劳动争议调解文书样式

1、劳动争议调解文书样式目录1. 劳动 （ 人事 ）争议调解申请登记表；2. 劳动 （人事 ）争议调解申请书；3. 劳动 （人事 ）争议调解中心 （ 委员会 ）立案审批表；4. 劳动 （人事 ）争议调解中心 （委员会 ）不予受理调解案件通知书；5. 劳动 （人事 ）争议调解中心 （ 委员会 ）受理调解案件通知书；6. 劳动 （人事 ）争议调解中心 （ 委员会 ）参加调解案件通知书；7. 授权托付书；8. 法定代表人（或要紧负责人）身份证明书；9. 劳动 （人事 ）争议调解中心 （ 委员会 ）调查笔录；10. 劳动 （ 人事 ）争议调解中心11. 劳动 （ 人事 ）争议调解中心12. 劳动 （ 人事

2、 ）争议调解中心13. 调解协议置换申请书；14. 劳动 （ 人事 ）争议调解中心15. 劳动 （ 人事 ）争议调解中心16. 送达回执；17. 劳动 （ 人事 ）争议调解中心18. 劳动 （ 人事 ）争议调解中心19. 劳动 （ 人事 ）争议调解中心（委员会 ）调解笔录；（委员会 ）讨论案件笔录；（委员会 ）调解协议书；（委员会 ）终止调解决定书；（委员会 ）调解意见书；（委员会 ）结案审批表；（委员会 ）调解案卷；（委员会 ）案卷名目。表1劳动（人事）争议调解申请登记表申请时刻年 月 日午时分申 请 人姓名性不年龄电话住址由卩编单位负责人地址电话被申 请人名称电话1地址邮编调解 请求申请

3、调解 事由承办人 处理 意见备注调解申请登记表讲明一、文书依据劳动争议调解仲裁法第十条规定：发生劳动争议，当事人能够到 下列调解组织申请调解：（一）企业劳动争议调解委员会；（二）依法设置的基层人民调解组织；（三）在乡镇、街道设置的具有劳动争议调解职能的组织。劳动争议调解仲裁法第十二条规定：当事人申请劳动争议调解能 够书面申请，也能够口头申请。口头申请的，调解组织应当当场记录申请 人差不多情形、申请调解的争议事项、理由和时刻。企业劳动争议协商调解规定第二十一条规定：发生劳动争议，当 事人能够口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。申请内容应当包括申请人差不多情形、调解要求、事实与理由。 口头申

4、请的，调解委员会应当当场记录。二、文书使用范畴及解决的咨询题 本文书供申请人口头申请调解时使用。三、文书填写要求及注意事项（一）申请人到劳动人事争议调解中心（委员会）口头申请调解，承办人 应当当场填写此登记表。其中,企业劳动争议调解委员会填写劳动争议调解申请登记表，乡镇 （街道 ） 和事业单位劳动人事争议调解中心填写劳动 人事争议调解申请登记表 。（二 ）对属于劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）受理范畴，且案情比较 简单、争议不大、双方当事人自愿同意调解的劳动（人事 ）争议案件，承办人能够提供调解服务，并将处理结果简明扼要地记载在“备注”栏中。（三 ）申请人是劳动者的，“姓名”一栏应填写本

5、人的姓名，“单位”一栏应填写本人的工作单位， “住址或地址”一栏应填写本人的住址。申请人是 单位的，“姓名”一栏应填写法定代表人或要紧负责人的姓名， “单位”一 栏应填写单位名称， “住址或地址”一栏应填写本单位的地址。（四）“申请调解事由”一栏应当讲明争议的差不多事实和要紧理由，包括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、劳动 （聘用 ）合同履行情形， 争议发生时刻、争议内容、要求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证 人姓名和住址等。（五）口头申请调解的情形应告知对方当事人。此登记表复印后一式两 份，副本送达对方当事人。表 2 劳动（人事）争议调解申请书工作单位：文化程度： 现住址： 被申请

6、人（单位名称）：地址： 要求调解事项： 1、2、3、事实和理由：此致劳动人事争议调解中心委员会）申请人（签名）：年月日调解申请书讲明一、文书依据劳动争议调解仲裁法第十条规定： 发生劳动争议，当事人能够到下 列调解组织申请调解：（一）企业劳动争议调解委员会； （二）依法设置的 基层人民调解组织；（三）在乡镇、街道设置的具有劳动争议调解职能的组 织。劳动争议调解仲裁法第十二条规定：当事人申请劳动争议调解能 够书面申请，也能够口头申请。企业劳动争议协商调解规定第二十一条规定：发生劳动争议，当 事人能够口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。申请内容应当包括申请人差不多情形、调解要求、事实与理由。

7、口头申请的，调解委员会应当当场记录。二、文书使用范畴及解决的咨询题 本文书供申请人书面申请调解时使用。三、文书填写要求及注意事项（一 ）企业劳动争议调解委员会使用 劳动争议调解申请书 ，乡镇 （街道 ） 和机关事业单位劳动人事争议调解中心（委员会）使用劳动人事争议调解申 请书。（二 ） 申请书应用钢笔书写或打印。由正本和副本组成，副本份数按照 被申请人人数提交，由劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）送达被申请人。（三） 事实和理由应当简明扼要。能够指导申请人区分不同案件类型填 写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时刻、合同、岗位、 工资标准、解除及离职时刻、解除终止缘故等；工伤待遇

8、争议填写工伤事 故发生时刻、工伤的认定时刻、劳动能力鉴定时刻、伤残等级、医疗期、 本人工资、社会工伤保险缴纳情形、已支付的工伤待遇等；劳动酬劳争议 填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时刻等。内容较多时，可 用同样大小纸张续页。（四 ）申请人签名一栏应由申请人本人、 法定代理人签名， 申请人为用人 单位的应加盖单位公章。复印件及打印件均应用钢笔签名，修改处应注明姓名 及日期。表3XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）立案审批表劳（人）调案字第号申请人被申请人案情摘要承办人意见审批意见备注立案审批表讲明一、文书依据 企业劳动争议协商调解规定第二十二条规定：调解委员会接到调 解申请后，对属于

9、劳动争议受理范畴且双方当事人同意调解的，应当在 3 个 工作日内受理。企业劳动争议协商调解规定第二十三条规定 :发生劳动争议，当事人 没有提出调解申请，调解委员会能够在征得双方当事人同意后主动调解。企业劳动争议协商调解规定第二十五条规定 :调解委员会按照案件情 形指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同意后，也能够邀请有关 单位和个人协助调解。二、文书使用范畴及解决的咨询题 本文书为调解委员会办事机构的承办人，对申请人的调解申请进行审 查后，报请调解委员会负责人批准立案时填写的格式文书。三、文书填写要求及注意事项（一）案号：企业劳动争议调解委员会编“x劳调案字丨第号”；乡镇、街道和机关事

10、业单位劳动人事争议调解委员会编“X劳人调案字 第 号” （下同 ）。（二 ）申请人、被申请人应写明劳动者与用人单位的全称。（三）案情摘要中应按申请人的调解申请简要概括案情， 写明申请人 的调解要求事项及金额。（五）审批意见由调解委员会主任或其授权的有关负责人签署意见， 如同意 立案，应同时指定调解员或者调解小组处理此案。（六）受理或不予受理决定应自申请人申请调解之日起三个工作日内作 出。申请人申请调解的日期应以调解申请登记表记载的日期或申请人 正式递交完整材料的日期为准。（七）案件受理之日是指此表上负责人审批意见签署的日期。调解劳动人事争议的时限运算，从此表中审批负责人签批之日开始运算。表 4

11、XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）不予受理案件通知书劳（人）调不字第号年 月 日送来的劳动 （人事 ）争议调解申请书已收悉。按照劳 动争议调解仲裁法和企业劳动争议协商调解规定等规定，经本委审 查，申请书中所提出的调解要求不符合受理条件，本委决定不予受理。要 紧理由如下：特此通知XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）（盖章）XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）不予受理案件通知书（存根）劳（人）调不第号年 月 日送来的劳动 （人事 ）争议调解申请书收悉。按照劳动争 议调解仲裁法和企业劳动争议协商调解规定等规定，经本委审查，申 请书中所提出的调解要求不符合受理条件，本委决定不予受理。要紧理由如

12、 下：特此通知。XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）不予受理案件通知书及存根讲明一、文书依据企业劳动争议协商调解规定第二十二条规定：调解委员会接到调 解申请后，对属于劳动争议受理范畴且双方当事人同意调解的，应当在 3 个 工作日内受理。对不属于劳动争议受理范畴或者一方当事人不同意调解的，应 当做好记录，并书面通知申请人。二、文书使用范畴及解决的咨询题本通知书是调解委员会对不予受理的案件，通知申请人时填用的格式 文书。三、文书填写要求及注意事项（一）经调解委员会审核，认为不符合受理条件，或对方当事人不同意 调解的，制作不予受理通知书，书面通知申请人。（二）本通知书应在收到调解申请之日起三个工作

13、日内送达申请人。（三 ）填写本通知书应着重写明不予受理的理由，如：申请人与本争议无直截了当利害关系；申请人的调解要求不属于劳动人事争议处理范畴；申 请人无具体的调解要求和事实理由；被申请人主体不适格，或对方当事人 不同意调解等。（四）本通知书送达申请人时，应同时填写送达回证。（五 ）本文书用 A3 纸印刷，左为存根，右为正文，中间虚线相隔，使用 时中间盖印章或骑缝章。表 5XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）受理案件通知书劳（人）调案字 第 号年 月 日送来的劳动 （人事 ）争议调解申请书已收悉。按照 劳动争议调解仲裁法和企业劳动争议协商调解规定等有关规定， 经本委审查，申请书中的调解要求符

14、合受理条件，本委决定受理。现将有 关事项通知如下：一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。如需托付代理人的请填写授权托付书，于年 月 日前提交本委。申请人是用人单位的同时提交法定代表人身份证明书。二、本委决定由调解员 、 、 负责处理本案。本委定于年 月 日 时在组织双方进行调解，请准时出席。如无正当理由逾期不到场，则视为自动舍弃调解。XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）（盖章）年月日附：法定代表人身份证明书、授权托付书各一份XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）受理案件通知书（存根）劳 （人 ）调案字第号年 月 日送来的劳动 （人事 ）争议调解申请书收悉。 按照劳 动争议调解仲裁法和企业劳

15、动争议协商调解规定等有关规定，经本 委审查，申请书中的调解要求符合受理条件，本委决定受理。现将有关事 项通知如下：一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。如需托付代理人的 请填写授权托付书，于年 月 日前提交本委。申请人是用人单位的同时提交法定代表人身份证明书。二、本委决定由调解员 、 、 负责处理本案。本委定于年 月 日 时在组织双方进行调解，请准时出席。如无正当理由逾期不到场，则视为自动舍弃调解。XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）受理案件通知书及存根讲明一、文书依据企业劳动争议协商调解规定第二十二条规定：调解委员会接到调 解申请后，对属于劳动争议受理范畴且双方当事人同意调解的，应当在

16、3 个 工作日内受理。二、文书使用范畴及解决的咨询题本通知书是调解委员会对决定受理的案件，通知申请人时填用的格式 文书。三、文书填写要求及注意事项（一） 经调解委员会审核，认为符合受理条件，且对方当事人同意调解 的，制作本受理通知书，书面通知申请人。（二）本通知书应在收到调解申请之日起三个工作日内送达申请人。（三）本通知书送达申请人时，应同时填写送达回证。送达本通知时，可 随同送达授权托付书，申请人如是用人单位的，应随同送达法定代表人 要紧负责人 ） 身份证明书一份。申请人送交授权托付书、法定代表人身份证 明书的具体时刻由调解委员会指定。（四 ）本文书用 A3 纸印刷，左为存根，右为正文，中间

17、虚线相隔，使用 时中间盖印章或骑缝章。表 6XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）参加案件调解通知书本委决定受理与你（单位）劳动 （人事 ）争议一案。按照劳动争议调解仲裁法和企业劳动争议协商调解规定等有关规 定，现将有关事项通知如下：一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。并在收到申请书副本后 的七日内，向本委提交答辩书和有关证据。如需托付代理人的请填写授权 托付书，于 年 月 日前提交本委。被申请人是单位的同时提交法定代 表人身份证明书。二、本委决定由调解员 负责处理本案。本委定于年月 日 时在组织双方进行调解，请准时出席。如无正当理由逾期不到场，则视为自动舍弃调解。XX劳动（人事）争议调解

18、中心（委员会）（盖章）XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）参加案件调解通知书（存根）劳（人）调案第号本委决定受理与你（单位）劳动 （人事 ）争议一案。按照劳动争议调解仲裁法和企业劳动争议协商调解规定等有关规定， 现将有关事项通知如下：一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。并在收到申请书副本后 的七日内，向本委提交答辩书和有关证据。如需托付代理人的请填写授权 托付书，于 年 月 日前提交本委。被申请人是单位的同时提交法定代 表人身份证明书。二、本委决定由调解员 负责处理本案。本委定于年月 日 时在组织双方进行调解，请准时出席。如无正当理由逾期不到场，则视为自动舍弃调解。XX劳动（人事）争议调

19、解中心（委员会）参加案件调解通知书及存根讲明一、文书依据 企业劳动争议协商调解规定第二十二条规定：调解委员会接到调 解申请后，对属于劳动争议受理范畴且双方当事人同意调解的，应当在 3 个 工作日内受理。二、文书使用范畴及解决的咨询题 本通知书是调解委员会对决定受理的案件，通知被申请人参加案件调 解时填用的格式文书。三、文书填写要求及注意事项（一 ） 经调解委员会审核，认为符合受理条件，应制作本通知书，书面 通知被申请人。（二）本通知书应在收到调解申请之日起三个工作日内送达被申请人。（三）本通知书送达被申请人时，应同时填写送达回证。送达本通知时， 可随同送达申请书副本、 授权托付书、 法定代表人

20、 （或要紧负责人 ）身份证明 书一份。被申请人送交授权托付书、法定代表人身份证明书的具体时刻由 调解委员会指定。（四 ）本文书用 A3 纸印刷，左为存根，右为正文，中间虚线相隔，使用 时中间盖印章或骑缝章。表 7授权托付书劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）：职务 住址联系电话码。2、姓名性不年龄 工作单位职务 住址联系电话1、姓名性不 年龄 工作单位邮政编邮政编码托付事项和权限如下：1、一样代理：2、专门代理：托付人（签名或盖章）： 受托付人（签名或盖章）：年月日授权托付书讲明一、文书依据劳动争议调解仲裁法第二十四条规定：当事人能够托付代理 人参加仲裁活动。托付他人参加仲裁活动，应当向劳动

21、争议仲裁委员会提 交有托付人签名或者盖章的托付书，托付书应当载明托付事项和权限。二、文书使用范畴及解决的咨询题 本文书是供劳动人事争议双方当事人托付参加调解活动的托付代 理人填用的格式文书。三、文书填写要求及注意事项1、律师；2、当事人的近亲属；3、有关社会团体或者所在单位举荐的人；4、有正当理由经仲裁委员会许可的其他公民。 部分地区有关于公民代理人的专门规定，在审核代理人资格时予以注 意。（二 ） 托付人是单位的， 应写明单位全称并加盖公章； 托付人是个人的， 应由托付人签名或盖章； 受托付人应签名或盖章， 然后递交劳动 （人事 ）争议 调解中心（委员会）。（三 ）托付事项和权限应注明具体权

22、限。 一样代理指代为参加调解， 代签 调解文书。专门代理指代为参加仲裁，代为承认、舍弃、变更、增加调解 要求，进行和解、调解，代签法律文书、代为提起仲裁和诉讼等。如无具 体授权的，代理人无权代为承认、舍弃、变更仲裁要求，进行和解，提起 反申请、要求和同意调解。（四 ）本托付书一式二份，一份提交劳动 （人事 ）争议调解委员会，一份交 受托付人。表 8法定代表人（或要紧负责人）身份证明书劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）：同志现任我单位 职务，为法定代表人（或要紧负责人）， 特此证明。附：法定代表人（或要紧负责人） ：性不：年龄：民族：住址：邮政编码：单位全称（盖章）：年月日注：本身份证明书由

23、用人单位填写，向劳动（人事 ） 争议调解中心（委员会）提交法定代表人 （或要紧负责人 ）身份证明书讲明一、文书依据企业劳动争议协商调解规定第三十二条规定：调解委员会应当建 立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案治理、业务培训、统计报告、 工作考评等制度。二、文书使用范畴及解决的咨询题 本文书为用人单位一方向劳动 （人事 ） 争议调解委员会提交的用于证明 单位法定代表人 （或要紧负责人 ）身份的证明文书。三、文书填写要求及注意事项（一 ）本证明书为填充式， 在结尾部应写明用人单位的全称， 在日期上加 盖单位印章。（二 ）企业、事业单位、机关、团体的要紧 （行政 ）负责人为本单位的法定 代表人，

24、一样以工商行政部门登记的或事业单位法人登记资料为准。表 9XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）调查笔录调查时刻：年 月 日 时 分调查地点：时 分至被调查人姓名：性不： 年龄职务：工作单位：地（住）址：调查情形：被调查人签名： 调查人签名：调查笔录讲明一、文书依据劳动争议调解仲裁法第十三条规定：调解劳动争议，应当充分听 取双方当事人对事实和理由的陈述，耐心疏导，关心其达成协议。企业劳动争议协商调解规定第二十五条规定：调解委员会按照案 件情形指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同意后，也能够 邀请有关单位和个人协助调解。调解员应当全面听取双方当事人的陈述，采取灵活多样的方式方法， 开展

25、耐心、细致的讲服疏导工作，关心当事人自愿达成调解协议。企业劳动争议协商调解规定第三十二条规定：调解委员会应当建 立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案治理、业务培训、统计报告、 工作考评等制度。二、文书使用范畴及解决的咨询题本文书是调解人员在调解案件过程中，依法向有关知情人员或单位进 行调查作记录时使用的文书。三、文书填写要求及注意事项（或念给（一）为保证笔录的真实性、合法性，记录完毕应交被调查人阅读 被调查人听 ），如发觉有错记、漏记，应当面纠正、补记，经校阅无误， 应当由被调查人在笔录的每一页下方签名，最后一页除签名外还要注明日 期、时刻。（二）调查笔录本页不够用时，可接用专用笔录纸记录

26、表 10XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）调解笔录时至 时时刻： 年 月 日 地点：案号：劳（人 ）调案字第 号案由：书记员：调解情形：调解笔录讲明一、文书依据劳动争议调解仲裁法第三条规定：解决劳动争议，应当按照事实， 遵循合法、公平、及时、着重调解的原则，依法爱护当事人的合法权益。企业劳动争议协商调解规定第三十二条规定：调解委员会应当建 立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案治理、业务培训、统计报告、 工作考评等制度。二、文书使用范畴及解决的咨询题 本文书为对劳动人事争议案件进行调解的笔录。三、文书填写要求及注意事项（一 ）双方当事人同意调解并在调解员的主持下进行调解的，能够使用本笔录

27、记录调解的过程及调查核实的事实等。（二 ）本笔录中 “案号” 一栏应填写本案受理通知书等调解文书的同一个 编号。（三 ）调解笔录应如实记录调解的全部活动，包括当事人和其他调解参加人的活动。表 11XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）讨论案件笔录案号：案由：讨论时刻：讨论地点：出席委员姓名：缺席委员姓名：调解中心（委员会）办公室汇报案情、调解中心（委员会）讨论记录与调解意见：讨论案件笔录讲明一、文书依据企业劳动争议协商调解规定第二十五条规定：调解委员会按照案 件情形指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同意后，也能够 邀请有关单位和个人协助调解。企业劳动争议协商调解规定第三十二条规定：调

28、解委员会应当建 立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案治理、业务培训、统计报告、 工作考评等制度。二、文书使用范畴及解决的咨询题本文书为调解委员会在调处重大集体劳动人事争议过程中讨论案件时 使用的格式文书。三、文书填写要求及注意事项（一 ）本文书应如实记载调解会议讨论评议案件的全过程，针对案件的事实、证据、责任分担等咨询题，保持发言原意。（二 ）讨论的结果一定要记录得明确具体，不可模棱两可， 讨论中的不同意见必须如实记入笔录。（三）参与讨论人员应在笔录中签名。增加的续页要注明页数表 12XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）调解协议书劳（人 ）调案字 第 号被申请人（单位名称）：调解要求事项

29、： 调解的过程与结果：申请人因与被申请人发生争议于年 月 日向本委申请调解。本委受理后经查证： （事实）。年 月 日在本调解中心（委员会）的主持下，当事人双方平等自愿、 协商一致，依法达成如下解决纠纷之协议：1、2、本调解协议书一式三份，申请人、被申请人及调解委员会各执一份。 本协议书自双方当事人和调解员签字或盖章并加盖调解委员会印章后生 效。按照劳动合同法和劳动争议调解仲裁法等规定，当事人双方 应当依法自觉履行本调解协议，如果一方当事人在协议约定期限内不履行 本 协 议 的 ，另 一 方 当 事人 可 依 法 申请 仲裁。年月日 年月日调解员（签名）：XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）（

30、盖章）年 月 日年 月 日调解协议书讲明一、文书依据劳动争议调解仲裁法第十四条规定：经调解达成协议的，应当制 作调解协议书。调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解员签名并 加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。企业劳动争议协商调解规定第二十六条规定：经调解达成调解协 议的，由调解中心（委员会）制作调解协议书。调解协议书应当写明双方 当事人差不多情形、调解要求事项、调解的结果和协议履行期限、履行方 式等。调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解员签名并加盖调解 中心（委员会）印章后生效。调解协议书一式三份，双方当事人和调解委 员会各执一份。企业劳动争议协商调解规定

31、第二十七条规定：生效的调解协议对 双方当事人具有约束力，当事人应当履行。二、文书使用范畴及解决的咨询题 本文书为当事人达成调解协议后，调解中心（委员会）按照调解协议 制作的具有约束力的格式文书。三、文书填写要求及注意事项（一）当事人的差不多情形，包括劳动者的姓名、性不、出生年月日、原 籍、现住址；托付代理人的姓名、性不、出生年月日、工作单位及职务， 律师只需写姓名及律师事务所所名；单位的名称、住宅、法定代表人（要紧负责人 ）姓名、职务以及托付代理人的情形等。（二）调解协议书需列明申请人的调解要求事项及金额。（三 ）调解协议书中可简要列明查明的事实。事实清晰、争议不大的案件，“调解过程”部分可省

32、略，在写明申请人的要求事项及金额后，直截了当 列明当事人达成的调解协议。（四）调解协议的内容必须反映双方的真实意思，且不能违反法律规定， 须具有可执行性。当事人达成的调解协议应当写明协议履行时刻、履行的 方式、支付的金额。经调解员签名（五 ）调解协议书一式三份， 由双方当事人签名或者盖章， 并加盖调解组织印章，经双方当事人签收后即生效。表 13 调解协议置换申请书劳动人事争议仲裁委员会：因 等与 发生劳动 （人事 ） 争 议，于 年 月 日向 劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）申 请调解，经双方平等自愿、协商一致，达成调解协议。经当事人双方同意， 特申请将该调解协议书置换为仲裁调解书。附：

33、劳（人）调案字 第号调解协议书一份申请人（签名或盖章）： 被申请人（签字或盖章）： 年月日置换申请书讲明一、文书依据企业劳动争议协商调解规定第二十七条规定：生效的调解协议对 双方当事人具有约束力，当事人应当履行。双方当事人能够自调解协议生效之日起 15 日内共同向仲裁委员会提出仲 裁审查申请。 仲裁委员会受理后， 应当对调解协议进行审查， 并按照劳动 人事争议仲裁办案规则第五十四条规定，对程序和内容合法有效的调解协 议，出具调解书。二、文书使用范畴及解决的咨询题 本文书是经双方当事人同意，向劳动人事争议仲裁委员会申请将调解 协议书置换成仲裁调解书时使用的文书。三、文书填写要求及注意事项（一 ）

34、申请将调解协议书置换成仲裁调解书的要紧目的，在于加固调解协议的效力。仲裁委员会按照调解协议制作的仲裁调解书具有强制执行力。（二）此申请书必须双方当事人都同意并签字或盖章，连同调解协议书（一份 ） 一并提交当地劳动人事争议仲裁委员会表14XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）终止调解决定书劳（人）调定字第号案号劳（人）调案字第号终止调解理由终止调解的理由如下：一、申请人自动撤回劳动（人事）争议调解申请书；二、被申请人不同意调解；三、当事人无正当理由未在规定时刻到场参加调解活动；四、调解活动已超过法定调解时限，且当事人不同意续 延调解期限；五、其他终止调解的理由：终止时刻年月日审批意见XX劳动（人

35、事）争议调解中心（委员会）负责人（签名）： 年月日备注终止调解决定书讲明一、文书依据劳动争议调解仲裁法第十四条规定：自劳动争议调解组织收到调 解申请之日起十五日内未达成调解协议的，当事人能够依法申请仲裁。企业劳动争议协商调解规定第二十九条规定：调解委员会调解劳 动争议，应当自受理调解申请之日起 15 日内终止。然而，双方当事人同意 延期的能够延长。在前款规定期限内未达成调解协议的，视为调解不成。二、文书使用范畴及解决的咨询题 本文书是因调解不成等缘故需终止调解时，由承办人填写报调解委员 会主任审批的格式文书。三、文书填写要求及注意事项（一）按照上述规定，调解中心（委员会）的调解期限只有十五天（

36、而且 是自然日），自收到调解申请之日起十五日内必须结案，超过十五日就不能 再调解。在此期间，如果没有达成调解协议，即视为调解不成。这时，应 告知当事人任何一方都能够向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，也能够 向人力资源社会保证行政部门投诉。（二）如经调解中心（委员会）调解达不成协议，应如实记录，并在调解 意见书上讲明情形，同时告知当事人在规定的期限内向当地劳动人事争议 仲裁委员会申请仲裁。（三 ）审批意见由调解中心 （委员会）主任或其授权的有关负责人签署意表 15XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）调解意见书劳（人）调意字 第 号被申请人（名称）：申请人因与被申请人发生争议于年 月 日向本委申

37、请调解。本委受理后于年 月 日依法组织双方调解，调解未达成协议，调解无效。经本委查证：（事实）属实，双方无异议。本中心（委）认为：被申请 人（单位 ）对申请人的处理意见是正确的，然而对却是违反了的有关规定，因此是不正确的。为此，本委提出如下调解意见：本调解意见书一式三份，申请人、被申请人及调解中心（委员会）各 执一份。调解中心（委员会）主任（签章） ：XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）（盖章）年月日调解意见书讲明一、文书依据企业劳动争议协商调解规定第二十九条规定：调解委员会调解劳 动争议，应当自受理调解申请之日起 15 日内终止。然而，双方当事人同意 延期的能够延长。在前款规定期限内未达成

38、调解协议的，视为调解不成。企业劳动争议协商调解规定第三十条规定：当事人不愿调解、调 解不成或者达成调解协议后，一方当事人在约定的期限内不履行调解协议 的，调解委员会应当做好记录，由双方当事人签名或者盖章，并书面告知 当事人能够向仲裁委员会申请仲裁。二、文书使用范畴及解决的咨询题本文书是因调解不成等缘故，由调解中心（委员会）告知双方当事人 法律救济渠道的格式文书。三、文书填写要求及注意事项（一 ）制发此意见书的目的， 在于关心沟通争议双方当事人的法律救济渠 道。（二）本意见书一式三份，申请人、被申请人及调解委员会各执一份。（三 ）意见书中应注明其他具有劳动（人事 ）争议调解职能的调解组织申请调解

39、或劳动人事争议仲裁委员会的联系地址和方式等。表16 :XX劳动（人事）争议调解中心（委员会）送达回证劳（人）调案字受送达人案由送达单位或地点执行送达人送达文件签发人送达人送达方式收到时刻受送达人签名代收人与受送 达人的 关系不能送达理由年月日时月曰时月曰时月曰时月曰时月曰时月曰时送达回证讲明一、文书依据企业劳动争议协商调解规定第三十二条规定：调解委员会应当建 立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案治理、业务培训、统计报告、 工作考评等制度。二、文书使用范畴及解决的咨询题 本文书是供调解委员会送达各种调解文书时填用的格式文书。三、文书填写要求及注意事项（一）送达调解文书，应当直截了当送交受送达人。受送达人是公民的， 本人不在，送交他的同住成年家属签收，同时在“代受人与受送达人的关 系”一栏注明。；受送达人是法人或者其他组织的，应当由法人的法定代 表人、其他组织