中心粒细胞减少患者的感染与经验治疗

1、中心粒细胞减少患者的感染与经验治疗中心粒细胞减少患者的感染与经验治疗第一页，共35页。1.1.目前目前MRSMRS是中性粒细胞感染患者主要的致病菌是中性粒细胞感染患者主要的致病菌第二页，共35页。中性粒细胞减少常继发感染中性粒细胞减少常继发感染1 50% 的中性粒细胞减少伴发热患者发生感染（有或没有明确病原） 1/15 中性粒细胞减少患者（100/mm3）发生菌血症1、Hughes WT et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer Clin Infe

2、ct Dis 2002;34:730-51第三页，共35页。中性粒细胞减少发生感染的危度中性粒细胞减少发生感染的危度22、PicazoJJ. Management of the febrile neutropenic patients. Intl J Antimicrob Agent 2005;26S:S120-S122发生粒细胞减少的时间（周）发生粒细胞减少的时间（周）%感染发生的危险感染发生的危险第四页，共35页。血血 液液 科科 感感 染染 病病 原原 菌菌 标标 本本 来来 源源 -北美中性粒细胞减少化疗及细菌耐药控制协作组北美中性粒细胞减少化疗及细菌耐药控制协作组(CANCER) 报

3、告报告33、JMILaboratories. Influence of patient age on the frequency of occurrence and antimicrobial resistance patterns of isolates from hematology/oncology patients: Report from the Chemotherapy Alliance for Neutropenics and the Control of Emerging Resistance Program (North America). Diagn Microbiol I

4、nfect Dis 2006;56:75-82.血标本血标本, 64.5%尿标本尿标本, 12.6%皮肤软组织皮肤软组织,11.9%呼吸道呼吸道, 9.4%其它其它, 1.6%第五页，共35页。血液科感染血液科感染1010种常见病原菌种常见病原菌 -北美中性粒细胞减少化疗及细菌耐药控制协作组北美中性粒细胞减少化疗及细菌耐药控制协作组(CANCER) 报告报告44、 JMILaboratories. Influence of patient age on the frequency of occurrence and antimicrobial resistance patterns of is

5、olates from hematology/oncology patients: Report from the Chemotherapy Alliance for Neutropenics and the Control of Emerging Resistance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis 2006;56:75-82.G+: 50.6%G-: 37.9%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌非肺链球菌肺炎链球菌大肠杆菌克雷伯菌绿脓杆菌肠杆菌嗜麦芽窄食假单胞菌第六页

6、，共35页。血液病患者感染的常见病原菌血液病患者感染的常见病原菌55、朱骏，等.血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析. 中国感染与化疗杂志, 2006;6(1):37-41160株革兰阴株革兰阴性菌中所占的性菌中所占的%195株革兰阳性株革兰阳性菌中所占的菌中所占的%第七页，共35页。血液病患者的葡萄球菌感染血液病患者的葡萄球菌感染以耐药菌株为主以耐药菌株为主66、朱骏，等.血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析. 中国感染与化疗杂志, 2006;6(1):37-41第八页，共35页。萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义 葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球

7、菌）对甲氧西林耐药，其含义是： 对所有-内酰胺类抗生素耐药 对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药 治疗药物应首选糖肽类抗生素第九页，共35页。2.2.国内葡萄球菌对稳可信始终保持国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%100%的敏感率的敏感率第十页，共35页。目前常用的多种抗生素对目前常用的多种抗生素对MRSMRS耐药严重耐药严重72005-2006 国内国内59家三级甲等医院家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率种常用抗生素的敏感率 7、 2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结敏感率敏感率0%0%11%25%26%51%50%7

8、7%13%34%3%3%9%26%95%93%100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%青霉素青霉素 G克林霉素克林霉素阿米卡星阿米卡星利福平利福平庆大霉素庆大霉素阿齐霉素阿齐霉素左氧氟沙星左氧氟沙星替考拉宁替考拉宁万古霉素万古霉素MRSAMRCNS第十一页，共35页。3.3.稳可信是治疗稳可信是治疗MRSMRS感染的一线用药感染的一线用药第十二页，共35页。粒细胞减少患者感染的特点粒细胞减少患者感染的特点 病情凶险，死亡率高病情凶险，死亡率高 感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染 发生率高，混合感染多发生率高，混合感染

9、多 临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶 常规抗菌治疗效果差常规抗菌治疗效果差第十三页，共35页。稳可信稳可信治疗治疗MRSMRS的卓越临床疗效的卓越临床疗效作者作者疾病疾病病例数病例数临床疗效临床疗效 Levine8心内膜炎 17 82% Myers 9 菌血症 15 87% Craven 10 菌血症 19 74% Coppens 11 菌血症8 88% Cafferkey 12 伤口感染/骨髓炎 1989% Cafferkey 13 肺部感染786% Menichetti 14中性粒细胞减少性发热25275% DAntonio 15 菌血症(中性粒

10、细胞减少性发热)6192% 8、Ann Intern Med 1982;97:330. 9、J Infect Dis 1982;145:532. 10、J Infect Dis 1983;147:137. 11、Antimicrob Agents Chemother 1983;23:36. 12、J Antimicrob Chemother 1982;9:69. 13. Scand J Infect Dis 1988;20:297-301. 14. Antimicrob Agents Chemother 1994;38(9):2041-6 15. Chemotherapy 2004;50(2)

11、:81-7 第十四页，共35页。替考拉宁治疗重症感染的疗效替考拉宁治疗重症感染的疗效资料来源资料来源疾病疾病剂量剂量/天天病例数病例数有效率有效率Calain P 16金葡菌金葡菌菌血症菌血症3 mg/kg650%Lerner 17金葡菌金葡菌菌血症菌血症6 mg/kg9100%USA-1 17金葡菌金葡菌菌血症菌血症6 mg/kg6080.0%USA-2 17金葡菌金葡菌菌血症菌血症6 mg/kg1421.4%USA-3 17金葡菌金葡菌菌血症菌血症30 mg/kg4985.7%Liu 18金葡菌金葡菌菌血症菌血症6 mg/kg2085.0%16 J Infect Dis 1987;155(

12、2):187-91 17 Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S30 18 Clin Drug Invest 1996;12:80-7第十五页，共35页。万古霉素经验治疗指征万古霉素经验治疗指征 - IDSA指南指南19 临床上怀疑严重导管相关感染 细菌培养证实存在青霉素及头孢菌素耐药的 链球菌或MRSA的定植 血培养发现革兰阳性球菌 低血压或有其他证据提示有心血管系统受损者19、Hughes WT et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic

13、 Patients with Cancer Clin Infect Dis 2002;34:730-51第十六页，共35页。万古霉素联合用药万古霉素联合用药 严重的感染往往需要及时经验用药,而适当的联合 经验用药可以大大提高临床有效率第十七页，共35页。联合万古霉素治疗中性粒细胞联合万古霉素治疗中性粒细胞 减少方案疗效更好减少方案疗效更好分组分组 (粒细胞绝对粒细胞绝对数数)碳青霉烯类碳青霉烯类 + 万古霉素万古霉素碳青霉烯类碳青霉烯类头孢菌素头孢菌素/ 喹诺酮类喹诺酮类治疗有效率 0.590.02060.027.01.093.02070.040.0平均疗程(d)7.32.19.53.114.

14、65.420、与其它两组比较 P95%95%(1986(1986年年) )离子交换树脂解析法提纯离子交换树脂解析法提纯纯度为纯度为75%75%(1960(1960年年) )稳可信层析纯化万古霉素欧洲药典规定：万古霉素的纯度不得低于欧洲药典规定：万古霉素的纯度不得低于93%第二十六页，共35页。稳可信稳可信 纯度纯度96.7%96.7%去甲万古纯度仅为去甲万古纯度仅为90%90%稳可信层析纯化万古霉素24 24、中国药品生物制品检定所 1994.11.28第二十七页，共35页。由于由于制剂纯度的显著提高，过去低纯度制剂纯度的显著提高，过去低纯度万古霉素的肾毒性已很少发生万古霉素的肾毒性已很少发生

15、2525高纯度高纯度能很好耐受，极少发生不良反。能很好耐受，极少发生不良反。偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的 25, 2625, 2625、Eng et al, Chemother 1989; 35(5): 320325.26、Wenman et al, Agent and Chemother. Sep. 29Oct. 22,1991.稳可信高纯度、更高的安全性第二十八页，共35页。- - 肾功能正常病人：肾功能正常病人： 成人： 2g/天，500mg/6小时或1g/12小时 儿童： 40mg / kg / 天，分2-4次静滴 新生儿 10 15mg / k

16、g 出生1周内，每12小时一次 出生1周到一月，每8小时一次 - - 老年人：老年人：500mg/12小时或 1g/24小时稳可信剂量及用法 第二十九页，共35页。肾功能异常病人剂量调整方法肾功能异常病人剂量调整方法肌酐值以肌酐值以mol/L表示时，表示时，K=0.814肌酐值以肌酐值以mg/dL表示，表示，K=72本公式应用于女性值，求得值需乘以本公式应用于女性值，求得值需乘以0.85首次负荷剂量首次负荷剂量:15mg/kg()血清肌酐值年龄）肌酐清除率（-=Kkgml140min/第三十页，共35页。剂量调整例子剂量调整例子某男性病人65岁，体重为70kg,血肌酐值为160mol/L该病人

17、每日稳可信的给药总量为9.370=651mg()6 . 0160814. 065140kmin/=-=）肌酐清除率（gml第三十一页，共35页。稳可信稀释后静脉滴注稳可信稀释后静脉滴注药物浓度不超过药物浓度不超过 5 5毫克毫克/ /毫升毫升每次滴注时间应该超过每次滴注时间应该超过 60 60分钟分钟肾功能损害及年长患者应调整剂量肾功能损害及年长患者应调整剂量必要时监测血药浓度必要时监测血药浓度经常改变输注部位经常改变输注部位稳可信应用准则第三十二页，共35页。参参 考考 文文 献献1、Hughes WT et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimi

18、crobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer Clin Infect Dis 2002;34:730-512、PicazoJJ. Management of the febrile neutropenic patients. Intl J Antimicrob Agent 2005;26S:S120-S1223、JMILaboratories. Influence of patient age on the frequency of occurrence and antimicrobial resistance patterns of i

19、solates from hematology/oncology patients: Report from the Chemotherapy Alliance for Neutropenics and the Control of Emerging Resistance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis 2006;56:75-82.4、 JMILaboratories. Influence of patient age on the frequency of occurrence and antimicrobial res

20、istance patterns of isolates from hematology/oncology patients: Report from the Chemotherapy Alliance for Neutropenics and the Control of Emerging Resistance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis 2006;56:75-82.第三十三页，共35页。5、朱骏，等.血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析. 中国感染与化疗杂志, 2006;6(1):37-416、朱骏，等.血

21、液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析. 中国感染与化疗杂志, 2006;6(1):37-417、 2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结8、Ann Intern Med 1982;97:330. 9、J Infect Dis 1982;145:532. 10、J Infect Dis 1983;147:137.11、Antimicrob Agents Chemother 1983;23:36. 12、J Antimicrob Chemother 1982;9:69. 13. Scand J Infect Dis 1988;20:297-301.Antimicrob Age

22、nts Chemother 1994;38(9):2041-6 15. Chemotherapy 2004;50(2):81-716 J Infect Dis 1987;155(2):187-91 17 Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S30 18 Clin Drug Invest 1996;12:80-7参 考 文 献第三十四页，共35页。19、Hughes WT et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer Clin Infect Dis 2002;34:730-5120、与其它两组比较 P0.05 段连宁等.联合应用抗生素对中性粒细胞减少期感染的经验治疗.中华医院感染学杂志 2006;16(1):79-8221、Harter C, et al. Piperacillin/tazobactam vs ceftazidime in the treatment of