卫生监督协管表格模板

1、表1卫生监督协管辖区单位名册社区（乡镇）名称单位名称详细地址类别从业人数（学生 人数）负责人联系备注填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。2.凡属于卫生许可畴的单位，均应在备注栏填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。被监督单位（个人）注册地址：表号:卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制20105号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013 年职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格

2、人数：营业面积：m2二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）室舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无”m 集中式供水公共供自建设施分质供2.饮用水：） 二次供水分散式供水（水供水水一、基本情况法定代表人（负责人）：件名称：证件：其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发日期：复核年变更月延续日有效注销月日期截止年六、公共场所卫牛监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆：A级B级C级不予评

3、级未评级饭馆：A级B级C级不予评级未评级旅店：A级B级C级不予评级未评级招待所A级B级C级不予评级未评级车马店A级B级C级不予评级未评级咖啡馆A级B级C级不予评级未评级酒吧：A级B级C级不予评级未评级茶座：A级B级C级不予评级未评级公共浴A级B级C级不予评级未评级室：理发店A级B级C级不予评级未评级美容店A级B级C级不予评级未评级影剧院A级B级C级不予评级未评级录像厅A级B级C级不予评级未评级游艺厅A级B级C级不予评级未评级舞厅：A级B级C级不予评级未评级音乐厅A级B级C级不予评级未评级游泳场A级B级C级不予评级未评级展览馆A级B级C级不予评级未评级博物馆A级B级C级不予评级未评级美术馆A级B

4、级C级不予评级未评级图书馆A级B级C级不予评级未评级商场：A级B级C级不予评级未评级书店：A级B级C级不予评级未评级候诊室A级B级C级不予评级未评级候车室A级B级C级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：?报告人：报告日期:医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织码：被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责 人）：证件：法人出生日期：法人职务： 法人学历： 负责人性别：负责人出生日期：负责人学历： 负责人职称：二、单位类别件名称：法人性别：法人专业：法人职称：负责人：件：负责人专业：负责人职务：有效期开始时间:批准时间：机构级别：_

5、机构性质：医院 社区卫生服务机妇幼保健院构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室临床检验机专科疾病防治机急救中心（站）构构护理院健康体检机._（站）'站）构其他别名：有效期结束时间：开业时间：机构等级：机构类别：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：固定资金：万流动资金：资金总数：万 占地面积：业务用房面建筑面积：积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目:三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：2.母婴保健技术服务 执业许可证号：报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代

6、码：被监督单位组织机构代码:被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人（负责人）件名称:证件:职工总数从业人员数持健康合格证明人卫生知识培训合格人数:日供水能力吨 供水人口数万人二、单位类别1. 集中式供水：公共供水（城市2. 二次供水乡镇）自建设施供水分质供水3. 涉及饮用水卫生安全产品生产企业:输配水设备品种：（可多选）防护材料品种水处理材料品种化学处理剂品种水质处理器品种三、消毒1 消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2 加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类1.地表水：江河2地下水：浅层湖泊深层水库泉水窖水其他其他五、制水工艺（可多选）1.混凝沉淀2.过

7、滤3 消毒4.深度处理5.特殊处理六、检验能力1 .检验室：有2.检验员数表号：卫统ii表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号3.检验容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标有效期至：2013年4. 可检项目项七、营业状态1 正常2关闭八、卫生许可情况1 卫生许可证号： |2 新发变更延续注销日期：年 月日 有效期截止年 月 日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码: 被监督单位经济类型代码:表 号：卫统14表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105

8、号有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人） 证件： 学生总数 住宿学数：所在区域：二、学校类别1 .小学：三、办学性质1 .公办 2 .民办四、校辅助设施数1 学生集体食堂4 学生厕所（蹲位）7 图书馆（阅览室）五、饮用水1 集中式供水2.二次供水六、健康管理1 校医院（室）件名称:其中：男生教职员工数2初级中学3 其他女生3高级中学4 普通高校5.其他教育2 学生宿舍（间）5 游泳场所3 洗浴场所6 体育馆（公共供水 自建设施供水3.分散式供水分质供水 ）4.其他、卫生室数卫生专业技术人员数保健教师数保健室数_2 学生体检数3 学生健康档案：有4 学生常见病防治：开展5 急、慢性

9、传染病、地方病防控：无部分开展开展未开展未开展6 健康教育纳入年度教学计 亠划：有7 突发公共卫生事件应急预案：有8.生活饮用水卫生 管理制度:有五9.传染病疫情报告登记及度:管理制有无10.专人负责疫情报告：七：办学状况办学状况：是否报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：表2机构名称:卫生监督协管巡查登记表序号巡杳地点与容发现的主要问题巡杳日期巡杳人备注年度:注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发 现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等容）。表2-1公共场所巡查登记表单位名称：负责人：经营地址：电 话：经营项目：卫生许可

10、证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效从业人员健康证齐全(从业人员数： 健康证数：卫生制度、体检档案等卫生资料齐全2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹3、室通风换气良好，空气清洁。是口否口) 是口否口是口否口是口否口是口否口4、旅店业:应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒。是口否口洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是口否口无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒o是口否口应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑。是口否口应有消毒间及其消毒设施和药品。是否口浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味。是口

11、否口应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志。是口否口茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是口否口6理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经 常清洗，物品分类存放。是口否口应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱。 是口否口被检查人签名:检查人员签名:表2-2医疗机构及传染病管理巡查登记表法定代表负责人医疗机构名称：址:、医疗机构执业许可证号:悬挂于明显处所是口否口诊疗围:实际开展科目、门头牌匾容及广告标识容与核准科目一致是口否口伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证有口无口医疗机构执业许可证按时校验是口否口二、人员

12、资格:抽查医生人，护士人。是口否口被抽查执业人员持相关上岗 被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、围应与注册地点、类别、围一致是口否口,如有请填写人员:聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业围等）从事诊疗活动是口否口般情况诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立是口否口医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是口否口医疗机构应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘是口否口工作人员着装应规，应佩戴标牌是口否口各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器是口否口四、医疗文书:门诊日志记录：口性别口 年龄口 诊断口 住址口填写无漏项是口否口病历：患者一般情况口临床

13、诊断口执业人员签名口字迹清晰口处方：与病历记载一致口执业人员签名口字迹清晰口五、传染病报告：传染病报告卡有口 无，传染病报告员有口无，程序和要口 否知晓。半年诊治传染病人 例，已报告是口 否，疫情报告数与门诊日志记录一致：是口否。传染病报告无迟报漏报现象是否口六、医院感染控制：消毒人员培训是口 否口；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是口否口设有感染性疾病科或预检分诊点， 并标示明确有口无口消毒药剂：戊二醛口 过氧乙酸口 含氯消毒剂口 其他，消毒剂按要求配制是口 否，标有名称、配制日期及失效日期是口 否口处置室应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置是口否口消毒器械：紫外线灯口 高压灭菌锅口 其他，消毒器

14、械有效是口 否，使用规是口 否口；消毒记录完整是口否口。抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识是口否口七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形是口否，浸泡消毒是口 否，重复使用是口 否口，处置台上发现放有用过的一次性医疗用品是口否口设置医疗废物暂存点是口无，布局合理是口否，有明显标示是口否，通风良好是口否口， 分类存放是口否，医疗废物收集桶有口 否，黄色收集袋有口 否，与生活垃圾混放是口 否 ，医疗废物转运备有防护物品是否口医疗废物处理：集中处置、焚烧、填埋、其他 医疗污水处理：符合要否口医疗废物建立登记台帐：是口否口被检查人签名：检查人员签名：表2-3农村集中式供水单位卫生巡查登记

15、表被检查单位名称：地址：负责人：电话：检杳项目检杳容检查情况备注卫生 许可证:有无有无卫生许可证有口 无口时效是否过期是口 否口供管水 从业人员健康证明有无健康证明有口 无口健康证明是否过期是口 否口卫生管理（卫生制度、档案）有无专职兼职卫生管理人员有口 无口有无卫生制度有口 无口有无突发事件应急报告登记制度有口 无口有无水厂卫生管理档案有口 无口卫生设施消毒设施（设备）有无消毒设施（名称）有口 无口消毒剂、涉水产品消毒剂、涉水产品有无批件并符合卫生要求有口 无口蓄水池或水塔是否定期清洗消毒并有清洗记录是口 否口水质消毒和自验管网水末梢水水质有无水质检测记录及游离性余氯测定记录有口 无口出厂水

16、水质有无水质自检记录及游离性余氯测定记录有口 无口检查人员（签名）： 年 月 日被检查人（签名）： 年 月 日表 2-4-1学校饮用水卫生巡查登记表学校名称： 负责人：地 址： 电话：被检查人（签名）：检查人员（签名）：容要求检查情况备注饮 用 水 卫 生集中式供水、二次加压供水或自建设施 供水有卫生许可证是口 否口建立健全供水卫生管理制度是口 否口有预防水污染事件发生的应急预案是口 否口集中式供水或自建设施供水有水质净化 消毒设施，并运转正常是口 否口涉水产品有有效涉水产品卫生许可批件是口 否口供水人员持健康证明上岗（健康体 检1次/年）是口 否口有有效的水质检验报告单是口 否口水质监测频率

17、符合当地规定要求（2次/ 年）是口 否口畜水设施疋期清洗消毒，并有记录（至少1次/年）是口 否口水源或蓄水池周围保持良好的卫生状况 水源周围30米、畜水池周围10米无污 染源是口 否口桶装水饮水机定期清洗消毒，并有记录 （至少1-2次/学期）是口 否口索要桶装饮用水生产厂家许可证、检测 报告资料是口 否口有储存桶装饮用水专用房间是口 否口表 2-4-2学校传染病防控监督巡查登记表学校名称： 负责人：地 址： 电话：项目要求检查情况备注组 织 管 理建立校长为第责任人制度是口 否口有传染病防控管理组织是口 否口传染病防控工作纳入学校年度工作计划是口 否口有传染病疫情报告制度是口 否口有晨、午检制

18、度是口 否口有学生因病缺勤登记报告制度是口 否口:有新生入学接种卡、证查验制度是口 否口传 染 病 防 控 工 作寄宿制或600名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术 人员是口 否口：600名以下非寄宿学校配备保健教师是口 否口:寄宿学校应设立卫生室，非寄宿学校设卫生室或保健室是口 否口:卫生室有无取得医疗机构执业许可证是口 否口卫生技术人员有医师书、护士书等明是口 否口卫生室建筑面积应大于40平方米、保健室建筑面积应大 于15平方米是口 否口:有专（兼）职传染病疫情报告人员是口 否口有传染病登记记录是口 否口有晨检记录是口 否口有因病缺勤登记记录是口 否口有新生入学接种卡、证查验登记薄是口 否

19、口每年对在校学生进行一次健康体检，并建立学生健康档案是口 否口与当地疾病预防控制部门信息沟通通畅是口 否口:因校方责任发生传染病暴发流仃是口 否口J宣传 教 育学校卫生专业技术人员和保健教师接受学校卫生专业知 识和急救技能培训是口 否口:开设健康教育课，传染病防控作为容之一是口 否口有以校园网络、广播、板报、画报、宣传单等形式宣传 传染病防控知识是口 否口被检查人（签名）：检查人员签名:可疑职业病患者登记与报告记录表性别年龄身份证号工作单位工种可疑职业病名称工作单位患、者接报方单位、接报人、报告人报 告 日 期编号:时间年 月日 时分姓名性别年龄单位（地址）投诉举报方式（）来访（）来信（）指定

20、（）移送（）其他（）类别投诉（）举报（）容：记录人：处理结果与反馈：经办人：年月日卫生监督协管信息报告登记表机构名称:序 号发现时间信息类别信息容报告时间报告人注：信息类别：公共场所职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）等 信息容：注明发现问题（隐患）的地点、容等有关情况简单描述。金溪县卫生监督协管工作月报表填报单位（盖章）：统计时间： 年月份医疗机构非法行医、非法采供血生活饮用水学校卫生公共场所卫生食品安全信息职业卫生其他卫生监督协管信息本底数卫生 监督 协管 巡查 数线索数报告数本底数卫生 监督 协管 巡查 数本底数卫生 监督 协管 巡查 数本底数卫生 监督 协管 巡查 数事件

21、数报告数宣传数可疑 职业 病患 者报 告数活动次数报告次数填报人:负责人:填报时间:金溪县卫生监督协管案件转交单编号:单位名称地址法人（负责人、店主）经营项目许可项目主要事实卫生监督协 管员意见签字：日期：卫生监督协 管站负责人 意见签字：日期：卫生监督所 案件经办人 意见签字：日期：查处结果签字：日期：备注：此表一式两份，一份留存备案，一份交区（县）卫生监督所。单位名称类别医疗废物处置方式联系项目检查容检查情况备注医 疗 废 物 处 置管 理 制 度1.设置医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员，建立管理 责任制。是否口2.制定医疗废物管理制度和应急方案是否口3.对本单位相关工作人员进亍培

22、训是否口4.个人防护符合要求是否口5.建立医疗废物交接登记是否口6.登记容完整。包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、 交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等是否口收集7.按要求分类收集医疗废物是否口8.医疗废物是否混入生活垃圾中是否口暂时 贮存9.医疗废物盛放容器符合要求标识正确、清晰是否口10.医疗废物暂时贮存地点和条件符合要求是否口11.医疗废物暂时贮存不超过2天是否口处置12.运送工具在指定的地点消毒和清洁是否口13集中处置的，按规定转交取得许可的医疗废物集中处置单位 处置是否口14 .医疗废物自行处置（焚烧或填埋）符合要求是否口15.是否丢弃非贮存地点倾倒、堆放医疗废物是否口

23、16.是否存在转让、买卖医疗废物及非法回收利用医疗废物是否口使用后未 被病人血 液体液、 排泄物污 染的各种 玻离（一次 性塑料）输 液瓶（袋） 处置方式1分散在各部门按照生活垃圾处置是否口2.集中后交给有资质的回收公司（签有合同）是否口3.集中后随意卖给回收废物的个人是否口4.集中后卖给塑料力n工企业是否口5集中后交由固废中心处置是否口6.其他方式是否口注：医疗机构级别可填写：三级医院、二级医院、一级医院和其他医疗机构附表2医疗废物专项监督检查汇总表省（区、市）项目检查容检杳机构三级医院二级医院一级医院社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院门诊部诊所村卫牛室其他医疗机构医 疗 废 物 处 置管 理

24、 制 度1.设置医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员，建立医疗废物管理责任制2.制定医疗废物管理制度和应急方案3.对本单位相关工作人员开展培训4.个人防护符合要求5.建立医疗废物交接登记6登记容完整。包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置 方法、最终去向以及经办人签名等收集7.按要求分类收集医疗废物8.医疗废物未混入生活垃圾暂时贮存9.医疗废物盛放容器符合要求，标识正确、清析10医疗废物暂时贮存地点和条件符合要求11.医疗废物暂时贮存时间符合要求处置12运送工具在指定的地点消毒和清洁13按规定转交取得许可的医疗废物集中处置单位处置14医疗废物自行处置（采取焚烧或填埋）的,处

25、置方法符合要求15.存在丢弃非贮存地点倾倒、堆放医疗废物16存在转让 买卖医疗废物及非法回收利用医疗废物使用后未被病人血液、 体液、排泄物污染的各 种玻璃（一次性塑料） 输液瓶（袋）处置方式1.分散在各部门按照生活垃圾处置2.集中后交给有资质的回收公司（签有合同）3.集中后卖给回收废物的个人4.集中后卖给塑料加工企业5.集中后交由固废中心处置6.其他方式全省（区、市）共地市、县（区），共有个医疗废物集中处置单位，尚有 地市、县（区）无医疗废物集中处置单位。无集中处置单位的地区，有 地市、县（区）没有制定医疗废物过渡性处置方案。填写 2013年度数据。医疗机构名称类别联系一、放射诊疗设备和配套设备的种类、数量1. X射线影像诊断设备X射线摄影机台影像增强器透视机台荧光屏透视机台计算机X射线摄影机(CR)台乳腺屏片摄影机台乳腺CR台乳腺DR台口牙片机台牙科全景机台口腔CT台CT台X线骨密度仪台数字X射线摄影机(DR)台其他设备台患者防护用品配备：甲状腺屏蔽件性腺屏蔽 件乳腺屏蔽件 眼晶体