冠状动脉瘘内科治疗临床路径

1、冠状动脉痿内科治疗临床路径(2017年版)一、冠状动脉痿(内科治疗)临床路径标准住院流程(一) 适用对象。诊断为冠状动脉痿(ICD-10 : 125.805 )或冠状动脉静 脉痿(ICD-10 : 125.403 )或冠状动脉左房痿( ICD-10 : 125.802 )或冠状动脉左室痿(ICD-10 : 125.806 )或冠状动 脉右室痿(ICD-10 : 125.811 )或先天性冠状动脉肺动脉痿(ICD-10 : Q24.505 )或先天性冠状动脉异常、动静脉痿(ICD-10 : Q4.506)或先天性冠状动脉右房痿( ICD-10 : Q24.507)或先天性冠状动脉左室痿(ICD-

2、10: Q24.510 )或 先天性冠状动脉右室痿(ICD-10 : Q24.511 )。(二) 诊断依据。根据临床诊疗指南一一心血管内科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009年)。1. 临床发作特点：半数以上患者可无症状，仅在体检时 发现心脏杂音，随年龄增长或冠状动脉心腔痿左向右分流量 较大者，可在 体力活动后出现心悸、呼吸困难、乏力、心前 区疼痛，部分患者出现充血性心力衰竭、心律失常等。如痿管进入右房者，更易出现心衰症状。痿入冠状静脉窦者则易 发生房颤。2. 体检：心前区可闻及连续性杂音，可伴局部震颤。杂音最响部位、性质和响度与受累的冠状动脉走行、痿口大小 和痿入的心腔有关。右心

3、室痿者，以胸骨左缘4、5肋间舒张期杂音最响；而痿入右房者，则胸骨右缘第2肋间收缩期杂音最响；肺动脉或左房痿的杂音则沿胸骨左缘第2肋间柔和的连续性杂音。3. 辅助检查：(1) 心电图：部分病例出现左、右心室过度负荷，或左、 右心室肥厚，痿入冠状静脉窦及右心房者易出现心房纤颤， 少数病人ST段下移、T波倒置等心肌缺血性改变。(2) X线检查：心脏可正常大小，部分病人出现心脏扩大、 肺血增多，伴有冠状动脉瘤样扩张的病人可有心脏轮廓的改 变。(3) 超声心动图：通过超声可以看到扩张的冠状动脉及 其痿口痿入心腔的部位。(4) CT冠状动脉成像：可显示受累冠状动脉的形态、走 形及痿口的位置。(5) 心导管

4、检查：计算左右心排血量、左向右的分流量 (Qp/Qs)和肺血管的阻力。痿入右心及冠状静脉窦者可测得 此处血氧含量增高。(6) 选择性心血管造影：逆行升主动脉造影及选择性冠 状动脉造影可显示受累冠状动脉形态及痿口注入的心腔、痿 口位置，是明确诊断、为治疗提供依据的必要手段。4. 临床类型：(1) Sakarupare根据痿口位置将冠状动脉痿分为5 型:I型：引流入右心室口型：引流入右心房川型：引流入肺动脉W型：引流入左心房V型：引流入左心室(2) Sakakibara等根据血管造影形态将 CAF分为两型：A型(近端型或侧-侧型)：受累的冠状动脉近端瘤样扩 张并发出痿支，痿支远端的血管腔内径正常；

5、B型(远端型或终末动脉型)：受累冠状动脉从其起源处 至痿口处全程扩张，痿支近端的冠状动脉分支中断于心表和 心肌壁内。(三) 治疗方案的选择及依据。1. 药物治疗：抗心衰药物、抗心律失常药物。2. 冠状动脉痿介入栓堵术：(1)适应证： 有明显外科手术适应证的先天性CAF不合并其他需要手术矫正的心脏畸形; 外伤性或冠脉介入治疗所致医源性CAF； 易于安全到达、能够清晰显影的痿管； 非多发的CAF开口、单发CAF进行介入治疗效果较好； 冠状动脉痿口狭窄、痿道瘤样扩张； 少数情况下，冠状动脉一支或多支（多为间隔支）形成与心腔相连的多发的微小血管网，可用带膜支架进行封堵。（ 2）禁忌证为： 要栓塞的冠状动脉分支远端有侧支发出，该处心肌组 织供血正常； 受累及的冠状动脉血管极度迂曲； 右心导管提示右向左分流，重度肺动脉高压； 术前 1 个月内患有严重感染。对于多个痿口的CAF，目前宜作为相对禁忌证，如果痿口的解剖特征适合栓塞，术 者经验丰富，可以尝试介入治疗。（四）标准住院日为 5-7 天。（五）进入路径标准。1.诊断必须符合冠状动脉痿（ ICD-10：125.805 ）或冠 状动脉静脉痿（ICD-10 : 125.403 ）或冠状动脉左房痿（ICD-10： 125.802 ）或冠状动脉左室痿 （ICD-10： 125.806）或冠状动脉右室痿（ ICD-10: 1