院感染存在问题反馈与分析

1、20142014年上半年医院感染存在问年上半年医院感染存在问题反馈与分析题反馈与分析一、院感办主要开展工作一、院感办主要开展工作二、手卫生要求及存在的问题二、手卫生要求及存在的问题三、多重耐药菌防控中存在的问题三、多重耐药菌防控中存在的问题四、安全注射的要求及存在的问题四、安全注射的要求及存在的问题五、质控考核中常出现的问题五、质控考核中常出现的问题六、手术相关感染防控中存在的问题六、手术相关感染防控中存在的问题七、医疗废物管理中存在的问题七、医疗废物管理中存在的问题耳朵大、鼻子尖、眼珠突、嘴巴宽、手臂粗、脚细小耳朵大、鼻子尖、眼珠突、嘴巴宽、手臂粗、脚细小一、院感办主要开展工作一、院感办主要

2、开展工作1.1.院感管理委员会；院感质控员会议；应急预案演练；院感院感管理委员会；院感质控员会议；应急预案演练；院感文件、科室计划和总结；参与新建及改扩建布局流程的审文件、科室计划和总结；参与新建及改扩建布局流程的审核；传染病、突发事件院感相关应急工作核；传染病、突发事件院感相关应急工作; ; 院感简报院感简报; ;2.2.细菌学监测（手、空气、诊疗用品、物体表面、使用中消细菌学监测（手、空气、诊疗用品、物体表面、使用中消毒液、腔镜）的计划、汇总、分析及反馈毒液、腔镜）的计划、汇总、分析及反馈 ；3.3.全面综合性监测（体温全面综合性监测（体温3 38 8）、目标性监测（三管及剖）、目标性监测

3、（三管及剖宫产手术部位感染）及现患率调查；手术风险评估；宫产手术部位感染）及现患率调查；手术风险评估；4.4.科研项目（职业暴露）；科研项目（降钙素原）科研项目（职业暴露）；科研项目（降钙素原）5 5. .每月根据质控考核评分标准对全院各临床、医技科室进行每月根据质控考核评分标准对全院各临床、医技科室进行质控考核，并落实、评价持续改进；质控考核，并落实、评价持续改进；6 6. .对全院各科室医护人员手卫生依从性、正确率进行督查并对全院各科室医护人员手卫生依从性、正确率进行督查并汇总、分析；汇总、分析；7 7. .多重耐药菌防控督导；多重耐药菌防控督导；8 8. .医疗废物分类、污水监测督查；医

4、疗废物分类、污水监测督查；9 9. . 消毒药械、一次性诊疗用品资质核查；消毒药械、一次性诊疗用品资质核查；10.10.紫外线灯管强度检测；紫外线灯管强度检测；1 11.1.院感相关培训院感相关培训1 12 2. .院感数据汇总、上报。院感数据汇总、上报。二、手卫生情况二、手卫生情况1.1.设施基本齐全，但个别科室洗手液中掺水（稀释）设施基本齐全，但个别科室洗手液中掺水（稀释）, ,干手纸未干手纸未及时更换或更换后不开封及时更换或更换后不开封, ,免洗速干手消毒剂（含醇类）应免洗速干手消毒剂（含醇类）应启用后启用后3030天内用完；天内用完；2.2.手卫生依从性落实不到位，未严格执行手卫生依从

5、性落实不到位，未严格执行“两前三后两前三后”： 接触病人前后接触病人前后 摘除手套后摘除手套后 进行侵入性操作前进行侵入性操作前 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 另外：另外：从病人脏的身体部位到干净的身体部位从病人脏的身体部位到干净的身体部位 直接接触接近病人周围物品后直接接触接近病人周围物品后3.3.手卫生正确率有待提高（要求各部门手卫生正确率有待提高（要求各部门90%90%以上）以上） 职能部门卫生洗手正确率需提高，外科洗手正确率需要加强职能部门卫生洗手正确率需提高，外科洗手正确率需要加强卫计委卫计委“医院感染防控国

6、家主体行动计划医院感染防控国家主体行动计划清洁的手，呵护健康（清洁的手，呵护健康（2014年年-2017年）年） 手卫生是国际公认的能够有效减少医疗机构病原微生物传手卫生是国际公认的能够有效减少医疗机构病原微生物传播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。量化指标：量化指标：1.1.手卫生培训覆盖率手卫生培训覆盖率100%100%2.2.手卫生知晓率手卫生知晓率90%90%3.3.手卫生设施配置率手卫生设施配置率 75%75%、重点部门手卫生设施配置率、重点部门手卫生设施配置率 100%100%4.4.手卫生依从性手卫生依从性60%60%，手卫生正

7、确率，手卫生正确率90%90% 手卫生是最有效、最简便、最经济的防控医手卫生是最有效、最简便、最经济的防控医院感染的措施之一，请认真落实手卫生。院感染的措施之一，请认真落实手卫生。内内外外夹夹弓弓大大立立腕腕七步洗手法自创七字口诀：七步洗手法自创七字口诀：内、外、夹、弓、大、立、腕内、外、夹、弓、大、立、腕三、多重耐药菌防控中存在的问题三、多重耐药菌防控中存在的问题 1.临床科室应对高危人群进行筛查，临床科室应对高危人群进行筛查，及时送检相应病原学标及时送检相应病原学标本本( (有样必采有样必采) )，并追踪检验结果，及时发现并追踪检验结果，及时发现 早期诊断多早期诊断多重耐药菌感染患者重耐药

8、菌感染患者 目前标本送检率偏低、标本质量有待目前标本送检率偏低、标本质量有待提高；提高； 2.2.临床科室主管医生在得知多重耐药菌感染信息后应立即开临床科室主管医生在得知多重耐药菌感染信息后应立即开下达隔离医嘱，采取相应消毒隔离防护措施。下达隔离医嘱，采取相应消毒隔离防护措施。目前有未开目前有未开隔离医嘱、措施落实有待加强。隔离医嘱、措施落实有待加强。3 3、细菌室、细菌室第一时间电话通知第一时间电话通知相应科室并有记录；在下一季相应科室并有记录；在下一季度第一个月度第一个月1010日前日前汇总、分析上一季度耐药菌趋势汇总、分析上一季度耐药菌趋势、不同、不同病原菌的构成比等，并由网管科将耐药菌

9、信息病原菌的构成比等，并由网管科将耐药菌信息挂院内网挂院内网，便于各临床科室医务人员及时掌握耐药菌趋势。便于各临床科室医务人员及时掌握耐药菌趋势。目前，有目前，有未落实情况。未落实情况。4. .药剂科根据细菌室提供的数据，每季度对各科室产生耐药药剂科根据细菌室提供的数据，每季度对各科室产生耐药进行进行预警预警，对落实情况体现持续改进；，对落实情况体现持续改进；5.5.护理部应将多重耐药菌消毒隔离制度的落实纳入护理质量护理部应将多重耐药菌消毒隔离制度的落实纳入护理质量考核内容，这也是评审中要求的；考核内容，这也是评审中要求的；6.6.院感办及时到科室督导落实情况。院感办及时到科室督导落实情况。

10、以上是等级医院评审中的核心条款，体现多部门协作，以上是等级医院评审中的核心条款，体现多部门协作，还需要各部门更好地协作与配合，才能将多重耐药菌防控工还需要各部门更好地协作与配合，才能将多重耐药菌防控工作做实、做出成效来。作做实、做出成效来。多重耐药菌控制措施落实情况督查表多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号病区床号病人姓名病人姓名标本种类标本种类该病人携带的多重耐药菌种类：该病人携带的多重耐药菌种类：MRSA（耐甲氧西林金葡菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)多重耐药菌/泛耐药铜绿假

11、单胞菌隔离措施落实情况：隔离措施落实情况： 1、隔离医嘱：有无2、在病历卡上标贴蓝色接触隔离标识：有无3、在病人床边挂蓝色接触隔离标识：有无4、病人床边备快速手消剂：有无5、病人床边黄色垃圾袋：有无6、病人床边备隔离衣：有无暂时不需要7、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有无部分有8、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有无9、对病人及家属宣教：有无10、转诊患者之前通知接诊科室：有无11、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有无督查评价督查评价：措施到位需要完善有待加强科室签名科室签名督查者督查者督查日期督查日期四、安全注射的要求四、安全注射的要求 卫计委卫计委

12、“医院感染防控国家主体行动计划医院感染防控国家主体行动计划行动起来，行动起来，让注射更安全（让注射更安全（2014年年-2017年）年） 安全注射是保障患者安全和医务人员职业安全的基本路径安全注射是保障患者安全和医务人员职业安全的基本路径和根本保障之一。和根本保障之一。 量化指标：量化指标： 1.1.安全注射培训覆盖率安全注射培训覆盖率100%100%；安全知识知晓率；安全知识知晓率95%95% 2.2.医务人员安全注射操作正确率医务人员安全注射操作正确率90%90% 3.3.医疗机构注射时规范使用一次性注射器医疗机构注射时规范使用一次性注射器100%100% 4.4.对注射使用后产生的医疗废

13、物规范化管理率对注射使用后产生的医疗废物规范化管理率100%100% 5.5.医务人员注射相关锐器伤发生率较基线下降医务人员注射相关锐器伤发生率较基线下降20%20%五、质控考核中常出现的问题五、质控考核中常出现的问题 1.各科室院感各科室院感质控小组质控小组应落实其职责，每月组织本应落实其职责，每月组织本科室医护人员医院感染病例讨论或（和）院感知识科室医护人员医院感染病例讨论或（和）院感知识学习一次；手卫生依从性随机查看学习一次；手卫生依从性随机查看3 3人次人次/ /月；院感月；院感质控检查一次，对存在问题有分析、整改及整改后质控检查一次，对存在问题有分析、整改及整改后效果评价效果评价；2

14、.2.医院感染漏报率情况严重，抽查运行病历医院感染漏报率情况严重，抽查运行病历380380份，漏份，漏报报5 5例。如怀疑是医院感染的病例应立即电脑上报院例。如怀疑是医院感染的病例应立即电脑上报院感办，不必等待培养结果，如果培养结果阴性也不感办，不必等待培养结果，如果培养结果阴性也不能说明不是医院感染，院感办能说明不是医院感染，院感办2424小时内审核，所以小时内审核，所以错报没关系，一定不要漏报；错报没关系，一定不要漏报；医院感染漏报鱼骨图分析 3.3.明确消毒物品（如引流瓶）有效期半个月；免洗速干明确消毒物品（如引流瓶）有效期半个月；免洗速干手消毒剂开瓶后手消毒剂开瓶后3030天内有效；天

15、内有效； 4.物体表面的清洁与消毒：注意消毒液的配置，需及时物体表面的清洁与消毒：注意消毒液的配置，需及时更换、并有效期内使用；仪器设备应使用消毒湿巾擦拭更换、并有效期内使用；仪器设备应使用消毒湿巾擦拭消毒消毒 5.5.患者出院、转出、死亡后必须对环境物体表面实施终患者出院、转出、死亡后必须对环境物体表面实施终末清洁和终末消毒。末清洁和终末消毒。 6.6.清洁用具（拖把头或拖把、抹布）清洁用具（拖把头或拖把、抹布）普通病房每两间更普通病房每两间更换（约换（约2525平方米）平方米）；接触隔离患者的病室应一用一更换接触隔离患者的病室应一用一更换；所有用后洁具必须清洁和消毒，预防交叉感染。所有用后

16、洁具必须清洁和消毒，预防交叉感染。7.佩戴口罩的注意事项：要让口罩紧贴面部，口罩有颜色的一佩戴口罩的注意事项：要让口罩紧贴面部，口罩有颜色的一面朝外，系紧固定口罩的绳子，使口罩紧贴面部，并完全覆面朝外，系紧固定口罩的绳子，使口罩紧贴面部，并完全覆盖口鼻和下巴，把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧使口罩紧盖口鼻和下巴，把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧使口罩紧贴面部。贴面部。8.8.加强治疗室冰箱的管理，食物不得放入，也不得：加强治疗室冰箱的管理，食物不得放入，也不得：9.9.应密闭运送标本，应密闭运送标本，标本转运箱应每日清洁，不能是这样的：标本转运箱应每日清洁，不能是这样的：六、手术相关感染防控中存在

17、的问题六、手术相关感染防控中存在的问题1.1.各通道门及各手术间门均需常闭状态；各通道门及各手术间门均需常闭状态；2.2.个别医生穿戴手术室衣帽外出后不更换衣裤即返回手术间个别医生穿戴手术室衣帽外出后不更换衣裤即返回手术间今后在手术区域外不得穿戴手术室墨绿色衣裤及花布帽今后在手术区域外不得穿戴手术室墨绿色衣裤及花布帽3.3.外科洗手时间不够、干手不规范；外科洗手时间不够、干手不规范；4.4.在手术室清洗、灭菌的精细手术器械的流程需进一步完善，在手术室清洗、灭菌的精细手术器械的流程需进一步完善，以保证灭菌质量；以保证灭菌质量；5.5.手术间参观人员较多，无法保证手术间空气质量；手术间参观人员较多

18、，无法保证手术间空气质量；6.6.其他环节其他环节 院感办已在院感办已在8 8月月2525日下午召开手术风险评估小组会议，运用日下午召开手术风险评估小组会议，运用头脑风暴法，共同查找手术各环节的风险点，结合运用头脑风暴法，共同查找手术各环节的风险点，结合运用PDCAPDCA的管的管理模式进行评估、分析、反馈、整改。理模式进行评估、分析、反馈、整改。七、医疗废物管理中存在的问题医疗废物管理中存在的问题 1.1.污物电梯使用时间已明确，原则上各类人员不得乘坐；污物电梯使用时间已明确，原则上各类人员不得乘坐； 因第二住院部西楼在连廊位置，为方便患者通行，保因第二住院部西楼在连廊位置，为方便患者通行，保证医疗安全，现每天上午证医疗安全，现每天上午9:109:1015:0015:00及下午及下午16:3016:30该电梯该电梯清洁消毒后，允许各类人员通行。但运行近一个月来，发清洁消毒后，允许各类人员通行。但运行近一个月来，发现医疗废物收集人员已有现医疗废物收集人员已有4 4次未在次未在9 9点前完成医疗废物转运点前完成医疗废物转运工作，希望物业科加强管理工作，希望物业科加强管理, ,无论生活垃圾和医疗废物均无论生活垃圾和医疗废物均在指定时间内完成运送工作。在指定时间内完成运送工作。 2.2.各科室医疗废物分类、封口、标识还需再规范，尤其是各科室医疗废