非药品类易制毒化学品经营备案证明申请书_第1页
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文档简介

1、 附件3：申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生 产、经 营 申 请 书 申请事项：第一类 第二类 第三类 生产 经营 许可 备案 许可证变更申请单位经 办 人联系电话传 真填写日期国家安全生产监督管理总局制样表1、申请单位基本情况表申请单位基本情况名称地址邮政编码电子邮箱原许可证（备案证明）编号法定代表人或主要负责人企业类型成立日期从业人员人数技术/销售、管理人员人数上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）仅经营单位填写经营场所地址产权储存设施地址产权储存能力（吨）申请单位意见本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。主要负责人（签字）：（公章） 年月

2、日7表3、经营 单位 申请表序号品名销售量（吨/年）主要流向备注上年度销售量（吨）经营方式注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“”；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案 ”的方框中打“”。表5、提交材料清单序号提交材料名称备注表7、经营单位经营条件情况表序号经营条件要素内容提交材料编号1工商营业执照编号及主要经营范围2危险化学品经营许可证编号3经营场所面积，是否固定；经营场所属于租赁的，是否有书面租赁合同4销售方式（直销、代销，批发、零售）情况；若存在分销机构，说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况5法定代表人或主要负责人和销售、管理人

3、员具有易制毒化学品有关知识考核情况6法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称7符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况注：已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第1项内容。表9、易制毒化学品仓储设施情况表序号项目内容提交材料编号1库房或仓储场所建筑面积，储存的易制毒化学品名称及数量2同库储存的其他化学品名称、数量3库房或仓储场所有无符合规定的隔离措施,安全、防盗措施及监控设施等情况4储罐（容器）名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称5仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价6其他需要说明的事项表11、易制毒化学品管理制度情况表序号项目内容提交材料编号1易制毒化学品销售管理制度要点2易制毒化学品出入库管理制度要点3易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点4易

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