小儿感染科护理记录书写中存在的问题及对策

1、小儿感染科护理记录书写中存在的问题及对策【摘要】 目的 探讨小儿感染科护理记录存在问题并提出对策。方法 本院护理部组成护理记录质控小组，按照20020816起实施的辽宁省护理病历书写要求及质量标准的规定，逐一进行检查。结果 1 880份护理病历中发现118份存在问题，不合格率为6.20%，其中护理记录与医疗记录不符的10份(8.40%);护理记录不及时、缺乏连贯性的17份(14.40%);描述不准确、主观描述现象的61份(51.60%);错字、字迹潦草、简化药名10份(8.40%)。体温单填写项目不全、温脉笔更换不及时20份(16.90%)。结论 护理记录书写问题严重，应加强管理。 【关键词】

2、 护理记录; 感染; 临床护理研究; 儿童护理记录是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分1。为了使护理记录达到客观、真实、准确、及时、完整的目标，并且具有法律意义，根据辽宁省护理病历书写要求及质量标准，本院护理部针对小儿感染科护理记录存在问题进行原因分析并提出对策，现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 随机抽取本院20080112小儿感染科归档护理病历1 880份，检评内容包括体温单记录、长期医嘱执行记录、临时医嘱执行记录、危重护理记录、一般护理记录等进行质量评价。1.2 方法 护理部组成护理记录质控小组，按照20020816起实施的辽宁省护理病历书

3、写要求及质量标准的规定，逐一进行检查。2 结果1 880份护理病历中发现118份(6.20%)存在问题，其中护理记录与医疗记录不符的10份(8.40%);护理记录不及时、缺乏连贯性的17份(14.40%);描述不准确、主观描述现象的61份(51.60%);错字、字迹潦草、简化药名10份(8.40%)。体温单填写项目不全、温脉笔更换不及时20份(16.90%)。3 讨论3.1 原因分析3.1.1 护士的基础知识不扎实 由于本院小儿感染科年轻护士多，入医院工作不久，在学校学习时掌握的知识不够牢固，运用不够灵活，在临床实践中对疾病的观察与护理重点不清楚，书写的护理记录重点不突出，内容不准确。护理记录

4、的完整性欠缺，有的患儿护理记录中出现有病情记录却无处理措施，或有病情记录及处理措施记录但无效果观察记录等。3.1.2 护士的责任心不强 由于小儿感染科收治病种季节性强，病种流行期间患者多，忙于处置，对患者观察不认真，不够全面，导致护理记录与医疗记录不符，例如：患者主诉与医生描述不符，只记录生命体征，缺乏对病情的观察记录等情况。3.1.3 语言表达能力较差 有的护士不善于将所掌握的患儿信息进行语言总结与梳理，临床经验及专业知识有限，对患儿的观察较为主观，不够全面，护理记录描述不确切，层次混乱，文字使用不严谨，医学术语使用不恰当。3.1.4 传统的护理习惯致护士证据意识缺乏 长期以来的护理传统，护

5、士习惯处于医疗服务的主导地位。因此在实践中，护士则更多的考虑如何尽快地去解决影响患儿健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足2。3.2 对策3.2.1 加强业务知识的学习 护理记录需要有丰富的业务理论知识指导。护士不仅要有医学方面的知识，而且还要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识，做到准确描述，提高专业理论水平和病情观察能力。科室每星期组织学习相关疾病的理论知识，掌握疾病的临床观察要点、观察方法及观察途径，提高护士的观察能力。鼓励护士参加高等护理教育以及继续教育，选派护士到上级医院进修学习，邀请有关专家来院进行辅导等，不断提高自身素质和业务水平，从根本上增强护理

6、记录的书写能力。3.2.2 加强责任心 树立科学严谨的工作作风，工作时注意力集中，勤动手，勤动腿，按要求记录，认真观察患儿的生命体征、病情变化等并及时、准确记录。对危重儿的抢救过程记录要与医生的记录相一致，抢救时间具体到分钟。3.2.3 加强语言基本功训练 组织护理人员学习护理文书书写规范，并要求其严格执行;定期不定期召开病历书写讨论会，相互交流，取长补短，共同提高;对常见的错误进行原因分析，强化正确的书写内容和格式，对所掌握的患儿病情资料进行综合分析并注意语言的梳理，不断提高文字书写水平。3.2.4 加强护理记录质量的监控 护理部定期检查护理记录，检查结果与护士和护士长绩效考核挂钩。对各项书

7、写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查、批阅，分析书写中存在的问题并制定对策、及时讲评，使之不断改进与完善。每季度组织护理人员进行护理文书书写比赛，并给予奖励。提高其工作积极性，促进护理记录书写质量的提高。3.2.5 强化法律意识及自我保护意识 每一次护理行为都可能成为有利或不利的证据。而护理记录则为其每一次操作留下证据，所以应懂得如何运用法律条款进行自我保护3。对特殊操作护理部收集了相关规定及资料，制定了规范护理记录书写样例和患者知情同意书并;组织护理人员反复学习医疗纠纷与防范，牢固树立医疗纠纷重在防范的观念，严格遵守法律、法规及各项诊疗护理规范，提高护理人员对护理记录的重视程度，使护理人员意识到不认真记录或漏记均可引起医疗纠纷。通过学习，使护士真正认识到护理记录的重要性，重视护理记录的书写，从而保证护理记录的质量。【参考文献】 1 李小寒，尚少梅.护理学基础M.4版.北京：人民卫生出版社