第四章重症监护

1、第四章 重症监护 教学目标与要求1. 掌握重症监护中体温、循环功能、脑功能及呼吸功能的监护技术。2. 熟悉ICU的设置与管理。重点与难点1.ICU设置与管理。2.常用重症监护技术适应症、方法、意义。教学时数 3学时教学内容第一节 ICU设置与管理监护是以一定的监测仪器对病情进行连续床边观察，随时根据病情变化做出相应的处理决策，从而达到挽救濒死患者生命，使重症患者转危为安、病情趋于正常稳定的临床效果。重症监护病房(intensive care unit,ICU)是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系。它的建设是现代医院的重要任务，它集中经过专业训练的医护人员、技术力量和先进的现代化医

2、疗监测仪器和设备，在基础医学和临床医学的密切配合下，能全面、深入而有系统地监护病人，动态观察和分析病情，采取及时、有效的措施随时对病情变化作出相应的处理决策，从而提高危重病人急救的成功率，大大降低伤残率和死亡率。ICU的作用状况、医护人员的专业水平及临床科学实践状况、精密的监护仪器设备的配置状况，已成为衡量一个国家、一所医院现代化急救医疗水平的重要标准。ICU定义ICU即重症监护病房(intensive care unit,ICU)的简称。ICU收治内科、外科等各科病人中患有呼吸、循环、代谢及其它全身功能衰竭的病人，并对他们集中进行强有力的呼吸、循环、代谢及其它功能的全身管理。ICU不局限于对

3、症治疗，而着重于监护病人的生命体征，并使之稳定。一、ICU的设置（一）ICU模式1.专科ICU: 专科ICU则是针对监护治疗单一脏器功能而设置，如冠心病ICU(CCU)、呼吸ICU(RCU)、肾病ICU(KCU)、神经科ICU(NCU)。2.综合ICU:独立的临床科室，收治医院各科室病人。3.部分综合ICU: 部分综合ICU介于专科ICU与综合ICU之间，是以检测和支持病人所有的脏器功能为主要任务，如外科ICU(SICU)、儿科ICU(HCU)、急诊ICU(ECU)。（二）ICU规模1.床位规模：ICU床位数一般占医院总床数的14不等，也要根据有多少病人需要监护来确定。一般ICU以410张床位

4、为一个ICU病区，每个单元设有4张床较合理。ICU病室应宽敞明亮，要有足够的辅助用房。室内应有空调、换风机及中央管道系统，治疗室应有无菌操作台并设有消毒设备。2.监护站设置：ICU的中心监护站原则上在所有病床的中央地区，稍高出地平面，能直接观察到所有病床的扇形设计为最佳。3.人员编制：ICU的人员编制，尚无统一规定，但医护人员配备要超过一般内、外科。参阅有关资料提出，综合性ICU以10张床为例，医生需1015名，护士长1名，护士按其与床位数之比为3.03.51，需要3035名，否则不易达到ICU监测和治疗要求。ICU还应配备清洁人员、仪器的保养和维修人员。在发达国家，ICU工作人员还包括物理治

5、疗医师、呼吸治疗医师、药师、营养师、社会学工作者、秘书等。4.ICU装备：ICU除抢救室应有设备外，还应配备特殊医疗诊断、护理设备。如心肺脑复苏设备、除颤起搏设备、呼吸功能监测设备、专用检验及辅助检查设备、专用护理设备、计算机和终端设备等，还要有漏电警报和保护装置。二、ICU管理（一）基本功能1.有心肺复苏能力 2.有呼吸道管理及氧疗能力 3.有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 4.有紧急心脏临时起搏能力 5.有对检验结果做出快速反应的能力 6.有对各脏器功能长时间的支持能力 7.有进行全肠道外静脉营养支持的能力 8.能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 9.转送病人有生命支持的能力（二）

6、服务对象：ICU收治对象包括临床各科的危重病人：危重病人指病情危重，处于生死关头，甚至有猝死危险的病人，危重大多由于急性病变或慢性病急性变化造成。具体有： 急需心肺脑复苏及复苏后患者。 多发伤、复合伤和大手术后需监测救治的患者。 创伤、休克、感染等引起多脏器衰竭的病患者。 急性心肌梗塞、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛患者。 各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭的患者。 严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的患者。 甲状腺、肾上腺、胰岛和垂体等内分泌危象患者。 急性物理、化学因素致伤性危急病症，如中毒、溺水、触电、中暑等患者。（三）组织领导：院长领导下的科主任负责制（四）强调整体观念（五

7、）规章制度：为了保证工作质量和提高工作效率，还需要建立和健全自身的各项制度。包括各类人员岗位责任制、交接班制度、医护查房制度、药品管理制度、观察记录制度、消毒隔离制度、清洁卫生制度、仪器使用保管制度、差错事故报告制度、学习进修制度、以及家属探视制度。还需建立和健全各项监护常规，如昏迷监护常规、休克监护常规、呼吸机支持呼吸监护常规、体外循环术后监护常规、溶栓监护常规，以及气管插管或气管切开护理常规，各种导管、引流管护理常规和基础护理常规等。 目前常用的ICU监护分2大类：人体情报监护项目的监护器和设备工作情况监护器。医疗仪器为用电设备，若防止电流导入人体内，不论大小均很危险。所以应采用等电位容许

8、标准(EPR)，可减少病人身上的电位差。另一个保护方法为病人与地面保持绝缘，即采用容许间隔，做到安全用电。三、ICU感染的控制ICU内各科病人并存，极易发生医院内感染。因此在设计、管理、护理上应考虑： 空调，使用过滤装置或用循环空气，消毒后的空气引入室内。要保持病室一定的温湿度，温度以2025，相对湿度以50±10为宜。 建立消毒室，配有甲醛消毒柜，定时对空气、用具、感染物品进行消毒。 有感染源或易感染者，单间隔离，专人护理。 工作人员采用流动水洗手，做各项操作时戴无菌手套。 安装人工呼吸器排气管，对保持病房清洁、预防肺部感染有很大作用。 严格管理和限制人员出入，严格更衣换鞋制度(包

9、括探视者)。 应使用一次性物品，使用后集中消毒处理。第二节 重症监护技术一、血液动力学检测（一）心律正常成人心率60l00次/分，但小儿较快。心率可灵敏地反映心功能状态，如下表： 心率C0（心排血量）心功能状态心动过速130150次/分明显减少循环血量不足，CVP下降 心动过缓60次/分(小儿80次/分)也减少易发生低血压和心跳骤停 （二）动脉压1. 意义：动脉血压能直接反映后负荷、心肌作功与耗氧及周围循环血流，是血流动力学的重要指标之一，但不是唯一指标，要结合多项指标综合分析。 收缩压：主要由心肌收缩和心排血量决定。舒张压：主要由心肌舒张和心灌注血量决定。其重要性在于维持冠状动脉血

10、流。 脉压：与每搏量和血容量有关。血容量不足时，脉压缩小。平均动脉压:是心动周期的平均血压。与心排血量和体循环血管阻力有关。2. 测压方法（1）无创手动测压法优点：设备简单费用低、便于携带。缺点：费时费力、不能连续、不能自动报警误差因素：1、袖带 2、听诊间歇 3、肥胖 4、校对（2）有创伤性动脉测量法适应证： l 各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术l 体外循环心内直视手术l 需行低温或控制性降压的手术l 严重低血压、休克待需反复测量血压的手术l 需反复采取动脉血样作血气等测量的病人l 需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人l 呼吸心跳停止后复苏的病人注意事项、并发症及防治l 注意事项：1

11、、IAP值与NIBP值有差异 2、部位之间有差异 3、校对零点 4、定期校正监测仪l 并发症：血栓、出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等。l 预防：1、无菌；2、减少损伤；3、肝素稀释液冲洗；4、留置时间不宜过长。 （三）中心静脉压：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。正常值510cmH2O.由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉内血容量等组成。因此，CVP主要反映右心室前负荷，测定CVP对了解循环有效血容量和右心功能有十分重要的意义，结合血压参数综合分析，则在重危病人和复苏抢救治疗中价值更高。临床上适用于：休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭、大量输血、心肺复苏（CPR）后维护循环

12、功能等作为脱水和补液的指标。CVP的测定值及其意义如下表：CVP 25cmH20512cmH201520cmH20意义右心充盈不佳或血容量不足正常值右心功能不良或负荷过多 CVP与BP关系的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全,容量相对多高正常容量血管收缩,肺循环阻力高正常低心输出量低,容量血管过度收缩1.影响CVP测定值的因素 l 导管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔静脉内，成人置管1315cml 标准零点：右心房中部水平线作为理想的标准零点。仰卧位时在第四肋间腋中线水平，侧卧位时相当于胸骨右缘第四肋间水平；l 胸内压：右心室有效充盈压=CVP心室外壁

13、压（胸内压），因此，任何胸内压的改变，将影响CVP的测量值。l 测压系统的通畅度。2.并发症与防治l 感染l 出血和血肿l 气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤（四）肺动脉压监测：PAP：在肺动脉干测得的压力。正常值717mmHg。PAWP：在肺小动脉楔入部所测得的压力，又名肺毛细血管楔压。正常值512mmHg。1.监测方法：漂浮导管的使用（1）测压途径（2）器材与仪器3.肺动脉导管测压的意义l 中心静脉压 (CVP)；l 肺动脉收缩压,舒张压与平均动脉压 (PAPs，PAPd，PAPm)；l 肺动脉楔压(PCWP)；l 以温度稀释法测心排出量(CO)，计算出心输出指数(CI)；l 混合

14、静脉血氧饱合度(SvO2)；l 肺部或系统性血管阻力(PVR or SVR)。4.适应证l ARDS患者的诊治。l 低血容量休克患者的扩容监测。l 指导与评价血管活性药物治疗时的效果。l 急性心肌梗死患者的预后估计。l 区别心源性与非心源性肺水肿。5.并发症与防治l 心律失常：原因是导管尖端触及心内膜，故导管气囊应充气足量，严重时应退出心室并经导管注射利多卡因。l 气囊破裂：多次使用、留置时间过长或频繁过度充气。当发现气囊破裂后不应再注气并严密监测有无气栓的发生。l 肺动脉破裂出血：注意导管插入深度，不能快速、高压地向气囊充气。l 其他并发症：感染、肺栓塞、导管打结等。 （五）心排量测定：心排

15、出量（CO）是指一侧心室每分钟射出的总血量。CO是反映心泵功能的重要指标，其受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响。 2.心肌梗死或心肌缺血3.监测电解质改变4.观察起搏器功能（三）心电监测方法1.心电监测种类2.心电导联连接及其选择三、呼吸监测（一）呼吸运动监测1.呼吸频率2.常见呼吸类型（二）呼吸功能检测1.肺容量监测2.肺通气功能监测（三）脉搏血氧饱和度监测1.原理及正常值1.监 测 方 法l 温度稀释法l 连续心排出量测定 l 多普勒心排出量监测 l 呼出和部分重吸入CO2测心排出量l 心阻抗血流图l 经肺温度稀释法连续心排出量测定（PiCCO） 2.临床意义：正常值48L/m

16、in。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。  经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。 l 每搏排出量(stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为6090ml。SV与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。 l 心脏指数(CI) 正常值2.84.2L/min.m2。CI2.5提示心衰；CI1.8为心源性休克。 l 体循环阻力指数(system vascular resistance index,SVRI)体循

17、环阻力 (SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR。正常值为17602600dyne·sec/cm5·m2。 l 肺循环阻力指数(pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺循环阻力 (PVR) 是监测右心室后负荷的指标。正常值为45225dyne·sec/cm5·m2。l 左心室做功指数(left ventricular stroke work index,LVSWI)是左心室收缩功能的反映。正常值为4468g/m·m2。 l 右心室做功指数(ri

18、ght ventricular stroke work index,RVSWI)是右心室收缩功能的反映。正常值为48g/m·m2。 l 氧输出(deferent oxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量。 DO2CI×动脉血氧含量(CaO2) 正常值520720ml/min·m2。 l 氧耗量(VO2)指机体实际的氧消耗量。正常值1001800ml/min·m2。 l 氧摄取率(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常值为2232%。 二、心电图监测 （一）应用范围1.心脏病人 2.心脏或非心脏手术 3.各类休克、

19、心律失常 4.心力衰竭、心绞痛 5.心肌梗塞、心肌病 6.预激综合征、病窦综合征 7.严重电解质紊乱、COPD 8.呼吸衰竭（二）临床意义1.及时发现和识别心律失常 2.心肌缺血或心肌梗塞 3.监测电解质改变 4.观察起搏器的功能（三）ECG监测的方法1.心电监护系统 2.动态心电监测(Holter) 3.遥测心电监护系统 4.心电导联连接及其选择3.影响S曲线的因素三、呼吸功能监测呼吸的全过程包括外呼吸和内呼吸两个阶段。外呼吸肺循环血液与肺泡气之间的气体交换。内呼吸O2与CO2在血液中的传输以及循环血液与组织间的气体交换。（一）一般观察: 床旁观察既简单又实用。1.监测内容：l 意识状态，有

20、无兴奋、嗜睡、昏迷等。 l 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。 l 呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。 l 呼吸音。胸部X线。 2.简易测定法: l 屏气试验 l 吹气试验 l 胸围差测定法。 （二） 呼吸运动的观察1.呼吸频率(RR) ：正常成人RR为10-18次/分，每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死腔量(VD)×RR 2.异常呼吸类型 （1） 哮喘性呼吸、紧促式呼吸 （2） 深浅不规则呼吸、叹息式呼吸 （3） 蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸 （4） 点头式呼吸、潮式呼吸（三）呼吸功能测定1.肺容量测定 潮气量(tidal volume,VT

21、) 指平静呼或吸的气体量。 成人约400500ml(57ml/kg)。 用呼气流量表或呼吸监测仪测定。 VT:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。 VT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。补吸气量(inspiratory reserve volume,IRV) 深吸气量(inspiratory capacity,IC) 补呼气量(expiratory reserve volume,ERV) 残气量(residual volume,RV) 功能残气量(functional residual capacity,FRC) ：是平静呼气后肺内所残留的气量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度

22、通气。 肺活量(vital capacity,VC) ：指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。 用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。  正常值3070ml/kg。 15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。 15ml/kg为撤掉呼吸机指标。肺总量(total lung capacity,TLC)2.肺通气功能的指标 肺泡通气量(VA)通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或有效通气量(m1/min)。 肺泡通气量(ml/s)=(潮气量死腔量)×呼吸频率。注：潮气量：每次吸入或呼出的气量。成人在静息状态潮气量约为500

23、m1，死腔量约为150ml。 肺泡通气量和血流量比(VA/Q)肺泡通气量和血流量之比值正常为0.8左右。呼吸衰竭时，VA/Q值增大，表示血流灌注不足(无效通气)；比值减小则表示通气不足(无效灌注)。 肺泡-动脉血氧分压差(AaD02)是测定肺泡换气功能的指标。成人正常值，在吸空气时为1.34.0kPa，肺泡换气功能障碍时，AaD02增高。 肺顺应性肺顺应性的变化可用肺压力-容量曲线表示，其常数约为0.2L/0.098kPa。肺气肿、肺纤维化、肺充血等可使肺顺应性减低。3. 动脉血液气体分析 氧分压(Pa02)是指在血液中呈物理状态下溶解的氧分子所产生的压力。 血氧饱和度(Sa02)是指实际血红

24、蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。正常值为0.960.97(9697)。 二氧化碳分压(PaC02)是指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。正常值为4.76kPa(3545mmHg)。 缓冲碱(BB)是指血液中具有缓冲作用的阴离子总和。正常值，血浆BB为42mmol/L(42mEq/L)，全血为48mmol/I(48mEq/L) 剩余碱(BE)是指在标准条件下(T37、PaC025.3kPa)将血浆或血的pH滴定至7.4时所需要的酸和碱的量。（三）脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间

25、接测得SpO2。 1.SpO2监测的影响因素正常值96100%。 2.正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。 3.体温因素:低体温致SpO2降低。 4.低血压肢端末梢循环不良:当<50mmHg，SpO2下降。 5.测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 6.皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 7.血管收缩剂:使SpO2测值下降。（四）呼气末二氧化碳监测:主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。  呼气末二氧化碳浓度(EtC02) 呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平(约3.55)，其与PaC02的相关性良好，可据此间接估计PaC02。 四、体温监测:人体的体温调节是通过植物神经系统而实现的，体温调节中枢在丘脑下部。对危重病人进行体温监测，有助于疾病诊断及治疗效果的判断，对脑复苏的病人了解降温与复温的程度，有助于脑功能恢复效果的判断。体温监护需注意以下几点：1. 正常体温:随测量部位不同而异。口腔舌下温度为36.337.2，腋窝温度3637，直肠温度36.537.5。昼夜间可有轻微波动，清