慢病考核信息采集表

1、2013年 保定 市 涞源 县 涞源镇 乡（社区） 北韩 村高血压患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴女1938-.0.181.512012-07-12120865700007不服药许秀淑女1945-06-061.552010-10-271641006700006规律徐秀婷女1948-11-231.582010-10-021801009000006间断张凤梅女1935-08-101.50201

2、1-03-151801004500006规律王献丰男1941-07-151.662011-03-1516010050100006规律王万章男1943-12-251.642010-10-01120806900006规律王凤明男1946-09-281.702010-10-091501006500006规律王志花女1947-12-221.582011-03-161881005000006规律赵金芝女1957-01-031.602011-12-041401087000006规律王月梅女1943-05-031.622012-07-17160905000007间断2013年 保定 市 涞源 县 涞源镇 乡

3、（社区） 北韩 村高血压患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴2013-11-16124785700007不服药是许秀淑2013-11-16134846500006规律是徐秀婷2013-11-16138889600006规律是张凤梅2013-11-16136864400006规律是王献丰2013-11-1610670531007306规律是王万章2013-11-16116727100006不服是王凤明2013

4、-11-16118826300006规律是王志花2013-11-16134865000006规律是赵金芝2013-11-16114746600006规律是王月梅2013-11-16136865200007规律是2013年保定 市 涞源 县 涞源镇 乡（社区） 北韩 村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友女1941-06-181.632010-10-1514010

5、011.46700006间断王金太男1946-08-061.582010-10-271308210.16400008规律郭银梅女1948-11-241.542010-11-10164867.377007607规律胡宝平女1970-08-161.562011-12-04130906.57200007规律武秀梅女1952-05-011.482012-06-291561026.956007308间断吴玉莲女1946-11-271.622012-07-04150965.57200006规律王小刚男1976-09-201.672011-03-05110805.67500008规律韩贵芝女1949-08-

6、151.542012-09-21122789.76300006规律王三子女1958-08-011.602010-10-08140906.86900007规律张月桂女1964-03-101.552012-07-0190605.66700008规律2013年 保定 市 涞源 县 涞源镇 乡（社区） 北韩 村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友2013-10-16124786.86

7、200006规律是王金太2013-10-16120786.86100008规律是郭银梅2013-11-20128806.375007607规律是胡宝平2013-11-09116746.77000007规律是武秀梅2013-11-04110787.05500008规律是吴玉莲2013-11-12126846.770005306规律是王小刚2013-11-0310686.27300008规律是韩贵芝2013-11-07124766.96300006规律是王三子2013-11-05124844.865005307间断是张月桂2013-10-31104688.968005308规律是填表说明：1.抽取

8、的高血压、糖尿病病例须是2013年9月底以前建档的，在2013年第四季度（2013-10-1至2013-12-31）至少完成了1次随访；所抽取的病例在2013-10-1至2013-12-31期间的随访记录须是完整的，没有漏项，也就是规范填写的。2.第一栏“患者样本姓名或编号”统一填姓名。3.每乡抽取3个村，每个村分别抽取10份高血压，10份糖尿病档案，随访表填当年最后一次随访信息。4.所需抽取档案总数为： 高血压=3村*10份=30份 糖尿病=3村*10份=30份 共计60份档案5. 此次考评是市疾控对各县区统一考评，请各乡镇卫生院务必引起重视，按时上报。2013年 保定 市 涞源 县 涞源镇

9、 乡（社区） 沿 村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况赵小红女1966-12-051.62010-09-26120809.15000007规律赵牛子男1945-10-072011-04-071401106.684200.5007不服药梁小平女1971-06-221.572010-09-271209011.15900008规律张玉梅女1950-01-211.60201

10、1-04-081608015.57800006不服药辛金凤女1963-06-081.552011-08-18120809.563007308规律杨玉凤女1954-08-081.542011-08-171208013.65800007规律刘刚男1964-05-291.722012-04-02156967.49150008规律王录男1927-05-091.552010-09-241601004.76000006规律马登山男1943-03-211.572011-04-07140906.35050006不服药苏保喜男1962-07-131.682011-12-0413092餐后17.96700008不

11、服药2013年保定 市 涞源 县涞源镇 乡（社区） 沿 村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况赵小红2013-10-1412676685300007规律是赵牛子2013-10-14134808.682200.5007间断是梁小平2013-10-14124806.95700008规律是张玉梅2013-11-26130806.27500006规律是辛金凤213-11-05132846.

12、760003308规律是杨玉凤2013-11-03126726.65000007规律是刘刚2013-11-19128846.684001308规律是王录2013-11-02136766.25800006规律是马登山2013-11-12126707.15400006规律是苏保喜2013-11-03128705.96500008规律是2013年 保定 市 涞源 县 涞源镇 乡（社区） 沿 村高血压患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周

13、）运动（分/次）摄盐情况服药情况苏继仁男1941-09-181.63210-09-261508068007306规律马志军男1967-3-151.73211-12-041801307800007不服药陶连有男1952-06-041.64210-9-301208560017306规律温玉兰女1955-02-221.632011-8-181509077007306规律张志广男1942-11-081.602011-08-181609082200007间断安秀梅女1951-02-051.55211-08-1816010062007606间断苏双琴女1955-09-241.572011-4-071601

14、105700006间断赵春峰男1950-4-141.682011-4-0818013065207006间断郭玉堂男1957-3-171.65212-12-416011065020065间断陈凤英女1937-5-071.452011-8-18150908300006规律2013年 保定 市 涞源 县 涞源镇 乡（社区） 北韩 村高血压患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况苏继仁2013-11-26130826500

15、7306规律是马志军2013-11-03120748100007规律是陶连有2013-11-131207059005406不服药是温玉兰2013-11-07140847400006假的是张志广2013-11-111288081152007规律是安秀梅2013-11-03128805900006规律是苏双琴2013-11-02132765700006规律是赵春峰2013-11-1213078701500006规律是郭玉堂2013-11-13136826100006.5规律是陈凤英2013-11-26142907700006间断是2013年 保定 市 涞源 县涞源县 乡（社区）三甲 村糖尿病患者健

16、康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况徐以贤男1933-01-221.552011-07-1212078餐后185600007规律吴凤亭女196402-281.592010-10-0912080餐后11.26400008规律王桂荣女1.582011-12-13116787.76000007不服药高栋梁男1955-08-251.682010-10-121501104.07500.55

17、308间断乔明为男1976-05-051.752011-11-30170110餐后1672104008不服药白秀英女1956-11-201.562011-05-02130907.25500006不服药王艳芬女1962-08-031.582010-10-1113080125800007规律乔领兄女1951-10-131.632010-10-191501004.78000006间断李淑珍女1959-12-041.622011-07-14130907.17500006不服药蔺财男1944-04-251.742011-07-13120801172100006不服药2013年保定 市 涞源县 县 涞源镇

18、 乡（社区） 三甲 村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周0）运动（分/次）摄盐情况服药情况徐以贤2013-11-29120826.25500007规律是吴凤亭2013-12-01110766.85900008规律是王桂荣2013-12-01124826.06000007规律是高栋梁2013-11-29128826.169005308规律是乔明为2013-11-29126806.272104008规律是白秀英20

19、13-11-29130846.45700006规律是王艳芬2013-11-29120806.25600007规律是乔领兄2013-12-01114826.18100006间断是李淑珍2013-11-25130906.270005306规律是蔺财2013-11-04120807.072005306规律是2013年 保定 市 涞源 县 涞源镇 乡（社区） 北韩 村高血压患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况乔明为男1976-05-051.752011-11-3017011072104008不服药王月男1939-08-081.662010-10-1414010667007306规律董和平女1954-09-141.532011-04-301421006300007规律王淑梅女1935-04-151.62211-05-02180806000006不服药杨满称男1954-12-091.662010-10-08130907