腹腔镜在诊断先天性梗阻性黄疸中的初步应用

1、    腹腔镜在诊断先天性梗阻性黄疸中的初步应用        梗阻性黄疸在新生儿期甚为多见，部分病例早期诊断困难，本组5例经腹部B超、CT、MRCP等检查无法鉴别是先天性胆道闭锁还是新生儿肝炎，经腹腔镜检查，3例确诊为新生儿肝炎，2例为新生儿胆道闭锁，并得到相应及时治疗。 一、 资料和方法1. 年龄与性别1999年1月1999年12月同济医科大学附属协和医院小儿外科和武汉市儿童医院共收治5例阻塞性黄疸患儿，均为男性，年龄4080d，平均65d。2. 临床表现患儿均在生后1周

2、左右出现黄疸，且进行性加重，伴陶土色大便，深茶色小便。体检：腹壁静脉显露，肝脏肿大，肝下界于右锁骨中线肋缘下46cm，质地偏硬。术前查肝功能黄疸指数增高，直接、间接胆红素均增高，谷丙转氨酶（ALT）增高。腹部B超、CT、MRCP检查：肝内外胆道显示不清，疑为阻塞性黄疸。术前经内科正规保守治疗1个月，而黄疸无减退。转外科经23d护肝，支持治疗后行腹腔镜胆道探查术。3. 操作方法患儿取头高足低（trendelenbury）位1，气腹压力为810mmHg，盲孔钻在脐下，操作孔在剑突下12cm，如要作胆道冲洗还需在右锁骨中线肋缘下加一操作孔。从盲孔插入腹腔镜后探查肝脏及肝外胆道病变，显示肝脏呈墨绿色，

3、质地均硬，用活检钳取0.5cm×0.5cm小块肝组织送病检。3例肝外胆道发育正常，左右肝管、胆囊管、胆囊、胆总管显示很清楚，即用0.9%盐水经胆囊底部行胆道冲洗，穿刺针选用5号头皮针，经Trocar到达胆囊底部穿刺，术者缓慢推入生理盐水10ml， 反复冲洗23次至胆道无阻力，显示胆道通畅后拔出针头，穿刺针眼处用无损伤线缝合1针，避免术后形成胆瘘。另外2例镜下左右肝管均显示不清，且胆囊不充盈，大小分别为3cm×2cm、3cm×3cm，有中转手术的适应证，术中证实为胆道闭锁，1例行肝门空肠Roux-Y术式，另1例因术中血压下降至20mmHg仅行单纯胆囊造瘘术2。二、

4、结果3例新生儿肝炎胆道冲洗后恢复良好，术后23d皮肤巩膜黄染消退，伤口期愈合出院，术后随访23个月， 肝功能检查基本正常，生长发育与同龄儿无明显差异。2例中转手术者术后3d均出现一过性皮肤巩膜黄染,较前减轻，继之再度加重，于术后7d家长放弃治疗出院。三、 讨论1钻皮肤盲孔自脐轮右下方到左下方即时针5°7°处尖刀刺入皮肤内，并切开约0.5cm，尖刀与腹壁保持45°，使切口上下覆盖接触以利伤口愈合。分别在3°及9°距脐轮1cm处作皮肤缝线代替巾钳向外向上拉起脐轮部准备气腹针穿刺。因小儿皮肤薄，巾钳易拉伤皮肤。2. 气腹形成阻塞性黄疸患儿年龄偏小，膈

5、肌上抬对患儿呼吸、循环有影响，使呼吸心跳加快，故进气应缓慢，压力为810mmHg。气腹形成后保留牵引线用以固定腹腔镜，以免操作中滑脱。3. 先天性胆道闭锁与胆栓阻塞综合症两者在腹腔镜下的鉴别在保持腹壁提高的状况下置入腹腔镜并进行常规检查，先视腹内全景， 然后观察肝脏及胆囊、胆道，先天性胆道闭锁与胆栓阻塞综合症均见肝脏质硬，呈墨绿色瘀胆改变。胆道闭锁患儿肝门区空虚，胆囊塌陷、萎缩，胆管及左右肝管均显示不清，只能看到蓝色的门静脉，若沿萎缩胆囊向肝门区解剖胆囊底穿刺无胆汁流出时，考虑中转手术；胆栓阻塞综合症胆囊较充盈，从胆囊底部注入生理盐水冲洗胆道亦可见肝门处肝外胆道扩张，回抽时有黄色粘稠胆汁流出。

6、4. 腹腔镜诊断先天性胆道闭锁的优点为了使先天性胆道闭锁的患儿，能早期诊断及时治疗，需要在短时间内与其他黄疸性疾病作出鉴别诊断，临床常用检查方法有10余种，其中常用十二指肠液胆红素检查3、B型超声波腹部检查、肝胆核素动态检查， CT、MRCP等项检查对先天性胆道闭锁虽有帮助，但难以确诊，给治疗带来极大的困难4，5，6。腹腔镜在诊断与鉴别诊断中有一定的优势： 此方法为微创手术，手术对患儿打击小，能够作出明确诊断，家长容易接受； 直视下探查肝外胆道，如无肝外胆道，可立即中转手术，患儿如为新生儿肝炎致胆栓阻塞综合症，可以在腹腔镜直视下行肝外胆道冲洗，效果良好； 同时取肝组织活检，了解肝脏病变情况以及

7、有无肝内胆道闭锁。本组病例虽少，但均在1周内作出了明确诊断及相应治疗。笔者认为此检查方法对新生儿阻塞性黄疸在医院设备允许的情况下可作为一种常规诊断方法。作者单位：周欣（武汉市儿童医院外科430014）；黄德樱（武汉市儿童医院外科430014）；冯春（武汉市儿童医院外科430014）；郭筱兰（同济医科大学附属协和医院小儿外科）阮庆兰（同济医科大学附属协和医院小儿外科）汤绍涛（同济医科大学附属协和医院小儿外科）参考文献1，周汉新，等. 腹腔镜外科学基础. 武汉：武汉出版社,1995.20.2，Grosfeld JL, Fitizgeoald JF, Predain R，et al. The eff

8、icacg of hepatoportoenterostomy in bilary atresia. J Pediatr Surg,1991, 26(7):800-803.3，李穗生，莫家聪，刘唐彬，等.改进引流管和用十二指肠引流术鉴别诊断新生儿黄疸. 中华小儿外科杂志, 1987,11：98-100.4，Hirsing J, Rickham PP. Early differential diagnosis between neonatal hepatitis and biliary atresia. J Pediatr Surg, 1980,15:13-15.5，Ohi R, Hahamatsu M, Mochizuki I, et al. Progress in the trea