目标；27、各项签名及签名时间完整、正确、规范，符合时间逻辑顺序。28、会诊、转科、病危抢救患者、临终评估再评估、重大治疗计划的变更、有营养、康复等需求时，均需填写诊疗计划修订记录单。28、既往病史中如有患病及服用药物史时，入院前用药清单要按要求填写。29、患者入院24小时内医师审核营养风险评估单，签名并注明具体时间，营养评估3分时要及时邀请营养师会诊。30、进行手术/有创操作时要执行安全核查，并完整填写核查单。31、知情同意告知书填写完整，签名及时，

7、如家属签名，需填写授权委托书，符合时间逻辑顺序32、入院后进行病情告知或进行术前告知等，患者本人如不能签字，需由授权家属按照法律程序填写授权委托书，并履行签字手续，。33、患者入院后8小时内医师审核并填写健康教育评估单医疗部分，签名并注明具体时间。34、患者入院24小时内医师完成医疗部分，签名并注明具体时间。35、按要求履行医患沟通，及时完成医患签名并注明具体时间。36、各项目填写完整、正确、规范，内容包括：转院原因，接收转院患者医院的名称，详细记录转院过程中患者症状或状况的任何改变，双方医护人员有签名并记录工号，签名时间准确到分钟。37、拒绝治疗患者，要签署拒绝或放弃医学治疗告知书，并要有随

8、访记录。医医务务科科38、拒绝心肺复苏患者，要签署拒绝生命支持知情同意书。39、未按照JCI要求使用缩写符号医医务务科科40、需要转院的患者，由科主任提出，报医务科批准，医务科提前与转入医院联系，征得同意。41、管床医师书及时写转院记录。42、书写转院记录单。43、男医师在为女患者检查，尤其是在检查胸、腹、外阴等隐蔽部位时.应有女医师/护士或第三者在场。44、走廊加床要提供必要的屏风或床帏遮挡。加床患者在治疗和抢救过程中，出现有身体隐私部位暴露时，必须使用床帘或屏风遮挡。 45、进入病室之前先敲门，得到患者同意后方可进入，离开房间时应随手关门。46、住院病历不得随意放置、不得处于无监管状态，离

9、开或使用完毕要及时放入病历车内，病历车固定放置在护士站。47、住院、门急诊电子病历书写完毕或离开时，及时退出患者病历界面，避免患者信息泄露。48、转科前需有转入科室医师会诊，并书写会诊记录单。49、入院2小时以内转科者，由转出科书写首次病程记录以及转出记录，转科后由转入科写入院记录以及转入记录。50、入院后超过2小时转科者，均由转出科医师写“入院记录”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转出记录”。除特别紧急情况下，转科前必须完成“转出记录”，“转入记录”应在患者转入科室后24小时内完成。51、住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。52、住院3天（含3天）以上转科者，

10、转出科须写主任（或副主任）医师查房记录。53、转科患者转入后，48小时须有主治医师查房记录，72小时有主任（或副主任）医师查房记录。54、若危急值结果与临床相符，医师需10分钟内采取处理措施；医医务务科科55、管床医师或值班医师需6小时内将处理措施记录于病程中。56、医院禁止执行和下达电话医嘱。57、医师除紧急抢救危重症患者外，不能使用口头医嘱。医医务务科科58、抢救用药登记于抢救用药登记本上。59、抢救结束于30分钟内，医师补录医嘱（并注明“补”字）。60、输血患者需完整填写输血申请单，按权限进行审批。61、如患者发生可疑输血反应，应立即采取相应措施，具体如下：（1）立即报告管床/值班医师及

11、护士长，并封存剩余血液及有关输血用品，以备查验。并通知值班医师，及时检查、治疗和抢救。尽快使患者转危为安。62、临床医生认真填写输血不良反应回报单，送输血科。63、对输血不良反应，临床科室要进行详细、及时的登记。64、手术医师的手术权限与其资格、能力相符，所实施的手术级别与所授权级别一致65、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。66、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。3、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。门诊与出院诊断符合率（标准95%）急危重症抢救成功率88%择期手术术前平均住院日3天三基三严考核合格（理论考

12、核、技能操作考核）疑难病例讨论记录及时、完整、规范死亡病例讨论记录及时、完整、规范医师交接班记录及时、完整、规范熟悉抢救物品、掌握抢救流程及制度医医务务科科邀请院外专家会诊应严格执行相关规定输血患者要签署输血治疗知情同意书，项目填写完整，医患双方签名用血前要进行评估，严格把握输血适应症对输血反应病人临床医师按要求填报输血不良反应回报单立即送往输血科惩惩罚罚奖奖励励一处未填写罚款50元当天抽查未发现问题的科室奖励500元一处未做到罚款50元一处未做到罚款50元一处未做到罚款50元未按时间完成罚款50元一处未填写罚款50元一般项目填写不全，一处罚款50元；医师未及时签名，罚款50元；未注明具体签名

13、时间，罚款50元。未及时签名，罚款50元；未注明具体签名时间，罚款50元；未签署授权委托书,罚款100元。未按要求书写一处罚款50元。未按时间完成罚款50元；书写不规范一处罚款50元；非本院执业医师书写为丙级病历。未按时间完成一次罚款50元；查房记录缺一次罚款50元；查房记录内容不规范，一次罚款50元。当天抽查未发现问题的科室奖励500元病程记录缺一次罚款50元；未按时间完成一次罚款50元。医医务务人人员员奖奖罚罚标标准准一项不规范罚款50元未按时间完成记录罚款50元；非操作者书写记录罚款50元。未检查罚款50元；无化验结果罚款50元无输血记录一次罚款50元；书写不规范一处罚款50元。未按规定

14、时间完成罚款50元。无术前小结罚款100元；书写不规范一处罚款50元。无知情同意书罚款100元；有表单未填写罚款50元；填写不规范一处罚款50元。无术后首次病程记录罚款100元；未按时间要求完成罚款50元；书写不规范一处罚款50元。无手术记录罚款100元；未按时间要求完成罚款50元；书写不规范一处罚款50元。无术前讨论记录罚款100元；书写不规范一处罚款50元。无出院（死亡）记录罚款100元；未按时间要求完成罚款50元；书写不规范一处罚款50元。当天抽查未发现问题的科室奖励500元会诊未按时间要求完成罚款50元会诊书写不规范一处罚款50元；无会诊记录罚款100元。当天抽查未发现问题的科室奖励5

15、00元未填写罚款100元一处不规范罚款50元无表单罚款100元；填写不规范一处罚款50元。无表单罚款100元；填写不规范一处罚款50元。无表单罚款100元；填写不规范罚款50元；如营养评估3分未及时请营养师会诊罚款50元。未进行手术/有创操作安全核查罚款100元；填写不规范一处罚款50元。无知情同意书一处罚款100元；无授权委托书罚款100元；填写不规范一处罚款50元。无授权委托书罚款100元；填写不规范一处罚款50元。无表单罚款100元；填写不规范一处罚款50元。无表单罚款100元；填写不规范一处罚款50元。无表单罚款100元；填写不规范一处罚款50元。无记录单罚款100元；书写不规范一处罚

16、款50元。未签署同意书罚款100元；无随访记录罚款50元。未签署同意书罚款100元。当天抽查未发现问题的科室奖励500元填写不规范一处罚款50元当天抽查未发现问题的科室奖励500元未及时上报罚款50元未及时书写转院记录罚款50元未及时书写转院记录单罚款50元，未按规范填写转院记录单一处罚款50元未按规范执行罚款50元未使用窗帘或屏风遮挡罚款50元未敲门或及时关门每次罚款50元未按规范执行罚款50元未及时退出病历界面罚款50元无转入科室会诊罚款50元，未书写会诊记录单罚款50元未及时书写首程、入院记录、转入记录、转出记录每项罚款50元未按规范执行一处罚款50元无主治医师查房记录罚款50元无主任（或副主任）医师查房记录罚款50元无主治医师查房记录或主任（或副主任）医师查房记录一处罚款50元未及时处理罚款50元当天抽查未发现问题的科室奖励500元未及时书写病程记录罚款50元未按规范执行罚款50元未按规范执行罚款50元未规范书写抢救用药登记