中医肝病临证辑要

1、中医肝病临证辑要第一页，共49页。由肝炎病毒感染引起。传染性强、传播途径复杂、由肝炎病毒感染引起。传染性强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高流行面广泛、发病率高“黄疸黄疸”、“胁痛胁痛”、“臌胀臌胀”、“癥癥积积”干扰素（干扰素（IFNIFN）、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦及）、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦及干扰素干扰素-2a-2a 中药复方、单味中药或中成药进行抗病毒、调节免中药复方、单味中药或中成药进行抗病毒、调节免疫功能、恢复肝功能疫功能、恢复肝功能 临床表现：乏力、纳差、腹胀、肝病面容、肝掌、临床表现：乏力、纳差、腹胀、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸蜘

2、蛛痣、肝脾肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热，隐性感染较多见和发热，隐性感染较多见 概 述第二页，共49页。肝炎分类：肝炎分类：HAVHAV（甲）（甲）HBVHBV（乙）（乙）HCVHCV（丙）（丙）HDVHDV（丁）（丁）HEVHEV（戊）（戊）HFVHFV（己）（己） HGV/GBV-CHGV/GBV-C（庚）（庚）TTTT病毒病毒(TTV) SEN-V(TTV) SEN-V流行病学：流行病学：甲肝：传染源为急性患者或隐性感染者。经粪甲肝：传染源为急性患者或隐性感染者。经粪- -口途径口途径传播，散发流行多为日常生活接触，较多见；爆发流行多传播，散发流行多为日常生活接触，较多见；爆发

3、流行多为水源食物污染。好发于儿童或青少年，易获得持久免疫为水源食物污染。好发于儿童或青少年，易获得持久免疫乙肝：传染源为急慢性乙肝患者或病毒携带者。经注射乙肝：传染源为急慢性乙肝患者或病毒携带者。经注射或粘膜接触含或粘膜接触含HBVHBV的血液或分泌物传播。垂直传播，医的血液或分泌物传播。垂直传播，医源性传播。感染率男多于女，年龄越小越易发展为慢肝、源性传播。感染率男多于女，年龄越小越易发展为慢肝、肝硬化或病毒携带者肝硬化或病毒携带者 第三页，共49页。肝病病因肝病病因（一）湿热郁结一）湿热郁结 外感湿热，湿热交蒸，郁结肝胆，肝胆失于疏泄，而成黄疸，阳黄外感湿热，湿热交蒸，郁结肝胆，肝胆失于疏

4、泄，而成黄疸，阳黄之证以黄色鲜明如橘皮为特点，多伴有发热征候。湿热之邪为引起之证以黄色鲜明如橘皮为特点，多伴有发热征候。湿热之邪为引起慢性肝炎的主要成因，并始终贯穿慢性肝病的全过程慢性肝炎的主要成因，并始终贯穿慢性肝病的全过程（二）情志内伤（二）情志内伤情志过亢而导致肝的疏泄太过，肝气有余，肝火上逆，表现情志过亢而导致肝的疏泄太过，肝气有余，肝火上逆，表现为气血逆乱之证为气血逆乱之证忧思抑郁，导致肝的疏泄不利，气机阻滞形成肝气郁结，忧思抑郁，导致肝的疏泄不利，气机阻滞形成肝气郁结，表现为各种郁证表现为各种郁证悲哀、惊恐、思虑过度可损伤肝气，导致肝气虚而表现为肝悲哀、惊恐、思虑过度可损伤肝气，导

5、致肝气虚而表现为肝魂不藏、升发无力，疏泻不及魂不藏、升发无力，疏泻不及 第四页，共49页。肝病病因肝病病因（三）劳伤虚损（三）劳伤虚损劳神过度、劳力过度和房劳过度劳神过度、劳力过度和房劳过度大虚久病损伤大虚久病损伤（四）饮食失调（四）饮食失调过食油腻甘味，易积滞化热，湿热困于脾胃，过食油腻甘味，易积滞化热，湿热困于脾胃，熏蒸肝胆，影响肝之疏泄熏蒸肝胆，影响肝之疏泄-脂肪肝脂肪肝过度饮酒，损害肝脏过度饮酒，损害肝脏-酒精性肝病酒精性肝病 第五页，共49页。肝病病因肝病病因（五）病理产物致病因素（五）病理产物致病因素痰饮痰饮的形成，是肺、脾、肝、肾、三焦气化功能痰饮痰饮的形成，是肺、脾、肝、肾、三

6、焦气化功能失调，水液输布障碍，停于体内、聚浊而成。肝的疏失调，水液输布障碍，停于体内、聚浊而成。肝的疏泄不利，水道不畅，气律不化可产生痰饮，而痰饮也泄不利，水道不畅，气律不化可产生痰饮，而痰饮也是产生和加重肝病的主要因素是产生和加重肝病的主要因素其他脏腑病变，以及肝本身疏泄功能失常等形成其他脏腑病变，以及肝本身疏泄功能失常等形成瘀血。瘀血形成后，一方面可作用于肝，进一步瘀血。瘀血形成后，一方面可作用于肝，进一步影响肝的疏泄功能，另一方面则可产生各种并发影响肝的疏泄功能，另一方面则可产生各种并发症。症。（六）药邪致病因素（六）药邪致病因素误补、误泻及苦寒攻伐误补、误泻及苦寒攻伐 第六页，共49页

7、。肝的病理特点肝的病理特点肝气易郁肝气易郁气滞：经云：气滞：经云：“悲怒气逆则伤肝。悲怒气逆则伤肝。”李冠仙论肝气李冠仙论肝气说：说：“五脏之病，肝气居多五脏之病，肝气居多治病能治肝气，治病能治肝气，则思过半矣。则思过半矣。”气逆：气郁太过，就会产生气机逆乱，在临床上气逆：气郁太过，就会产生气机逆乱，在临床上主要表现为肝气上逆和肝气横逆犯胃，引起胃气主要表现为肝气上逆和肝气横逆犯胃，引起胃气上逆而产生呕恶，上逆可扰及头目而引起眩晕头上逆而产生呕恶，上逆可扰及头目而引起眩晕头胀、易怒、失眠等症。治疗则以平肝降逆为主胀、易怒、失眠等症。治疗则以平肝降逆为主血瘀：肝气郁滞，导致血瘀。如肝脾大、蜘蛛痣

8、等，血瘀：肝气郁滞，导致血瘀。如肝脾大、蜘蛛痣等，即都是血瘀的结果，治疗就常以活血化瘀为主。即都是血瘀的结果，治疗就常以活血化瘀为主。 第七页，共49页。肝的病理特点肝的病理特点肝火易炽肝火易炽湿热蕴结。戴思恭：湿热蕴结。戴思恭：“常者为气，变者为火常者为气，变者为火”，气有余，气有余便是火，肝气郁久可以化热。肝郁影响脾的健运，水湿便是火，肝气郁久可以化热。肝郁影响脾的健运，水湿不得运化而停聚，湿与热合则形成湿热，发为黄疸，小不得运化而停聚，湿与热合则形成湿热，发为黄疸，小便黄赤，大便粘腻等症状便黄赤，大便粘腻等症状肝火上扰。极热化火，火性上扬，则可见到目赤肿痛，肝火上扰。极热化火，火性上扬，

9、则可见到目赤肿痛，头晕目眩或耳聋等症头晕目眩或耳聋等症一是热扰心神，轻者心悸怔忡，烦躁易怒，重者一是热扰心神，轻者心悸怔忡，烦躁易怒，重者神昏谵语，如在重型肝炎和肝性昏迷中常可见到神昏谵语，如在重型肝炎和肝性昏迷中常可见到二是肝火对肺的危害，即木火刑金，出现咳嗽、气喘、二是肝火对肺的危害，即木火刑金，出现咳嗽、气喘、黄痰等黄痰等 第八页，共49页。肝的病理特点肝的病理特点肝风易动肝风易动内经内经：“诸风掉眩，皆属于肝诸风掉眩，皆属于肝”肝阳化风。肝病日久，肝肾阴虚，水木涵木，肝阳浮越，肝阳化风。肝病日久，肝肾阴虚，水木涵木，肝阳浮越，阳亢化风。阳亢化风。临证指南临证指南：“肝为风脏，因精血衰耗

10、，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”热极生风，多系肝郁热久化火，热极则生风，表现为热极生风，多系肝郁热久化火，热极则生风，表现为肢抽、项强，甚则角弓反张、神识昏糊等。又有因脾肢抽、项强，甚则角弓反张、神识昏糊等。又有因脾不健运水聚者，肝火旺，则煎熬成痰，痰火交炽，风不健运水聚者，肝火旺，则煎熬成痰，痰火交炽，风水相煽，出现痰聚中焦而上泛，火借风力而飞扬的病水相煽，出现痰聚中焦而上泛，火借风力而飞扬的病理表现，在治疗上就重在清肝泻火或镇肝潜阳，或清理表现，在治疗上就重在清肝泻火或镇肝潜阳，或清上填下以达到熄风的目的上填下以

11、达到熄风的目的 第九页，共49页。肝的病理特点肝的病理特点肝阴易虚肝阴易虚肝火素旺或肝郁久而化热最易耗伤肝阴，引起肝阴肝火素旺或肝郁久而化热最易耗伤肝阴，引起肝阴亏虚。亏虚。素问素问藏气法时论藏气法时论说：说：“肝病者肝病者虚则目虚则目荒荒无所见，耳无所闻，荒荒无所见，耳无所闻，” 。慢性肝病后期，多肝阴。慢性肝病后期，多肝阴虚的证候，如胁隐痛、耳鸣、多梦、烦热等，而且肝虚的证候，如胁隐痛、耳鸣、多梦、烦热等，而且肝阴虚日久常可累及肾阴，使肾水亏竭，形成肝肾阴虚阴虚日久常可累及肾阴，使肾水亏竭，形成肝肾阴虚肝血易亏肝血易亏肝病日久，最易耗动肝血，引起肝血虚少。肝病日久，最易耗动肝血，引起肝血虚

12、少。笔花医镜笔花医镜说：说：“肝之虚肝之虚血少也血少也”，灵枢灵枢：“年五十岁，年五十岁，肝气始薄，胆汁始减，目始不明。症见双眼视物昏花、肝气始薄，胆汁始减，目始不明。症见双眼视物昏花、干涩羞明、爪甲枯脆、乏力等。唐容川：干涩羞明、爪甲枯脆、乏力等。唐容川：“补血者总以补血者总以补肝为要。补肝为要。”第十页，共49页。肝病病位肝病病位脾胃肝肺心肾侮伤犯乘冲“故肝病最杂，而治法最广”“肝气、肝风、肝火，三者同出异名。冲心、犯肺、侮脾、乘胃。挟寒、挟痰。本虚、标实。” 王旭高耗（伤）肾挟瘀、挟毒虚实交错证情多变第十一页，共49页。肝病的传变肝病的传变灵枢病传灵枢病传：“病先发于病先发于肝肝，三日而

13、，三日而之之脾脾，五日而之，五日而之肾肾”经脉卷六经脉卷六：“肝病传脾，脾当传肾肝病传脾，脾当传肾”理瀹骈文理瀹骈文：”邪客于人，皮若弗治，邪客于人，皮若弗治，舍于肺，曰肺痹；肺传于肝，曰肝瘅；舍于肺，曰肺痹；肺传于肝，曰肝瘅；肝传于脾，曰脾瘅；脾传于肾，曰疝瘕肝传于脾，曰脾瘅；脾传于肾，曰疝瘕；肾传于心，曰瘈；若弗治，心反传于；肾传于心，曰瘈；若弗治，心反传于肺肺”。第十二页，共49页。病位多变病位多变肝病及胆肝病及胆：肝胆互为表里，生理关系密切，因在病理上，肝肝胆互为表里，生理关系密切，因在病理上，肝病最易影响及胆，导致胆病发生或肝胆同病病最易影响及胆，导致胆病发生或肝胆同病素问素问痿论痿

14、论说：说：“肝气热则胆泻口苦肝气热则胆泻口苦”，临床，临床上，肝气郁滞或肝火都可以影响胆的肃降通顺，上，肝气郁滞或肝火都可以影响胆的肃降通顺，使胆汁不能正常排泄，外溢则可发为黄疸使胆汁不能正常排泄，外溢则可发为黄疸同时肝热往往胆亦热，形成肝胆湿热蕴结，出现呕恶、同时肝热往往胆亦热，形成肝胆湿热蕴结，出现呕恶、厌油、溲赤、大便粘腻、腹胀等证候厌油、溲赤、大便粘腻、腹胀等证候第十三页，共49页。病位多变病位多变肝病及脾肝病及脾：内经内经“五脏受气于其所生，传之于其所胜五脏受气于其所生，传之于其所胜”，“气有余则制己所胜而侮所不胜气有余则制己所胜而侮所不胜”生理上，肝依五行关系而克脾土，在病理情况下

15、生理上，肝依五行关系而克脾土，在病理情况下就可以乘脾。临床上见肝郁脾虚的临床证候，如就可以乘脾。临床上见肝郁脾虚的临床证候，如食欲差、乏力、腹胀、便溏等，甚至因脾虚水湿食欲差、乏力、腹胀、便溏等，甚至因脾虚水湿凝聚而发为水臌，湿与热合发为黄疸凝聚而发为水臌，湿与热合发为黄疸李冠仙提到：李冠仙提到：“肝气一功，即乘脾土，作痛作胀，肝气一功，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泄甚则作泄第十四页，共49页。病位多变病位多变肝病及肾肝病及肾：肝肾同源，水能生木，一般也把肝病及肾称之肝肾同源，水能生木，一般也把肝病及肾称之为子病及母为子病及母临床上肝病及肾的影响主要是肝郁久而化热，热盛伤临床上肝病及肾的影响主要

16、是肝郁久而化热，热盛伤阴所引起的肾阴不足，如腰膝酸软、梦遗滑精、失眠阴所引起的肾阴不足，如腰膝酸软、梦遗滑精、失眠多梦等多梦等李中梓李中梓 医宗必读医宗必读：“血不足者濡之，水之属也，血不足者濡之，水之属也，壮水之源，木赖以荣。壮水之源，木赖以荣。气有余伐之，木之属也，气有余伐之，木之属也，伐木之干，水赖以安。伐木之干，水赖以安。”第十五页，共49页。病位多变病位多变肝病及肺肝病及肺：肝经上行，贯膈注肺。肝病则不但不受肺金制肝经上行，贯膈注肺。肝病则不但不受肺金制约，反过来侮肺，表现为为肝气壅肺与肝火灼约，反过来侮肺，表现为为肝气壅肺与肝火灼肺两种情况，证见气逆作咳、黄痰、胸痛甚或肺两种情况，

17、证见气逆作咳、黄痰、胸痛甚或咳血，也称为咳血，也称为“木火刑金，木火刑金，”在临床上肝火犯在临床上肝火犯肺或肝气壅肺之呛咳等症肺或肝气壅肺之呛咳等症肝火扰心肝火扰心：肝热郁久，肝火上扬，扰乱心神，使神明无主，肝热郁久，肝火上扬，扰乱心神，使神明无主，出现神志方面的改变，如重型肝炎或肝硬化、肝出现神志方面的改变，如重型肝炎或肝硬化、肝性昏迷性昏迷 第十六页，共49页。病位多变病位多变肝气犯胃肝气犯胃：胃主受纳腐熟水谷，为水谷之海，其气以和降为顺。肝气胃主受纳腐熟水谷，为水谷之海，其气以和降为顺。肝气郁结或疏泻失常胃气不降则上逆而呕恶、嗳腐，郁结或疏泻失常胃气不降则上逆而呕恶、嗳腐，类证治类证治裁

18、裁所谓的所谓的“肝木性升散，肝木性升散，”不受遏郁，郁则经气逆，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，飧泄、为匮疝，皆肝气横决也。飧泄、为匮疝，皆肝气横决也。”因消化吸收由脾升胃降共同完成，肝气犯胃多兼有肝郁因消化吸收由脾升胃降共同完成，肝气犯胃多兼有肝郁脾虚，而脾气不升也直接影响胃气的和降，临床上是很脾虚，而脾气不升也直接影响胃气的和降，临床上是很难截然分开。治疗上多以疏肝和胃为主，所以有人称为：难截然分开。治疗上多以疏肝和胃为主，所以有人称为：“治肝即可以安胃。治肝即可以安胃。”第十七页，共49页。病情多变病情多变肝病

19、扰及气血：肝病扰及气血：肝疏泄不及为肝气郁，疏泄太过为肝气逆，肝气上逆则犯心肺，肝疏泄不及为肝气郁，疏泄太过为肝气逆，肝气上逆则犯心肺，引起肺气不宜，心气逆乱；横逆则乘脾犯胃，引起脾气虚弱，引起肺气不宜，心气逆乱；横逆则乘脾犯胃，引起脾气虚弱，胃气上逆，影响脾胃气机的因素是多方面的。临床上调理气机，胃气上逆，影响脾胃气机的因素是多方面的。临床上调理气机，多从肝入手，也是这个道理多从肝入手，也是这个道理血是人体主要的营养物质，血液的正常运行依赖心的推动，血是人体主要的营养物质，血液的正常运行依赖心的推动，脾的统摄和肝的调节，肝与血的关系是非常密切的脾的统摄和肝的调节，肝与血的关系是非常密切的临床

20、上肝病对血的病理影响主要反映在三个方面：一是临床上肝病对血的病理影响主要反映在三个方面：一是肝病导致血虚，临床表现为面色无华，乏力，爪甲枯脆，肝病导致血虚，临床表现为面色无华，乏力，爪甲枯脆，停经等。二是肝病导致血瘀，出现两肋刺痛，肝脾肿大，停经等。二是肝病导致血瘀，出现两肋刺痛，肝脾肿大，肝掌、蜘蛛痣等。三是肝病引起出血：衄血、咳血、吐肝掌、蜘蛛痣等。三是肝病引起出血：衄血、咳血、吐血、齿衄血、齿衄 第十八页，共49页。肝病特点肝病特点“多多”：病因（湿、热、痰、毒、瘀、虚）：病因（湿、热、痰、毒、瘀、虚） 病位（肝、脾、肾、胆、胃、三焦）病位（肝、脾、肾、胆、胃、三焦） 病机（阴阳、气血、

21、脏腑、经络）病机（阴阳、气血、脏腑、经络）“杂杂”：辨证分型，病情复杂，合并病证：辨证分型，病情复杂，合并病证“变变”：证型变化，治则治法：证型变化，治则治法第十九页，共49页。急性肝炎急性肝炎-湿热蕴阻中焦，脾胃运化失职，以及脾湿热蕴阻中焦，脾胃运化失职，以及脾病反侮肝木，致肝失疏泄条达，气机郁滞，脉络失和病反侮肝木，致肝失疏泄条达，气机郁滞，脉络失和甲型、乙型及戊型肝炎急性期甲型、乙型及戊型肝炎急性期慢性肝炎慢性肝炎-正虚邪恋为主。可出现肝郁脾虚、脾虚正虚邪恋为主。可出现肝郁脾虚、脾虚湿困、肝肾不足、气滞血瘀等病理变化湿困、肝肾不足、气滞血瘀等病理变化乙型肝炎慢性期乙型肝炎慢性期 不同类型

22、肝炎的中医证候特点第二十页，共49页。丙型肝炎丙型肝炎-常表现慢性肝炎过程常表现慢性肝炎过程n毒邪直入营血毒邪直入营血n表现出一种性质属阴的湿性毒邪，具有湿滞、表现出一种性质属阴的湿性毒邪，具有湿滞、阴凝、聚毒、阻络和伤气碍阳的性质阴凝、聚毒、阻络和伤气碍阳的性质n肾虚者易感，中老年多发。毒邪入营血之后往肾虚者易感，中老年多发。毒邪入营血之后往往留滞营血脏腑，藏伏深处，毒藏久聚成往留滞营血脏腑，藏伏深处，毒藏久聚成癥癥积积重症肝炎重症肝炎-急、危、重。急、危、重。“急黄急黄”、“疫黄疫黄”HBsAg或或HBeAg病毒携带者病毒携带者-病机变化与慢性肝病机变化与慢性肝炎基本相似，只是程度较轻炎基

23、本相似，只是程度较轻第二十一页，共49页。四、肝病治法溯源四、肝病治法溯源内经内经n“肝苦急，急食甘以缓之肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”明确地明确地提出了甘缓、辛散、酸收提出了甘缓、辛散、酸收 n难经难经：“损其肝者，缓其中损其肝者，缓其中”n金匮要略金匮要略：“肝之病，补用酸，助于焦肝之病，补用酸，助于焦苦，益用甘味之药调之苦，益用甘味之药调之” n补肝用补肝用酸酸味、缓肝用味、缓肝用甘甘味、疏肝用味、疏肝用辛辛味、清味、清肝用肝用苦苦味味 酸甘化阴，辛甘化阳，苦寒酸甘化阴，辛甘化阳，苦寒泻火，甘寒生津泻火，甘寒生

24、津 第二十二页，共49页。四、肝病治法溯源四、肝病治法溯源金匮要略金匮要略n肝病实脾法，养血柔肝法，调肝安神法，培肝病实脾法，养血柔肝法，调肝安神法，培土抑木法、平肝降逆法、解郁化痰法、疏肝土抑木法、平肝降逆法、解郁化痰法、疏肝化瘀法、补肝止血法、柔肝软坚法、清肝利化瘀法、补肝止血法、柔肝软坚法、清肝利湿法湿法 李李冠仙冠仙知医必辨知医必辨肝病十法肝病十法n辛散；酸敛；甘缓；清心；补肾；清金降肺辛散；酸敛；甘缓；清心；补肾；清金降肺；平胆火；养阴潜阳；实脾；清肝火；平胆火；养阴潜阳；实脾；清肝火 第二十三页，共49页。四、肝病治法溯源四、肝病治法溯源王旭高王旭高西溪书屋夜话录西溪书屋夜话录肝气

25、八法：肝气八法：疏肝理气法疏肝通络法柔肝法疏肝理气法疏肝通络法柔肝法缓肝法培土泻木法泻肝和胃法泻肝法抑肝缓肝法培土泻木法泻肝和胃法泻肝法抑肝法法肝风五法：熄风和阳法熄风潜阳法培土宁风法肝风五法：熄风和阳法熄风潜阳法培土宁风法养肝法暖肝法养肝法暖肝法肝火十法：清肝法泻肝法清金制木法泻子肝火十法：清肝法泻肝法清金制木法泻子法补母法化肝法温肝法平肝法散肝法法补母法化肝法温肝法平肝法散肝法搜肝法搜肝法通用七法：补肝法敛肝法镇肝法补肝阴法补肝通用七法：补肝法敛肝法镇肝法补肝阴法补肝阳法补肝血法补肝气法阳法补肝血法补肝气法第二十四页，共49页。治疗原则兼顾标本虚实兼顾标本虚实补益虚损：益气 养阴 温阳 补

26、血调整脏腑：柔肝 疏肝 利胆 健脾 和胃 益肾祛除邪气：清热 解毒 化湿 祛痰 化瘀 散结 已病与未病已病与未病阳黄阴黄胁痛鼓胀积聚肝郁脾虚肝肾阴亏血瘀络阻慢性肝炎肝硬化肝癌 辨证与辨病辨证与辨病第二十五页，共49页。一、辨证治疗湿热郁蒸湿热郁蒸- -清热利湿清热利湿- -茵陈蒿汤加减茵陈蒿汤加减肝郁气滞肝郁气滞- -疏肝理气疏肝理气- -柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减湿邪困脾湿邪困脾- -化湿健脾化湿健脾- -胃苓汤加减胃苓汤加减热毒炽盛热毒炽盛- -清热解毒，凉血化瘀清热解毒，凉血化瘀- -犀角地黄汤加减犀角地黄汤加减肝阴不足肝阴不足- -养阴柔肝养阴柔肝- -一贯煎加减一贯煎加减脾气虚弱脾

27、气虚弱- -补气健脾补气健脾- -参苓白术散加减参苓白术散加减气滞血瘀气滞血瘀- -活血化瘀，行气止痛活血化瘀，行气止痛- -血府逐瘀汤加减血府逐瘀汤加减 第二十六页，共49页。二、对症治疗 （一）退黄（一）退黄血瘀：血瘀：“治黄必治血，血行黄易却治黄必治血，血行黄易却”n血热生瘀凉血活血血热生瘀凉血活血- - 生地、丹皮、赤芍、生地、丹皮、赤芍、小蓟、藕节、白茅根小蓟、藕节、白茅根n血虚致瘀养血活血血虚致瘀养血活血- - 白芍、当归、丹参、白芍、当归、丹参、益母草、益母草、泽兰泽兰、红花、郁金、香附、红花、郁金、香附n寒凝血瘀温通血脉寒凝血瘀温通血脉- - 附子、桂枝、归尾附子、桂枝、归尾

28、第二十七页，共49页。（一）退黄（一）退黄 毒聚：毒聚：“治黄需解毒，毒解黄易除治黄需解毒，毒解黄易除”n上焦上焦芳化解毒芳化解毒- -藿香、佩兰、川朴花、苡藿香、佩兰、川朴花、苡仁、黄芩、黄连、野菊花仁、黄芩、黄连、野菊花n下焦下焦通利小便通利小便- -五苓散，金钱草、车前子、五苓散，金钱草、车前子、木通、扁蓄，六一散木通、扁蓄，六一散n湿热蕴结湿热蕴结阳明阳明通下解毒通下解毒- -大黄、黄柏、败大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮酱草、白头翁、秦皮n湿热瘀阻湿热瘀阻血分血分凉血解毒凉血解毒- -银花、公英、板银花、公英、板蓝根、土茯苓、白茅根、青黛蓝根、土茯苓、白茅根、青黛第二十八页，共49页

29、。（一）退黄（一）退黄 痰聚：痰聚： “治黄要治痰，痰化黄易散治黄要治痰，痰化黄易散” 治法：化痰通络治法：化痰通络- - 常用杏仁、瓜萎等常用杏仁、瓜萎等n食积成痰食积成痰- -加山楂加山楂n湿盛酿痰加半夏湿盛酿痰加半夏n脾虚生痰加白术脾虚生痰加白术n阴虚燥痰加麦冬、川贝阴虚燥痰加麦冬、川贝n热郁顽痰加海浮石热郁顽痰加海浮石n肝郁致痰加郁金肝郁致痰加郁金大黄、瓜蒌大黄、瓜蒌第二十九页，共49页。（二）降酶（二）降酶 (ALT/AST) (ALT/AST) 肝血瘀阻活血化瘀山楂、丹皮、葛根、赤芍、三肝血瘀阻活血化瘀山楂、丹皮、葛根、赤芍、三七、水牛角、蒲黄等七、水牛角、蒲黄等湿热郁阻清热化湿田

30、基黄、平地木、湿热郁阻清热化湿田基黄、平地木、夏枯草、夏枯草、蒲公英蒲公英、虎杖；热甚龙胆草、黄芩、大黄等、虎杖；热甚龙胆草、黄芩、大黄等肝血瘀滞，余毒未尽活血化瘀，清解余毒赤白芍、肝血瘀滞，余毒未尽活血化瘀，清解余毒赤白芍、丹参、郁金、三七、白花蛇舌草等丹参、郁金、三七、白花蛇舌草等肝阴不足酸甘养阴五味子、白芍、乌梅等肝阴不足酸甘养阴五味子、白芍、乌梅等 第三十页，共49页。（三）蛋白倒置（三）蛋白倒置蛋白倒置蛋白倒置( (A/G1.52.5:1) ) 多见于多见于“慢肝慢肝”及肝硬化患者，大多属虚及肝硬化患者，大多属虚n脾（胃）气虚脾（胃）气虚-四君子汤加柴胡、白芍，亦四君子汤加柴胡、白芍

31、，亦有用党参、有用党参、白术白术、黄芪、当归、白芍、黄芪、当归、白芍n肝肾阴虚肝肾阴虚-一贯煎合二至丸，白芍一贯煎合二至丸，白芍 第三十一页，共49页。1.1.乙肝病毒血清标志物转阴乙肝病毒血清标志物转阴 HBVMHBVMHBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg 常用方剂治疗常用方剂治疗 小柴胡汤合小建中汤；柴胡疏肝散合六君子汤；小柴胡汤合小建中汤；柴胡疏肝散合六君子汤；茵陈蒿汤；逍遥散；一贯煎茵陈蒿汤；逍遥散；一贯煎 自拟基本方随症加减治疗自拟基本方随症加减治疗虎芪丹桂饮（黄芪、太子参、茯苓、黄精、白术、薏仁、虎芪丹桂饮（黄芪、太子参、茯苓、黄精、白术、薏仁、桑寄生、桂枝、干姜、蛇舌草、败

32、酱草、虎杖、黄柏、桑寄生、桂枝、干姜、蛇舌草、败酱草、虎杖、黄柏、丹参、山楂）丹参、山楂）乙转灵片（黄芪、山萸肉、何首乌、丹参等）乙转灵片（黄芪、山萸肉、何首乌、丹参等）875875冲剂（黄芪、山药、甘草、女贞子、白芍、制附片、冲剂（黄芪、山药、甘草、女贞子、白芍、制附片、肉桂、干姜、丹参、柴胡）肉桂、干姜、丹参、柴胡）第三十二页，共49页。乙肝病毒血清标志物转阴乙肝病毒血清标志物转阴单方及中成药治疗单方及中成药治疗n南通蛇药（南通蛇药（60.060.0；75.075.0）n大黄大黄蟅蟅虫丸（虫丸（42.542.5；45.045.0）n山豆根片及肝炎灵（山豆根片及肝炎灵（37.537.5）其他

33、疗法其他疗法n采用针足三里、大椎、三阴交，灸气海，随采用针足三里、大椎、三阴交，灸气海，随症加减针灸穴位症加减针灸穴位 n肝炎贴膏（山豆根、白花蛇舌草等）外用贴肝炎贴膏（山豆根、白花蛇舌草等）外用贴敷足三里、三阴交、肝炎穴、肝俞以及肾俞敷足三里、三阴交、肝炎穴、肝俞以及肾俞 第三十三页，共49页。乙肝病毒血清标志物转阴乙肝病毒血清标志物转阴以解毒药治疗：以解毒药治疗：n清热解毒类：贯众、板蓝根、黄芩、黄柏、清热解毒类：贯众、板蓝根、黄芩、黄柏、黄连、蒲公英、白花蛇舌草、夏枯草、连翘黄连、蒲公英、白花蛇舌草、夏枯草、连翘n凉血化瘀解毒类：紫草、败酱草、丹皮、赤凉血化瘀解毒类：紫草、败酱草、丹皮、

34、赤芍、青黛、大黄芍、青黛、大黄n化湿解毒类：茵陈、土茯苓、苦参、蚕砂、化湿解毒类：茵陈、土茯苓、苦参、蚕砂、虎杖虎杖n“解毒当扶虚解毒当扶虚” 第三十四页，共49页。2 2、丙肝、丙肝(HC)(HC)治疗治疗活血解毒活血解毒n丙肝病毒直入血分，性质阴凝、毒聚丙肝病毒直入血分，性质阴凝、毒聚n活血通络为主紫草、虎杖、丹皮、赤芍、活血通络为主紫草、虎杖、丹皮、赤芍、大黄、郁金和白花蛇舌草之类。但在其大黄、郁金和白花蛇舌草之类。但在其ALTALT波动期，选择药物时应尽量避免毒副作用明波动期，选择药物时应尽量避免毒副作用明显的药物，并控制其剂量，防止加重肝脏损显的药物，并控制其剂量，防止加重肝脏损害害

35、第三十五页，共49页。2 2、丙肝治疗、丙肝治疗疏肝化痰疏肝化痰nHCVHCV毒邪性主聚敛，热象不显，气滞、湿阻、毒邪性主聚敛，热象不显，气滞、湿阻、痰凝往往与瘀血阻络并存，形成痰凝往往与瘀血阻络并存，形成毒、瘀、痰毒、瘀、痰湿交阻湿交阻的病机的病机n疏肝理气柴胡、青皮、陈皮、香附、厚朴疏肝理气柴胡、青皮、陈皮、香附、厚朴n化痰散结昆布、海藻、浙贝母、半夏化痰散结昆布、海藻、浙贝母、半夏, ,二陈二陈汤、小陷胸加枳实汤汤、小陷胸加枳实汤n化瘀解毒丹参、赤芍、板蓝根、蛇舌草化瘀解毒丹参、赤芍、板蓝根、蛇舌草第三十六页，共49页。2 2、丙肝治疗、丙肝治疗补益肝肾补益肝肾n肾气虚、肾阳虚者较多肾气

36、虚、肾阳虚者较多n宜选用小剂量的补阳药物如巴戟天、仙灵脾、宜选用小剂量的补阳药物如巴戟天、仙灵脾、仙茅、菟丝子、五味子、葫芦巴药仙茅、菟丝子、五味子、葫芦巴药n加滋补肾阴药，一方面有阴中求阳，而且可加滋补肾阴药，一方面有阴中求阳，而且可以防止阳药助火之弊以防止阳药助火之弊n一般来说，病程愈短，病情愈轻者，补益肝一般来说，病程愈短，病情愈轻者，补益肝肾之品愈宜少用；病程愈长，病位愈深，病肾之品愈宜少用；病程愈长，病位愈深，病情愈重者，补益肝肾之药愈宜多用情愈重者，补益肝肾之药愈宜多用第三十七页，共49页。1 1、柴胡解毒基础方（刘渡舟）、柴胡解毒基础方（刘渡舟）【组成组成】 柴胡柴胡1212克、

37、黄芩克、黄芩1010克、茵陈蒿克、茵陈蒿1212克、土茯克、土茯苓苓1212克、凤尾草克、凤尾草1212克、草河车克、草河车1515【功能功能】疏肝清热、解毒利湿。疏肝清热、解毒利湿。【主治主治】急性肝炎或慢性肝炎活动期，表现为急性肝炎或慢性肝炎活动期，表现为ALTALT显著显著升高，证见口苦、心烦、胁痛、厌油食少、身升高，证见口苦、心烦、胁痛、厌油食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白腻、脉弦倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白腻、脉弦 第三十八页，共49页。【加减加减】急慢性肝炎湿毒凝结不开者急慢性肝炎湿毒凝结不开者n证见口苦、口粘、胁胀痛、小便短赤、面色证见口苦、口粘、胁胀痛、小便短赤、面

38、色黧黑并带有油腻，体重不减反增，肩背时发黧黑并带有油腻，体重不减反增，肩背时发酸胀苔白腻或黄腻而厚，脉弦缓酸胀苔白腻或黄腻而厚，脉弦缓n基础方加基础方加滑石、寒水石、生石膏、竹叶滑石、寒水石、生石膏、竹叶增强增强清热利湿的作用清热利湿的作用n加加金银花金银花清热解毒清热解毒第三十九页，共49页。早期肝硬化，肝炎邪衰、气病及血者早期肝硬化，肝炎邪衰、气病及血者n证见面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以证见面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜间为甚，或伴有腹胀，体乏无力，肝脾肿夜间为甚，或伴有腹胀，体乏无力，肝脾肿大，舌暗有瘀点或瘀斑，苔白，脉弦而涩者大，舌暗有瘀点或瘀斑，苔白，脉弦而涩者n基础方减

39、基础方减茵陈蒿、土茯苓、凤尾草、草河车茵陈蒿、土茯苓、凤尾草、草河车n加加党参、甘草党参、甘草健脾益气、培土抑木健脾益气、培土抑木n半夏、生姜半夏、生姜和胃健脾、消肿散结和胃健脾、消肿散结n茜草、红花茜草、红花活血通络活血通络n牡蛎牡蛎化痰、软坚、散结化痰、软坚、散结n鳖甲鳖甲本经本经：“主心腹症瘕块积、寒热主心腹症瘕块积、寒热”，大明大明：“去血气，破症结，恶血去血气，破症结，恶血”，故，故为消积、散瘀益阴之上品为消积、散瘀益阴之上品第四十页，共49页。肝硬化失代偿期；慢性肝炎晚期出现蛋白倒置；肝硬化失代偿期；慢性肝炎晚期出现蛋白倒置；亚急性肝坏死亚急性肝坏死n证见肝脾肿大疼痛，夜间加重，腹

40、胀，口咽证见肝脾肿大疼痛，夜间加重，腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低烧不退，舌发干，面黑，或五心烦热，或低烧不退，舌红少苔、边缘有瘀斑，脉弦细者红少苔、边缘有瘀斑，脉弦细者n前方减前方减黄芩；党参、甘草；半夏、生姜黄芩；党参、甘草；半夏、生姜n加加沙参、麦冬、生地、白芍沙参、麦冬、生地、白芍滋补肝阴滋补肝阴n加加土元、丹皮土元、丹皮活血、凉血活血、凉血 第四十一页，共49页。2 2、软肝煎（邓铁涛）、软肝煎（邓铁涛）【组成组成】太子参太子参3030克、白术克、白术1515克、茯苓克、茯苓1515克、菟丝克、菟丝子子1212克、楮实子克、楮实子1212克、萆克、萆薢薢1818克、丹参克、丹

41、参1010克、醋克、醋鳖甲鳖甲3030克、土元克、土元3 3克、甘草克、甘草6 6克克【功能功能】健脾护肝补肾，活血化症软坚健脾护肝补肾，活血化症软坚【主治主治】早、中期肝硬化。证见胁肋隐痛或不舒，早、中期肝硬化。证见胁肋隐痛或不舒，脘腹胀满，头晕神疲，纳少咽干，面色晦暗少华，脘腹胀满，头晕神疲，纳少咽干，面色晦暗少华，舌嫩红少苔，脉弦细舌嫩红少苔，脉弦细【加减加减】酒精肝加葛花；肝炎后肝硬化加黄皮树叶；酒精肝加葛花；肝炎后肝硬化加黄皮树叶；门脉高压加炒山甲；牙龈出血加紫珠草、仙鹤门脉高压加炒山甲；牙龈出血加紫珠草、仙鹤草；阴虚无湿者去萆草；阴虚无湿者去萆薢薢，加山药，加山药1515克、石斛克

42、、石斛1212克；克；腹水加大腹皮、泽泻、车前子腹水加大腹皮、泽泻、车前子 第四十二页，共49页。3 3、温肝汤（关幼波）、温肝汤（关幼波）【组成组成】附片附片1010克、紫河车克、紫河车1212克、黄芪克、黄芪3030克、党参克、党参1212克、白术克、白术1010克、香附克、香附1010克、茵陈蒿克、茵陈蒿1515克、白芍克、白芍1515克、克、当归当归1515克、杏仁克、杏仁1010克、橘红克、橘红1010克克【功能功能】温补肝肾、健脾益气、养血柔肝温补肝肾、健脾益气、养血柔肝【主治主治】慢性肝炎，早期肝硬化。证见面色萎黄，慢性肝炎，早期肝硬化。证见面色萎黄，神疲乏力，口淡不渴，小便清长，大便稀溏，神疲乏力，口淡不渴，小便清长，大便稀溏，腹胀阴肿，腰酸背寒，胁下痞块，手脚发凉，腹胀阴肿，腰酸背寒，胁下痞块，手脚发凉，舌淡苔水滑，脉沉弦弱舌淡苔水滑，脉沉弦弱第四十三页，共49页。4 4、健脾舒肝丸（关幼波）、健脾舒肝丸（关幼波）【组成组成】党参党参1212克、山药克、山药1212克、炒薏米克、炒薏米1212克、白术克、白术1010克、陈皮克、陈皮1212克、草寇克、草寇6 6克、当归克、当归1010克、白芍克、白芍1212克、克、柴胡柴胡1010克、郁金克、郁金1010克克