鼻内窥镜下经鼻手术治疗先天性后鼻孔闭锁

1、    鼻内窥镜下经鼻手术治疗先天性后鼻孔闭锁        摘要报告2例鼻内窥镜下经鼻手术治疗先天性后鼻孔闭锁。结果表明鼻内窥镜检查结合轴位CT扫描是诊断本病的理想方法。认为鼻内窥镜下经鼻手术具有视野清晰、操作准确、切除闭锁组织彻底、鼻咽侧粘膜易于完整保留和利用、手术损伤小、出血少及成功率高等优点，并指出术后定期鼻内窥镜检查可及时去除创面肉芽和粘连，以保持后鼻孔通畅，是保证手术成功的重要一环。关键词后鼻孔闭锁鼻内窥镜外科治疗 Endoscopic transnasal re

2、pair of congenital choanal atresiaMa YouxiangYu Delin(Department of Otolaryngology,the People's Hospital of Beijing Medical University,100044)AbstractTwo cases of congenital choanal atresia treated with endoscopic transnasal repairing were reported.Nasal endoscopy and axial CT scanning are impor

3、tant for establishing the diagnosis.Endoscopic plastic operation for choanal atresia is the best procedure.There are following advantages:short approach,clear field of vision,complete resection of atresia plate, well preservation of mucosa on the nasopharyngeal side of atresia plate,no side injury,l

4、ess bleeding and higher success.The mucosa preserved completely on the nasopharyngeal side can totally cover the bare bony edges.The endoscopy after operation is important to remain nasal patency.Key wordsEndoscopyChoanal atresiaSurgery先天性后鼻孔闭锁是一种临床少见疾病，手术治疗是其唯一有效的方法。传统的手术方法主要采用经鼻或腭两种径路。由于经鼻径路手术视野狭窄

5、，操作困难，切除闭锁组织不彻底，术后再狭窄或闭锁率高，故其临床应用受到很大限制。鼻内窥镜下经鼻手术视野清晰，操作准确，损伤小，成功率高，已成为治疗先天性后鼻孔闭锁的理想方法14。我科自1992年起共施行了2例鼻内窥镜下经鼻手术治疗先天性后鼻孔闭锁，获得满意疗效，现报告如下。1资料与方法1.1病例报告例1女，17岁。因右侧鼻堵塞，多粘液涕，于1992年6月入院。鼻内窥镜检查见右侧后鼻孔完全闭锁，触之较硬。各鼻甲及鼻道均正常。鼻咽部及咽鼓管口各结构正常，两侧对称，鼻中隔后缘可清晰辨认。鼻腔碘油造影示右侧后鼻孔完全骨性闭锁，骨质厚度约0.2 cm。在鼻内窥镜下经鼻行后鼻孔造口术，术后鼻腔放置硅胶管行

6、支撑扩张8周。术后随访1.5年，后鼻孔无狭窄，鼻通气良好。例2男，21岁。因左侧鼻堵塞，多粘液涕，于1996年2月入院。鼻内窥镜检查见左侧后鼻孔完全闭锁，鼻腔各结构正常。右侧后鼻孔狭窄，后鼻孔直径约0.5 cm，鼻腔各结构正常，鼻咽腔狭小，两侧对称，咽鼓管口粘膜肿胀。轴位CT扫描示左侧后鼻孔完全闭锁，下部为骨质，上部为膜性。右侧后鼻孔狭窄，下、内侧为骨质，上、外侧为膜性，骨质厚度0.2 0.4 cm，诊断为左侧后鼻孔完全闭锁，右侧后鼻孔狭窄。在鼻内窥镜下行双侧后鼻孔造口成形术，术后鼻腔放置硅胶管行支撑扩张3周。拔除支撑管1周后，鼻内窥镜下检查见创面有肉芽增生，遂在鼻内窥镜直视下用YAG激光予以

7、切除，术后随访3个月，双侧后鼻孔无狭窄，鼻通气良好。1.2手术方法患者取15度仰卧位。2.0%地卡因15 ml及0.1%肾上腺素3 ml棉片鼻腔粘膜麻醉，加用静脉强化麻醉(杜冷丁50100 mg，氟哌啶5 mg)。将下鼻甲向上或向下骨折以充分暴露后鼻孔之闭锁部。用0度或30度鼻内窥镜自鼻底插入，直视下以小弯刀自闭锁板鼻底及鼻中隔侧切开鼻腔侧粘膜，向上、向外剥离并予以切除，暴露出闭锁板，以细长柄电钻磨除闭锁板中央部骨质，配合以侧向咬骨钳咬除闭锁板骨质，将侧壁拱形隆起之骨质磨除，勿损伤鼻咽侧粘膜。剥离犁骨后缘之粘膜至犁骨对侧，用电钻磨除犁骨后缘或以反张咬骨钳咬除，使骨孔扩大，使其向外达腭骨垂直板和

8、翼内板，向下达腭骨水平板，向内达鼻中隔，向上达蝶骨下缘。将完整之鼻咽侧粘膜“十”字形切开，将粘膜瓣翻向鼻腔覆盖骨孔四边创面。用直径1.01.5 cm硅胶管自鼻咽部经鼻腔拉出至前鼻孔缝合固定，后端突出于后鼻孔约0.5 cm。可用鼻内窥镜经对侧后鼻孔至鼻咽部以观察支撑管后端突出的长度，突出至鼻咽部的支撑管不宜过长或过短。硅胶管放置28周后取出。2讨论先天性后鼻孔闭锁最早由Roederer(1755)加以描述，Otto(1829)在尸检中证实，Emmert(1853)首先采用手术方法治疗本病。闭锁可呈部分性或完全性，可为膜性、骨性或混合性，其中80.0%90.0%为骨性，并以完全性居多，鼻内窥镜具有

9、视野清晰、直观准确的特点，除可明确诊断外，还可同时对鼻腔进行详尽的检查，轴位CT可清楚地显示闭锁的部位、性质及闭锁组织的厚度，并可显示鼻腔外侧壁的解剖异常及犁骨的增厚情况5。因此，鼻内窥镜检查结合轴位CT扫描是诊断本病的理想方法。后鼻孔重新造口是先天性后鼻孔闭锁治疗的唯一方法，其目的是去除闭锁组织，以恢复鼻腔通气。以往多采用经鼻或腭两种径路。传统的经鼻手术视野狭窄，闭锁板暴露欠佳，去除闭锁组织特别是犁骨后缘较为困难，且鼻咽侧粘膜不易完整保留和利用，术后易发生狭窄或再闭锁。由于手术操作盲目易引起腭降动脉、颅底或后壁(颈椎)及咽鼓管等副损伤。经腭手术需去除大部硬腭，影响腭骨发育，因此只适合于成人，

10、而且需气管内插管麻醉，手术损伤大，出血多，术后恢复慢，并可能造成腭瘘。近年来随着鼻内窥镜的广泛应用，国外已成功地进行了鼻内窥镜下经鼻后鼻孔造孔术治疗先天性后鼻孔闭锁14，该法术野清晰，操作简单准确，且均在直视下进行，切除闭锁组织彻底，便于切除犁骨后部，鼻咽侧粘膜易保留和利用，手术损伤小，出血少，术后恢复快，成功率高，适合各年龄组患者，对其他手术方法失败的病例同样有效1。关于鼻腔侧粘膜的去留，Stankiewicz和Guindy等都强调保留鼻腔侧粘膜用于覆盖骨面1，3。我们的体会是切除鼻腔侧粘膜有利于充分暴露闭锁骨板，便于手术操作，且完整保留的鼻咽侧粘膜足以覆盖裸露的骨孔创面。对于骨性闭锁或可用

11、细长电钻磨除闭锁板及侧壁拱形隆起的骨质，对骨质较薄或膜性闭锁可采用CO2激光气化，具有出血少、组织损伤轻及术后瘢痕少等优点6。但Kamel2则认为CO2激光不适用于骨性闭锁，因其易发生再狭窄。切除增厚的犁骨后部是手术成功的关键，特别是对双侧闭锁者更为重要，切除犁骨后部使之形成一个内外创缘不在同一平面的后鼻孔，以防止术后再狭窄和闭锁，术后扩张管留置时间一般为28周，放置时间过长易诱发肉芽生长，导致再狭窄或闭锁。Cumberworth等4报道的3例术后均未放置支撑管，也未发生狭窄或闭锁。手术后的随访是保证手术成功的重要一环，随访时间至少36个月。为保持后鼻孔的通畅，应定期行鼻内窥镜检查，并及时清除

12、肉芽和松解粘连的组织。本文例2即在拔除支撑管1周出现创面肉芽增生，后经鼻内窥镜下激光治疗痊愈。参考文献1Stankiewicz JA,Illinoia M.The endoscopic repair of choanal atresia.Otolaryngol Head Neck Surg,1990,103:9312Kamel R.Transnasal endoscopic approach in congenital choanal atresia.Laryngoscope,1994,104:6423Guindy AE,Sherief SE,Hagrass M,et al.Endoscopic endonasal surgery of posterior choanal atresia.J Laryngol Otol,1992,106:5284Cumberworth VL,Diazaeri B,Mackay IS.Endoscopic fenestration of choanal atersia.J Laryngol Otol,1995,109:315Slovis TL,Renfro B,Watts FB,et al.Choanal