大庆“610”管沟坍塌事故--

1、“9.4”安全事故检讨书大庆油田有限责任公司“610”管沟坍塌亡人事故分析 2010年6月10日，大庆油田工程建设有限公司工程公司第十一工程处（原属大庆油田建设集团），在呼伦贝尔油田乌东斜坡带站外系统工程供水管线抢修施工过程中，发生一起坍塌亡人事故，死亡2人 工程公司于1997年组建，下设16个工程处、1个作业处和1个机械处，在册员工2517人。主要从事油田产能建设和老区维修改造工程施工。第十一工程处成立于2006年3月，负责海拉尔油田的产能及维修改造工程的施工，员工105人，下设2个施工项目部，1个维修保证项目部，6个施工班组，各种施工机械20台套一、施工单位及工程简介呼伦贝尔油田乌东斜坡带

2、站外系统工程，由大庆油田工程建设有限公司工程公司第十一工程处负责施工，土方分包队伍为大庆富华公司，由大庆油田工程有限公司（原大庆油田设计院）监理公司负责监理供水系统施工项目包括乌东联合站至站外4个注配间的(DN100钢骨架复合管)供水管道11公里，管线设计管顶埋深-2.8米。该管线已于2009年8月施工完毕，并投产一、施工单位及工程简介X:5343013Y:559423北海拉尔满洲里6.10事故地点地理位置示意图新巴尔虎左旗事故发生地点直线距离182km 2010年年2月月，由于2009年冬季海拉尔地区遭遇50年一遇的异常寒冷气候，乌东联合站至1#、2#注配间的供水干线发生冻堵，冻堵长度约5公

3、里 4月5日，大庆油田海拉尔石油勘探开发指挥部组织召开生产会议，要求基建管理中心代表建设单位，协调施工单位工程公司第十一工程处，采取管沟二次开挖晾晒的方式对冻堵管线进行解冻处理（大庆油田海拉尔石油勘探开发指挥部生产办公会议纪要2010年第7次）一、施工单位及工程简介 4月15日，按照第十一工程处要求，土方队伍开始使用挖沟机对管沟进行二次开挖晾晒 一、施工单位及工程简介 6月8日，第十一工程处人员发现管线在距阀井2.7公里附近有漏点，乌东项目部现场项目经理张保林决定工程处员工包那顺双呼啦（男，53岁）为现场施工负责人，带领工程处员工蒋松平（男，47岁）和土方队挖沟机操作手杨玉全负责清理管沟、确定

4、漏点具体位置并清理作业面一、施工单位及工程简介北乌东联合站进站路工程公司十一处乌东项目部暂设2#注配间1#注配间供水干线复合管线DN1005公里施工地点2.7公里冻堵管线示意图一、施工单位及工程简介井排路井排路井排路井排路0.6公里 施工方式：先利用挖沟机抓斗后背平刮管线查找漏点，确定漏点处作业面，然后在施工作业面进行放坡，放坡后，对漏点处用挖沟机进一步清理余土，管线露出后，由一人在沟下清理漏点处作业面，一人在沟上监护，为下一步电熔连接做准备一、施工单位及工程简介二、事故经过及救援情况 6月10日上午8：30，杨玉全驾驶“住友-240”型挖沟机与包那顺双呼拉、蒋松平到达施工现场。包那顺双呼拉安

5、排杨玉全对管线漏点处管沟进行清理、放坡“住友-240”型挖沟机 9：00，找到管线漏点。包那顺双呼拉自A点下沟到漏点处清理作业面 9：15，蒋松平自B点下沟，帮助包那顺双呼拉清理作业面。同时，包那顺双呼拉指令杨玉全返回项目部二、事故经过及救援情况二、事故经过及救援情况塌方点管线漏点蒋松平经此点进入包那顺双呼拉经此点进入 9：17，当杨玉全上车将挖沟机悬臂旋转归位准备离开时，发现后侧有尘土飞起，下车后看见包那顺双呼拉和蒋松平两人已被管沟壁塌方落下的土块掩埋，立即用手挖掘救援二、事故经过及救援情况 9：20，杨玉全打电话通知土方队队长朱洪亮，正在一起工作的朱洪亮与项目经理张保林立即分头组织人员，驾

6、车赶往出事现场进行抢救 9: 35，张保林带领8人，朱洪亮带领10人先后到达事故现场开始施救 9：45，蒋松平、包那顺双呼拉先后被救出，现场采取人工呼吸等急救措施后，并立即用现场车辆送往呼伦贝尔市人民医院 15：40，经医院确认两人死亡二、事故经过及救援情况事 故 经 过 动 画 演 示 过 程 6月11日，大庆油田有限责任公司相关领导和人员，到达项目部开展事故调查 大庆油田工程建设有限公司和工程公司成立了事故协调和善后处理小组，努力做好亡者家属的安抚工作二、事故经过及救援情况 此起事故是由违章作业造成的生产安全责任事故三 、 事 故 性 质 1 1、直接原因、直接原因 管沟塌方导致2人胸部受

7、重伤后死亡 2 2、间接原因、间接原因 （1）现场作业人员清理管沟作业面时，管沟双侧放坡不够，形成了易产生塌方的条件四 、 事 故 原 因 分 析四 、 事 故 原 因 分 析 （2）现场作业人员进入管沟内清理作业时，未办理受限空间作业许可，属于违章操作 （3）现场作业人员安全意识不强，对管沟双侧放坡不够易产生塌方的风险识别不到位，贸然进入管沟进行作业 （4）现场施工作业的监护人员未履行监护职责，参与管沟内清理作业，尤其是对特殊环境的动态风险识别不到位，因海拉尔地区地质条件及环境气候较为特殊，由于冻层的存在，易导致管沟壁随晾晒逐步塌方四 、事 故 原 因 分 析 3 3、管理原因、管理原因 （

8、1）现场生产组织管理存在明显缺陷。施工单位在安全技术措施中，明确规定“沟下作业地点放坡比例为1：0.75”，但通过现场实际测量，双侧放坡均未达到技术措施的要求，也没有安排专人或施工作业人员先行验证技术措施的落实情况，措施落实不到位四 、事 故 原 因 分 析沟下作业地点放坡比例为1：0.75 （2）HSE管理体系未得到有效运行。虽然该项目制定了HSE作业计划书和HSE作业指导书，制定了防坍塌事故措施，但没有考虑特殊环境下尤其是海拉尔低温气候对动土作业的风险影响，也没有相应措施。在HSE管理责任的落实上不到位，动态风险识别不全面。四 、事 故 原 因 分 析 （3）安全培训针对性不强。现场操作人

9、员缺少必要的、有针对性的安全培训，自我保护意识和风险识别能力薄弱，在目视即可发现管沟双侧放坡不够的情况下依然贸然进入管沟作业，监护人员对监护的职责认识不清，还存在重进度、重生产、轻风险、轻安全的麻痹思想四 、事 故 原 因 分 析 （4）“属地管理”责任不落实。项目建设单位只对乌东斜坡带区块系统工程的总体部分进行现场监督，但对后期追加的该临时抢修项目没有进行现场监督四 、 事 故 原 因 分 析 1、必须严格落实集团公司反违章禁令。在禁令的落实上要杜绝走过场、敷衍了事的现象，要落实到具体的行动上。个别基层单位在禁令的培训和贯彻落实上，还缺少有针对性的措施，并未达到入脑入心的效果。公司关于禁令的

10、宣贯工作还不到位，虽然去年我们为基层单位和岗位购买发放了3万册图解反违章禁令，提出了学习要求，但还存在着要求多、督促少、检查少的问题，对基层的贯彻落实情况掌握不够、推进不够五 、 事 故 教 训 2、必须狠抓现场施工安全技术措施的落实。从事故分析看，项目管理人员对管沟放坡在安全技术交底中虽然提出了要求，但在实际过程中，没有对放坡是否达到相关标准进行确认，也没有其它的技术控制手段，说明部分基层单位在现场施工作业的管理上，往往要求多、落实少，形式上的多、有针对性的少。因此，必须要切实加强现场施工作业的风险管理，尤其注重动态风险的识别。必须要切实加强专业部门对编制安全技术措施的指导和审核，加强技术措

11、施落实情况的检查，做到逐条核对、逐项落实五 、 事 故 教 训 3、必须强化现场施工人员执行力。在此起事故中，现场施工负责人未办理受限空间作业许可，监护人未履行监护职责，并且在双侧放坡不够、随时可能发生坍塌的情况下，贸然进入管沟，说明还存在明显的“说起来重要，做起来次要，忙起来不要”的麻痹思想，“安全第一”的思想没有牢固树立。因此，必须切实强化现场的约束和控制手段，提高每名管理和操作人员的自我保护意识，自觉规避风险，主动监督和纠正违章行为五 、 事 故 教 训 4、必须强化领导干部责任落实。事故发生在基层、在岗位，根子在管理层，在各级领导干部的责任落实上。该起事故充分反映出我们个别单位的干部队

12、伍作风不够扎实，对待安全生产工作还仅停留在口头重视上，停留在一般要求和部署上，脱离实际、脱离现场。公司特别是基建系统，在安全监督管理工作上，对集团公司相关要求领会得不深、措施不具体、工作不到位。属地管理原则和直线责任的宣贯落实，以及有关作业标准转化、推广和执行还没有得到有效加强五 、 事 故 教 训 一是坚决克服松懈麻痹思想，强化落实领导干部责任。我们已将此起事故在全公司范围内通报，并传达到每一名干部和员工，反复宣讲，举一反三，吸取教训。在全公司范围内开展“狠反违章、严格查处三违行为”活动，督促各级领导干部深入现场，亲自查、主动查，扎扎实实地落实有感领导，尤其是强化领导干部责任落实，督促各级领

13、导干部积极制定个人安全行动计划、进行安全述职、开展安全经验分享和参加HSE审核，真正把主观上的重视转化为实际行动，牢固树立安全为天的思想六、事故防范和整改措施 二是立即开展安全环保大检查。按照勘探与生产分公司关于进一步加强安全环保工作的通知要求，油田公司上下立即开展了工程建设、井下作业、供水供电、道路交通、防火防汛5个方面的安全环保大检查，公司下发了检查方案，抽调生产、基建、消防等专业人员，成立了3个检查组，重点检查6.10”事故教训汲取等情况，第一阶段集中力量重点检查解剖工程建设领域。公司安全总监、副总监分别带队，对漠大线等边远地区重点施工建设项目进行现场调研检查，开展行为观察与沟通，掌握施

14、工一线安全生产情况六、事故防范和整改措施 三是强化直线责任落实，严格生产组织管理。公司基建、开发、生产、勘探、市场开发等专业部门，要分别在分管业务范围内，召开专项安全工作会议，查缺补漏，从专业管理上消除薄弱环节。在所有生产和建设单位，开展自查整改活动，重点查处倒排工期、抢进度施工等现象，严格生产计划安排。所有一线施工队伍，特别是地处偏远的外埠施工队伍，都要采取措施，杜绝超越程序、疏忽监管的施工作业。六、事故防范和整改措施 四是进一步加强风险管理。加强特殊环境、特殊地点施工作业的动态风险管理，认真进行风险评估，详细制定有针对性的风险削减措施，特别是抢修等临时性作业，必须全面查找作业风险，逐道工序识别各种潜在危险因素，提高风险辨识能力，严格风险控制措施的逐条落实，强化现场监护六、事故防范和整改措施 五是强化干部员工的执行力，杜绝有章不循、有禁不止的现象。强化对HSE管理原则和反违章禁令的培训，因人施教，提高培训针对性，提高每名干部员工的风险识别能力。强化作业许可制度的落实，加快集团公司相关风险作业标准的转化和执行。强化HSE两书一表的执行，督促岗位员工认真执行操作规程，自觉规避风险，杜绝违章操作六、事故防范和整改措施 六是强化承包商监管。此起事故中暴露出在油田内部甲乙方安全监管上还存在着薄弱环节，个别单位还存在着以包代管、包而不管现象。要切实加强建设单位属地管理责任意识，对