腹腔感染细菌学特点及抗生素有效有效治疗策略

1、腹腔感染细菌学特点及抗生素有效有效治疗策略p腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的反应（Sepsis）= Intraabdominal sepsisMazuski JE, Expert Opin Pharmacother. 2007 Dec; 8(17): 2933-45.腹腔感染腹腔感染腹膜后感染腹膜后感染Menichetti F, Sganga G. Definition and classification of intra-abdominal infections. J Chemother 2009, , Suppl 1: 3-4 腹膜炎腹膜炎腹腔脓肿腹腔脓肿分类分类组项组项空

2、间空间腹膜腔内腹膜腔内腹膜后腔腹膜后腔表现形式表现形式脏器感染脏器感染脓肿脓肿腹膜炎腹膜炎感染涉及范围感染涉及范围复杂腹腔感染复杂腹腔感染非复杂腹腔感染非复杂腹腔感染获得感染地点获得感染地点社区获得社区获得院内获得院内获得l单纯腹腔感染：单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物抗菌药物l复杂腹腔感染复杂腹腔感染(cIAI)(cIAI) ：感染源经外科处理后，仍：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物残留细菌，需使用抗感染药物l大量复杂腹腔感染：大量复杂腹腔感染：仍不能区分腹腔感染的严重度仍不能区分腹腔感染的严重度l严重腹腔感染：严重腹腔感染：

3、伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染休克的腹腔感染l感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔穿孔l多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药l多为轻中度腹腔感染多为轻中度腹腔感染l如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染度腹腔感染l多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染l可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染染l可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，可为革兰氏

4、阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产多为耐药菌。如产ESBLESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌菌，铜绿假单胞菌Site of infection 7087 (51.4% of 13 796 )Respiratory tract450363.5%Abdominal139219.6%Bloodstream107115.1%Renal/urinary tract101114.3%Skin4676.6%Catheter-related3324.7%CNS2082.9%lThe infection sites leading to severe sepsis or

5、 septic shock Pneumonia: 45% Abdominal: 19 to 32% Urinary tract infections: 9 to 31%多为社区获得性感染多为社区获得性感染在上消化道：在上消化道：以肠道杆菌科细菌为主（大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属）；厌氧菌的检出也逐渐增多在下消化道：在下消化道：除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌阴盛阳衰阴盛阳衰年份%三个肠杆菌科三个肠杆菌科 三个非发酵菌三个非发酵菌三肠三肠 三非三非大肠埃希菌（大肠埃希菌（3949）肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（2136）鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（2016）铜

6、绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（2646）阴沟肠杆菌（阴沟肠杆菌（641）嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽窄食单胞菌（1088）年份%两个肠杆菌科两个肠杆菌科 两个非发酵菌两个非发酵菌 两肠两肠 两非两非大肠埃希菌（大肠埃希菌（3949）肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（2136）鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（2016）铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（2646）三阳三阳两阳两阳 菌种 例数大肠杆菌 20肺炎克雷伯杆菌 19屎肠球菌 14白色念珠菌 5 鲍曼不动杆菌 3绿脓杆菌 1“ESKAPE ”EnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasF

7、aecium (屎肠球菌屎肠球菌) Aureus (金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌) Baumannii (鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌) Aeruginosa (铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌) 细菌耐药性已成为全球关注的焦点细菌耐药性已成为全球关注的焦点Enterobacteriaceae (肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌)Pneumoniae (肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌) ESKAPE = 两阳两阳 + 两肠两肠 + 两非两非中华医学杂志中华医学杂志. 2015, 95(22): 1739-45两肠两肠 + 两阳两阳 + 两非两非XDRCRMDR/XDR/PDR CR-定义定义XDR感染诊治与防控专家共识

8、.2014.CRE通常对多数其他抗菌药耐药，绝大多数CRE为XDR菌株PDRXDRMDRALLFalagas ME, et al. Clin Infect Dis. 2008;41:848-54.lMDR（multidrug resistance，多重耐药）对3类抗菌药物耐药lXDR（extensive drug resistance，广泛耐药）对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药lPDR（pandrug resistance，全耐药）对所有抗生素耐药%年代Int J Antimicrob Agents. 2012 Jun;40 Suppl:S4-10.大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌

9、 CRKpCRKp20%CRE.c1%年代CR = 碳青酶烯耐药碳青酶烯耐药CRKp =碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌p非发酵菌（非发酵菌（MDRMDR）: : 对以下对以下3 3类抗菌药物耐药类抗菌药物耐药: :u抗假单胞菌头孢菌素、内酰胺酶/抑制剂、碳青霉烯类抗生素u氟喹诺酮类u氨基糖苷类p非发酵菌（非发酵菌（XDRXDR）: :对现有抗菌药物仅对现有抗菌药物仅1-21-2种敏感种敏感 (XDR-AB)(XDR-AB)p非发酵菌（非发酵菌（PDRPDR）: :对现有抗菌药物均耐药对现有抗菌药物均耐药 鲍曼鲍曼舒巴坦舒巴坦替加环素替加环素粘菌素粘菌素铜绿铜绿粘菌素粘菌素

10、%年代CRPA =碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌%年代CRAB =碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌GNB from hospitalized patients with IAI in the Asia-Pacific region in 2010 SMART Int J Antimicrob Agents. 2012 Jun;40 Suppl:S1-3. l胃肠道：胃肠道：是念珠菌寄居的主要场所是念珠菌寄居的主要场所是腹腔念珠菌感染疾病及播散念珠菌病的入口是腹腔念珠菌感染疾病及播散念珠菌病的入口l在空腔脏器穿孔或肠壁手术时，念珠菌可渗漏到腹腔在空腔脏器

11、穿孔或肠壁手术时，念珠菌可渗漏到腹腔l念珠菌渗漏至腹腔的结果念珠菌渗漏至腹腔的结果多数可被腹膜迅速清除多数可被腹膜迅速清除在一些病人中，会进行腹膜播种，可导致腹腔念珠菌感染，也可播在一些病人中，会进行腹膜播种，可导致腹腔念珠菌感染，也可播散至血流和腹部之外的组织和器官，因此认为分离的念珠菌在腹腔散至血流和腹部之外的组织和器官，因此认为分离的念珠菌在腹腔感染中起致病作用感染中起致病作用也有人认为，腹腔分离的念珠菌是也有人认为，腹腔分离的念珠菌是“无辜的旁观者无辜的旁观者”Thierry Calandra et al. Clinical Trials of Antifungal Prophylax

12、is among Patients Undergoing Surgery. CID. 2004;39 (4):S185-192De Waele J,et al.BMC Infect Dis. 2014 Jul 29;14:420.腹腔感染病原菌比例，%腹腔感染的病原菌分布腹腔感染的病原菌分布研究设计：重症监护（EPIC II）研究是在2007年5月8日进行的一项国际、多中心、时点患病率研究，纳入13796名ICU成人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培养阳性患者931例，本文旨在对ICU腹腔感染患者的数据进行分析。比例为比例为10.1%Montravers P, et al. Cri

13、t Care Med. 2006;34(3):646-52腹水中病原菌分离率，%腹膜炎患者的病原菌分布腹膜炎患者的病原菌分布研究设计：一项多中心、回顾性、个案对照研究，在17个ICU中进行，旨在研究社区获得新腹膜炎和院内腹膜炎中念珠菌的致病作用和对临床结果的影响。在确诊院内腹膜炎的患者中，共分离得到147例院内腹膜炎病原菌。De Waele J,et al.BMC Infect Dis. 2014 Jul 29;14:420.腹腔感染真菌分布分析图腹腔感染真菌分布分析图研究设计：重症监护（EPIC II）研究是在2007年5月8日进行的一项国际、多中心、时点患病率研究，纳入13796名ICU成

14、人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培养阳性患者931例，本文旨在对ICU腹腔感染患者的数据进行分析。N=130比例高达比例高达95.7%p不同穿孔部位p不同类型腹膜炎p社区获得/院内获得p总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加p总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/ KPC； 非发酵：鲍曼不动（CR) 是中国特色真菌感染以白念为主l复苏：严重腹腔感染至关重要l处理感染源清除感染源清创坏死组织引流l应用抗菌药物应用抗菌药物l营养与免疫调控目的目的l清除感染灶内细菌清除感染灶内细菌l减少复发的可能减少复发的可能l尽快促进感染症状的消退尽快促进感染症状的消退时机时机l临床怀疑

15、腹腔感染临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在明确感染发现前在获得细菌学资料前在获得细菌学资料前l明确的腹腔感染明确的腹腔感染B超或超或CT腹腔穿刺腹腔穿刺手术手术明确有全身或局部感染症状明确有全身或局部感染症状l紧随复苏之后紧随复苏之后,以避免有些药以避免有些药物的毒性作用物的毒性作用,如氨基糖苷类如氨基糖苷类抗生素抗生素l在腹腔感染手术操作前在腹腔感染手术操作前20102010年年1 1月月临床感染病杂志临床感染病杂志美国复杂腹腔感染诊治指南更新美国复杂腹腔感染诊治指南更新l对于社区获得性腹腔感染，不常规推荐血培养对于社区获得性腹腔感染，不常规推荐血培养l经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性

16、球经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素l初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体体l治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物不推荐用于治疗轻中度社区感染药物不推荐用于治疗轻中度社区感染轻轻-中度感染中度感染严重感染严重感染单一用药单一用药头孢西丁头孢西丁厄他培南厄他培南莫西沙星莫西沙星替加环素替加环素替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸亚胺培南亚胺培

17、南/ /西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南多利培南多利培南哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦联合用药联合用药头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟或头孢噻肟 + +甲硝唑甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）星）+ +甲硝唑甲硝唑头孢他啶，头孢吡肟头孢他啶，头孢吡肟+ +甲硝唑甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）星）+ +甲硝唑甲硝唑XDRXDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合两药联合三药联合三药联合舒巴坦或其合剂为基础的联合：舒巴坦或其合剂为基础的联合： （头孢哌酮舒巴

18、坦或氨苄西林舒巴坦）（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+ +替加环素替加环素 （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+ +多西环素多西环素 舒巴坦舒巴坦+ +碳青霉烯类碳青霉烯类替加环素为基础的联合：替加环素为基础的联合： 替加环素替加环素+ +（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦） 替加环素替加环素+ +碳青霉烯类碳青霉烯类 替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素为基础的联合： 多粘菌素多粘菌素+ +碳青霉烯类碳青霉烯类 多粘菌素多粘菌素+ +替加环素替加环素头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+ +替加环素替加环素+ +碳碳青霉

19、烯类青霉烯类头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+ +多西环素多西环素+ +碳碳青霉烯类青霉烯类亚胺培南亚胺培南+ +利福平利福平+ +（多粘菌素（多粘菌素或妥布霉素）或妥布霉素）Clin Microbiol Infect. 2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6XDRXDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐两药联合两药联合其他联合其他联合替加环素为基础的联合：替加环素为基础的联合： 替加环素替加环素+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 替加环素替加环素+ +碳青霉烯类碳青霉烯类 替加环素替加环素+ +磷霉素磷霉素 替加环素替加环素+ +多粘菌素

20、多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素为基础的联合： 多粘菌素多粘菌素+ +碳青霉烯类碳青霉烯类 多粘菌素多粘菌素+ +替加环素替加环素 多粘菌素多粘菌素+ +磷霉素磷霉素 磷霉素磷霉素+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 头孢他啶或头孢吡肟头孢他啶或头孢吡肟+ +阿莫西林克拉阿莫西林克拉 维酸维酸 氨曲南氨曲南+ +氨基糖苷类氨基糖苷类三药联合三药联合替加环素替加环素+多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯类碳青霉烯类Clin Microbiol Infect. 2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6预防治疗预防治疗经验性治疗经验性治疗目标治疗目标治疗l推荐有腹腔感染临床证

21、据和念珠菌感染明显高危因素的患者进行经验性推荐有腹腔感染临床证据和念珠菌感染明显高危因素的患者进行经验性抗真菌治疗抗真菌治疗1.Pappas PG,et al.Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50.2.Bassetti M,et al.Intensive Care Med. 2013 Dec;39(12):2092-106.经验性治疗2016 IDSA念珠菌管理指南念珠菌管理指南n 腹腔感染腹腔感染+至少一项腹腔念珠菌感染特异性高危因素的患者至少一项腹腔念珠菌感染特异性高危因素的患者n 甘露聚糖甘露聚糖/BDG/PCR检测结果阳性的腹腔感染患者，无论

22、是否有念珠检测结果阳性的腹腔感染患者，无论是否有念珠菌感染的高危因素；菌感染的高危因素；建议启动腹腔念珠菌感染经验性治疗建议启动腹腔念珠菌感染经验性治疗2013 意大利念珠菌性腹膜炎共识意大利念珠菌性腹膜炎共识1. .Bassetti M,et al.Intensive Care Med. 2013 Dec;39(12):2092-106. 2.Pappas PG,et al.Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50.经验性治疗n 推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂 70mg，继以，继以 50mg

23、/d；米；米卡芬净卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂；阿尼芬净：首剂 200mg，继以，继以 100mg/d）强推荐，高级别强推荐，高级别证据证据n 静脉或口服氟康唑，首剂静脉或口服氟康唑，首剂 800mg (12mg/kg)，继以，继以 400mg/d (6mg/kg )，可，可以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案,但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者。药念珠菌感染的患者。强推荐强推荐 高级别证据高级别证据2016 IDSA念珠菌管理指南念珠菌管理指南n 在危重病人或者既往使用唑类药物、疑似腹腔感染、

24、至少有一个念珠菌感染的危险在危重病人或者既往使用唑类药物、疑似腹腔感染、至少有一个念珠菌感染的危险因素，强烈建议使用棘白菌素类或两性霉素因素，强烈建议使用棘白菌素类或两性霉素B脂质体经验性抗真菌治疗。脂质体经验性抗真菌治疗。n 非危重、未使用过唑类的患者中可考虑氟康唑进行经验性治疗，除非已证实感染的非危重、未使用过唑类的患者中可考虑氟康唑进行经验性治疗，除非已证实感染的念珠菌菌株对唑类敏感性下降；念珠菌菌株对唑类敏感性下降；2013 意大利念珠菌性腹膜炎共识意大利念珠菌性腹膜炎共识目标治疗n 在危重病人或者既往使用唑类药物的患者中，建议使用棘白菌素类或两性霉素在危重病人或者既往使用唑类药物的患

25、者中，建议使用棘白菌素类或两性霉素B脂质体进行抗真菌目标治疗（脂质体进行抗真菌目标治疗（B II）n 非危重、未使用过唑类的患者中可考虑氟康唑进行目标治疗（非危重、未使用过唑类的患者中可考虑氟康唑进行目标治疗（B II）2013 意大利念珠菌性腹膜炎共识意大利念珠菌性腹膜炎共识n 对危重患者推荐初始治疗予棘白菌素类替代三唑类。两性霉素对危重患者推荐初始治疗予棘白菌素类替代三唑类。两性霉素B不推荐作初始治不推荐作初始治疗疗2011中国念珠菌诊断与治疗专家中国念珠菌诊断与治疗专家共识共识0AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTime (hours)MIC时间依赖性时间依赖性TMIC给药间隔给药间隔AUC：药时曲线下面积；：药时曲线下面积；Cmax ：高峰血药浓度：高峰血药浓度浓度依赖性浓度依赖性100%=%TM