外科围手术期患者血液管理（课堂PPT）

1、围手术期患者血液管理 CH / VEN / 1607 / 0026目目 录录输血输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式基于患者安全的多学科协作模式 贫血和失血对围手术期患者的危害贫血和失血对围手术期患者的危害患者血液管理患者血液管理 全球实践结果全球实践结果目目 录录输血输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式基于患者安全的多学科协作模式 贫血和失血对围手术期患者的危害贫血和失血对围手术期患者的危害患者血液管理

2、患者血液管理 全球实践结果全球实践结果缺铁性贫血是缺铁性贫血是WHO定义中，发病率最高的疾病之一定义中，发病率最高的疾病之一11. 2004年世界卫生组织更新年世界卫生组织更新 (/healthinfo/global burden disease/GBD report 2004update part3.pdf) 贫血贫血65,788例患者术前评估基于WHO的贫血定义男性女性年龄年龄术前贫血的发生率术前贫血的发生率22. Kulier A, et al. Anaesthesist, 2001, 50(2): 73-86.贫血贫血手术类型手术类型术前贫血的患病率（

3、术前贫血的患病率（%）选择性外科手术选择性外科手术31975心脏外科手术心脏外科手术3,824-26非心脏外科手术非心脏外科手术4,930.44%-39.7%整形手术整形手术3,5-719结直肠外科手术结直肠外科手术770相当一部分患者在手术之前已经存在轻度甚至中重度贫血相当一部分患者在手术之前已经存在轻度甚至中重度贫血3. Gombotz H, et al. Transfusion, 2007, 47(8): 1468-1480.4. Beattie AS, et al. Anesthesiology, 2009, 110(3): 574-581.5. Saleh E, et al. Br

4、J Anaesth, 2007, 99(6): 801-808.6. Carson JL, et al. JAMA, 1998, 279(3): 199-205.7. Auerbach M, et al. Transfusion, 2008, 48(5): 988-1000.8. Karkouti, K, et al. Circulation, 2008, 117(4): 478-484.9. Musallam KM, et al. Lancet, 2011, 378(9800): 1396-1407.贫血贫血荟萃分析显示荟萃分析显示骨科手术患者的贫血患病率10 10. Shander A,

5、et al. Am J Med, 2004, 116 Suppl 7A: 58S69S. *复合不良结局：住院死亡，中风，急性肾损伤3500名进行心外科手术的患者名进行心外科手术的患者 术前贫血的患病率 ：26% 7.5%的患者中有复合不良结局*术前贫血是术前贫血是心外科手术不良转归的心外科手术不良转归的独立相关因素独立相关因素88. Karkouti K, et al. Circulation, 2008, 117(4): 478-484.贫血贫血术前Hb（g/dL）Women0.060.040.02078910111213141590天死亡率术前Hb（g/dL）术前

6、贫血增加非心脏手术的死亡率术前贫血增加非心脏手术的死亡率44. Beattie AS et al. Anesthesiology, 2009, 110(3): 574-581.贫血贫血贫血是患者死亡率增加的独立危险因素之一贫血是患者死亡率增加的独立危险因素之一1111. Herzog CA, et al. J Card Fail, 2004, 10(6): 467-472.无无HFHF、无、无CKDCKD、无贫血、无贫血仅有贫血仅有贫血仅有仅有CKDCKD仅有仅有HFHFCKDCKD、贫血、贫血HFHF、贫血、贫血HFHF、CKDCKDHFHF、CKDCKD、贫血、贫血全因死亡率全因死亡率HR

7、N=1,136,201（5%医疗保险数据库，1996-1997），不包括确诊2年的终末期肾病患者Cox比例风险模型分析全因死亡率注：心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）*P0.0001贫血贫血1.60 *1.64 *2.25 *2.49 *2.62 *3.30 *3.63 *11贫血患者血红蛋白浓度越低，术后功能恢复越差贫血患者血红蛋白浓度越低，术后功能恢复越差12. Lawrence VA, et al. Transfusion, 2003, 43(12):1717-1722.一项回顾性队列研究分析了5793例老年髋骨骨折患者，主要终点：出院时远处行走能力，双变量分析发现：高的术后血红蛋白

8、（Hb）是出院时远处行走英尺的独立相关因素（p0.001）12。贫血贫血患者平均血红蛋白浓度与出院时实际行走英尺数贫血在围术期的发生率高发围手术期围手术期贫血，会造成更高的死亡率，更差的术后恢复，贫血，会造成更高的死亡率，更差的术后恢复， 更差的预更差的预后后小结小结13目目 录录输血输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式基于患者安全的多学科协作模式 贫血和失血对围手术期患者的危害贫血和失血对围手术期患者的危害患者血液管理患者血液管理 全球实践结果全球实践结果失血失血-输血，输血， 出血的默认解决办法

9、出血的默认解决办法我们了解输血吗？我们了解输血吗？我们了解输血吗？我们了解输血吗？临床输血风险临床输血风险临床输血风险临床输血风险13感染性输血风险1非感染性输血风险2经血传播常见病毒经血传播常见病毒l肝炎病毒l艾滋病毒经血传播常见疾病梅毒经血传播常见疾病梅毒l梅毒l疟疾l新克-雅病l弓形体病其他经血传播的疾病其他经血传播的疾病l成人T淋巴细胞病毒l巨细胞病毒血液制品污染导致感染血液制品污染导致感染输血不良反应输血不良反应免疫抑制与免疫耐受免疫抑制与免疫耐受l增加恶性肿瘤的术后复发和转移l增加术后感染的发生率13. 汪德清. 中国临床医生杂志, 2014, 42（11）: 1-4.我们了解输血

10、吗？我们了解输血吗？临床输血风险临床输血风险有关输血我们不知道的是什么？有关输血我们不知道的是什么？18一项系统性回顾分析了一项系统性回顾分析了45个输血与高危住院患者发病率和个输血与高危住院患者发病率和死亡率的相关性研究死亡率的相关性研究1414. Marik PE, et al. Crit Care Med, 2008, 36（9）: 2667-2674. 42/45 个实验的结果表示风险大于收益风险大于收益2项研究结果中立仅其中一项研究的亚组分析显示输血有利Critical Care Medicine 2008 Vol 36, No. 9我们的分析结果表明：对于成年患者、重症监护病房、创

11、伤及手术患者而言红细胞输注与发病率及死亡率的升高密切相关，因此有必要对目前的输血实践进行重新评估；对每一例患者输血前都需要评估输血的风险和获益情况。开放性输血策略的患者死亡率和感染率更高开放性输血策略的患者死亡率和感染率更高15一项研究分析了19项研究中共6264例患者的资料l 限制性输血策略降低了患者接受RBC输血39的风险l 限制性输血策略较开放性输血策略降低了23%的住院死亡率l 采取限制性输血策略降低了19%的感染率l 1项研究显示，与开放性输血策略相比，采取限制性输血策略患者再出血的风险显著降低15. Carson JL, et al. Cochrane Database Syst

12、Rev. 2012 Apr 18;4:CD002042. doi: 10.1002/14651858.CD002042.pub3.输血带来的实际风险远高于原公认的输血风险输血带来的实际风险远高于原公认的输血风险开放性输血策略的患者死亡率和感染率更高开放性输血策略的患者死亡率和感染率更高小小 结结21目目 录录输血输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式基于患者安全的多学科协作模式 贫血和失血对围手术期患者的危害贫血和失血对围手术期患者的危害患者血液管理患者血液管理 全球实践结果全球实践结果第1方面第2方

13、面第3方面患者血液管理的患者血液管理的组成模块组成模块1616. Hofmann A, et al. Oncologist, 2011, 16 suppl 3: 3-11.第第1 1方面方面 优化红细胞量第第2 2方面方面最小化失血和出血第第3 3方面方面利用和优化贫血的生理储备l 检查贫血l 确认贫血引起的潜在疾病l 管理疾病l 如果有必要则用于进一步评价的参考l 治疗未达最佳的铁贮存/铁缺乏/慢性疾病引起的贫血/铁限制性红细胞生成l 治疗其他补血物质缺乏l 注意：贫血是选择性手术的禁忌症l 择期手术根据血液学的优化l 刺激红细胞生成l 注意能够增加贫血的药物之间相互作用l 确认和管理出血风

14、险l 最小化医源性失血l 对手术作计划和排练l 围术期自体备血l 其他l 细致的止血法和手术技术l 节约血液的手术设备l 麻醉的血液保护性策略l 维持正常体温l 药理学/止血药物l 警慎的监控和术后的出血管理l 避免二次出血l 快速保温/维持正常体温（除非存在特殊的低体温指征）l 自体血液回收系统l 最小化医源性失血l 止血/抗凝血管理l 预防上消化道出血l 及时避免/治疗感染l 充分清楚不良反应的治疗l优化心脏输出l优化通气和氧合作用l严格控制输血指针l优化贫血储备l最大化氧输出量l最小化氧消耗量l及时避免/治疗感染l限制性的输血阈值16. Hofmann A, et al. Oncolog

15、ist, 2011, 16 suppl 3: 3-11.l评价/优化患者的生理储备和风险因子l比较评估患者的失血量-失血的特异性耐受度l使用合适的血液存储形式规划患者特异性的管理计划以最小化失血、优化红细胞量和管理贫血l限制性的输血阈值24澳大利亚指南澳大利亚指南1717. Patient Blood Management Guidelines, 2012. 如果预计术后血红蛋白下降大于30g/L, 则考虑采取 铁及治疗 如果铁指标显示缺铁，30 mcg/L, 则查明原因， 确定胃肠道检查的需求25贫血管理贫血管理营养缺乏必须被纠正。确诊缺铁性贫血患者应给予铁剂补充。接受骨科手术和大肠癌手术患

16、者术给予口服铁剂被证实是有效果的。如果术前不补铁，术后口服补铁可能 会无效。由于缺铁或慢性疾病引起的术前贫血患者，根据手术前时间安排，口服铁剂耐受程度和铁状态，给予口服或静脉铁剂治疗。在ESA治疗期间，患者应始终给予铁剂补充，优化手术前ESA剂量-反应和红细胞的生成。ESA治疗加铁剂补充能有效降低异体血液的输注的需求。Nata 指南指南1818. Goodnough LT, et al. Br J Anaesth. 2011 Jan;106(1):13-22. doi: 10.1093/bja/aeq361.26目目 录录输血输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？是围术期贫血和失血的首选治

17、疗方案吗？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式基于患者安全的多学科协作模式 贫血和失血对围手术期患者的危害贫血和失血对围手术期患者的危害患者血液管理患者血液管理 全球实践结果全球实践结果27PBM的效果的效果降低输血率降低输血率19 P0.001红细胞输注率红细胞输注率19. Gross I, et al. Transfusion, 2015, 55(5): 1075-1081. l 一项研究分析2662例患者的数据（采用患者血液管理前后分别为387例和2275例）l 医院死亡率与脑血管事件发生率保持不变l 术后肾脏损伤（p=0.039）、住院时长及调整后住院总直接成本（p0.001）均减少PBM的效果的效果住院总成本减少住院总成本减少12%2020. Frank SM, et al. Transfusion, 2014, 54(10 Pt 2): 2668-2677.P=0.046死亡率死亡率l 经风险校正后，发现无血护理并非复合负面医疗结果的独立预测因子l 无血组患者的住院总成本与直接成本分别减少12%和18%（p=0.02）l 血液管理措施具有相似或更好的医疗结果，且住院成