医务督查反馈持续改进

1、常州市第一人民医院医务处现场督查记录表检查时间2016-1-30检查人员蒋婉岚检查科室所有临床科室检查事项医疗质量管理制度、核心制度检查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查方法查阅病历、台账发现问题检查发现，各科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，检查均合格。常州市第一人民医院医务处现场督查记录表检查时间2016-2-26检查人员蒋婉岚检查科室所有临床科室检查事项医疗质量管理制度、核心制度检查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查方法查阅病历、台账发现问题检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，

2、但存在以下问题：泌尿外科：急会诊时，会诊医师未在规定时间内到达，到达时间超过10分钟。神经内科：部分时间段（如周末）主任医师未在患者入院72小时内及时查看病人，未对患者诊疗提出指导意见。常州市第一人民医院医务处现场督查记录表检查时间2016-3-30检查人员蒋婉岚检查科室所有临床科室检查事项医疗质量管理制度、核心制度检查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查方法查阅病历、台账发现问题检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：儿科：部分门诊病历书写不规范，疾病诊断名称、化验结果未按规范要求书写。放疗科：部分交接班记录中出现“病

3、情平稳，无特殊交班”记录。干部二科：部分时间段（如周末）主治医师未在患者入院72小时内及时查看病人，未对患者诊疗提出指导意见。急诊科:3月份交接班记录，3处交接班缺医师签名。常州市第一人民医院医务处现场督查记录表检查时间2016-4-30检查人员蒋婉岚检查科室所有临床科室检查事项医疗质量管理制度、核心制度检查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查方法查阅病历、台账发现问题检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：心内科：会诊医师资质不符合要求，出现住院医师会诊等个别现象。风湿免疫科：4月份交接班记录，3处交接班缺医师签名。常

4、州市第一人民医院医务处现场督查记录表检查时间2016-5-30检查人员蒋婉岚检查科室所有临床科室检查事项医疗质量管理制度、核心制度检查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查方法查阅病历、台账发现问题检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：消化内科：个别会诊医师填写会诊单内容过于简单，未就下一步建议的诊疗提出具体措施。神经外科：部分术前讨论流于形式，未详细阐明患者的具体病情。常州市第一人民医院医务处现场督查记录表检查时间2016-6-30检查人员蒋婉岚检查科室所有临床科室检查事项医疗质量管理制度、核心制度检查内容4-2-2-

5、2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查方法查阅病历、台账发现问题检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：儿科：部分门诊病历未及时交还出院患者，未交予患者保存。神经外科：部分时间段（如周末）主任医师未再患者入院72小时内及时查看病人，未对患者诊疗提出指导意见。常州市第一人民医院医务处现场督查记录表检查时间2016-7-30检查人员诸凌涛检查科室所有临床科室检查事项医疗质量管理制度、核心制度检查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查方法查阅病历、台账发现问题检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行

6、情况较好，但存在以下问题：妇科：部分门诊病历书写不规范，疾病诊断名称、化验结果未按规范要求书写。神经外科：会诊医师资质不符合要求，出现住院医师会诊等个别现象。常州市第一人民医院医务处现场督查记录表检查时间2016-8-30检查人员诸凌涛检查科室所有临床科室检查事项医疗质量管理制度、核心制度检查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查方法查阅病历、台账发现问题检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：干部三科：8月份对于疑难、危重病例，未及时填写讨论记录。血管外科：部分术前讨论未及时书写相关讨论记录。神内科：交接班记录中交接班注

7、意事项过于简单。常州市第一人民医院医务处现场督查记录表检查时间2016-9-30检查人员诸凌涛检查科室所有临床科室检查事项医疗质量管理制度、核心制度检查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查方法查阅病历、台账发现问题检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：血液科：部分化疗前病情评估流于形式，未详细阐明患者的具体病情。神经内科：对于疑难、危重病例，相关讨论记录未及时填写。常州市第一人民医院医务处现场督查记录表检查时间2016-10-30检查人员诸凌涛检查科室所有临床科室检查事项医疗质量管理制度、核心制度检查内容4-2-2-2

8、医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查方法查阅病历、台账发现问题检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：急诊科：部分门诊病历未及时交还出院患者，未交予患者保留。肿瘤科：10月份交接班记录中，缺10月10日早交班记录。神经外科：对于死亡病例，科室进行相关讨论后未及时填写讨论记录本。常州市第一人民医院医务处现场督查记录表检查时间2016-11-30检查人员诸凌涛检查科室所有临床科室检查事项医疗质量管理制度、核心制度检查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查方法查阅病历、台账发现问题检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理

9、制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：脊柱外科：11月份交接班记录，11月11日缺交班医师签名。骨关节科：个别会诊医师填写会诊单内容过于简单，未就下一步建议的诊疗提出具体措施。妇科：部分门诊病历书写不规范，疾病诊断名称、化验结果未按规范要求书写。创伤骨科：11月份交接班记录部分交接班医师签名缺失。常州市第一人民医院医务处现场督查记录表检查时间2016-12-30检查人员诸凌涛检查科室所有临床科室检查事项医疗质量管理制度、核心制度检查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查方法查阅病历、台账发现问题检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况

10、较好，但存在以下问题：重症医学科：对于疑难、危重病历，未及时填写讨论记录。呼吸内科：部分门诊病历未及时交还出院患者，未交予患者保留。肿瘤科：12月份交接班记录中，缺12月9日早交班记录。常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录督查时间2016年1月督查人员蒋婉岚督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查结果检查发现，各科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，检查均合格。改进措施1. 相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。2. 科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。3. 科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制

11、度管理的学习。效果评价再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年 月 日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录督查时间2016年2月督查人员蒋婉岚督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：泌尿外科：急会诊时，会诊医师未在规定时间内到达，到达时间超过10分钟。神经内科：部分时间段（如周末）主任医师未在患者入院72小时内及时查看病人，未对患者诊疗提出指导意见。改进措施1. 相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。2.

12、科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。3. 科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。效果评价再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年 月 日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录督查时间2016年3月督查人员蒋婉岚督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：儿科：部分门诊病历书写不规范，疾病诊断名称、化验结果未按规范要求书写。放疗科：部分交接班记录中出现“病情平稳，无特殊交班”记录。干部二科：部

13、分时间段（如周末）主治医师未在患者入院72小时内及时查看病人，未对患者诊疗提出指导意见。急诊科:3月份交接班记录，3处交接班缺医师签名。改进措施1检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。2科主任组织全科加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。效果评价再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年 月 日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录督查时间2016年4月督查人员蒋婉岚督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行

14、，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：心内科：会诊医师资质不符合要求，出现住院医师会诊等个别现象。免疫风湿科：4月份交接班记录，3处交接班缺医师签名。改进措施1相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。2科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习3科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。效果评价再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年 月 日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录督查时间2016年5月督查人员蒋婉岚督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查结果检查发现，大部分科

15、室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：消化内科：个别会诊医师填写会诊单内容过于简单，未就下一步建议的诊疗提出具体措施。神经外科：部分术前讨论流于形式，未详细阐明患者的具体病情。改进措施1相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。2科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。3科室质量与安全小组注意督查连续性。效果评价再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年 月 日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录督查时间2016年6月督查人员蒋婉岚督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度

16、，重点核心制度的执行情况检查结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：儿科：部分门诊病历未及时交还出院患者，未交予患者保存。神经外科：部分时间段（如周末）主任医师未再患者入院72小时内及时查看病人，未对患者诊疗提出指导意见。、改进措施1. 相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。2. 科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。3. 科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。效果评价再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年 月 日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持

17、续改进督导记录督查时间2016年7月督查人员诸凌涛督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：妇科：部分门诊病历书写不规范，疾病诊断名称、化验结果未按规范要求书写。神经外科：会诊医师资质不符合要求，出现住院医师会诊等个别现象。改进措施1. 相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。2. 科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。3. 科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。4. 注意科室管理连续性。效果评价再次督查上述科室，执行情况较好，基本能

18、按制度管理、操作。评价人评价日期2016年 月 日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录督查时间2016年8月督查人员诸凌涛督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：干部三科：8月份对于疑难、危重病例，未及时填写讨论记录。血管外科：部分术前讨论未及时书写相关讨论记录。神内科：交接班记录中交接班注意事项过于简单。改进措施1. 相应检查结果及时反馈和整改。2. 科主任组织全科加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。3. 科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。

19、效果评价再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年 月 日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录督查时间2016年9月督查人员诸凌涛督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：血液科：部分化疗前病情评估流于形式，未详细阐明患者的具体病情。神经内科：对于疑难、危重病例，相关讨论记录未及时填写。改进措施1. 相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。2. 科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。

20、效果评价再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年 月 日 常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录督查时间2016年10月督查人员诸凌涛督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：急诊科：部分门诊病历未及时交还出院患者，未交予患者保留。肿瘤科：10月份交接班记录中，缺10月10日早交班记录。神经外科：对于死亡病例，科室进行相关讨论后未及时填写讨论记录本。改进措施1. 相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。2. 科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。3. 科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。效果评价再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年 月 日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录督查时