通过在重症监护中践行少即是多_的理念创造价值（PPT44页)

1、1Jerry J. Zimmerman美国危重病学会委员会主席，重症监护医学会，美国危重病学会委员会主席，重症监护医学会，通过在重症监护中践行通过在重症监护中践行“少即是多少即是多”的理念创造价值的理念创造价值23责任大于能力责任大于能力4v 伤身伤身v 伤心伤心v 伤财伤财Fisher ES等等 JAMA. 1999;281(5):446-453. Berwick DM, Hackbarth AD. JAMA 2012;307:1513-1516.Moriates C等等 JAMA. 2013;310(6):577-578.据估计，美国约有三分之一的医疗护理被视为浪费据估计，美国约有三分之一

2、的医疗护理被视为浪费医学研究所医学研究所以更低的成本实现最好的医疗：持续探究美国医疗之路以更低的成本实现最好的医疗：持续探究美国医疗之路(Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America.)，华盛顿特区美国国家科学院出版社，华盛顿特区美国国家科学院出版社，2012年年5“随着越来越多的证据证实过度医疗所带来的伤害，出于职业道义，医随着越来越多的证据证实过度医疗所带来的伤害，出于职业道义，医务工作者有义务，无论从患者个人出发，还是在整个医疗系统范围类，务工作者有义务，无论从患者个人出

3、发，还是在整个医疗系统范围类，减少此类事件。减少此类事件。过度医疗应被视为等同与不良事件，应对其采取同等过度医疗应被视为等同与不良事件，应对其采取同等力度的审查力度的审查”。Zapata JA, 等等 JAMA 2017; 317 (8): 849-850.6v 医生和患者都往往急于求成，寻求疗效精准无误、立竿见影的治疗方案医生和患者都往往急于求成，寻求疗效精准无误、立竿见影的治疗方案v 为了不辜负患者家属或者相关医生的期望，总想多做一点为了不辜负患者家属或者相关医生的期望，总想多做一点v 把多检查多治疗同彻底治疗和对患者关怀混为一谈把多检查多治疗同彻底治疗和对患者关怀混为一谈v 再三保证或再

4、三保证或“先观察和等待，再做下一步治疗先观察和等待，再做下一步治疗”的做法被曲解为对患者的的做法被曲解为对患者的漠视或不作为漠视或不作为Zapata JA, 等等 JAMA 2017; 317 (8): 849-850.7v 承诺采用新技术或疗法承诺采用新技术或疗法v 通过防御性医疗以防范官司缠身通过防御性医疗以防范官司缠身v 医疗制度所鼓励的多检查和多治疗往往超出疾患真实需求医疗制度所鼓励的多检查和多治疗往往超出疾患真实需求v 本应综合评估病情再下决断，却因治疗缺乏连续性而导致过度检查本应综合评估病情再下决断，却因治疗缺乏连续性而导致过度检查Casarett D. N Engl J Med

5、2016;374:1203-1205.8Brody H. N Engl J Med 2010; 362:283-285. Cassel CK等等 JAMA 2012; 307:1801-1802.9v 重症医疗重症医疗“明智选择明智选择”清单前五项清单前五项v 由重症联合协会提出由重症联合协会提出v 包含对护理层面的考量包含对护理层面的考量v 代表代表150,000名会员名会员10避免定期让患者接受诊断性检查避免定期让患者接受诊断性检查在患者血液循环稳定、无出血且红细胞比容指标尚可的情况下不输注红在患者血液循环稳定、无出血且红细胞比容指标尚可的情况下不输注红细胞细胞对于营养充足的患者，不要急于

6、在第一周就进行肠外营养治疗对于营养充足的患者，不要急于在第一周就进行肠外营养治疗除非有特定指征，否则不要对机械通气的患者深度镇静，也不要尝试先除非有特定指征，否则不要对机械通气的患者深度镇静，也不要尝试先深度镇静再逐日减少镇静剂量的做法深度镇静再逐日减少镇静剂量的做法不要在患者濒临死亡或功能恢复几近无望的情况下，仍勉强继续生命支不要在患者濒临死亡或功能恢复几近无望的情况下，仍勉强继续生命支持，也不要仅做临终关怀护理持，也不要仅做临终关怀护理11v 少输液少输液v 少输氧少输氧v 少拍片少拍片v 少开抗菌药少开抗菌药v 少固定治疗少固定治疗12Sakr Y等等 Crit Care Med 201

7、7; 45: 386394.经调整的累积危害经调整的累积危害进入重症监护室进入重症监护室72小时内出现的体液平衡问题所致小时内出现的体液平衡问题所致的死亡风险的死亡风险进入重症监护室当日进入重症监护室当日13Alobaidi R, 等等 JAMA Pediatr 2018;172(3):257-268.14Sakr Y等等 Crit Care Med 2017; 45 (3):386394.死亡组，死亡组， n = 646生存组，生存组， n = 11621516Chu DK等等 Lancet 2018; 391 (10131): 16931705. 相对死亡风险（对数标尺）相对死亡风险（对数

8、标尺） 0 2 4 6 当血氧饱和度超过当血氧饱和度超过96时百分点增加时百分点增加17Chu DK等等Lancet 2018; 391 (10131): 16931705.18 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 更多更多O2 有利有利 更少更少O2有利有利Chu DK等等 Lancet 2018; 391 (10131): 16931705.（25项随机对照试验，涉及项随机对照试验，涉及16,037名重症患者）名重症患者）19Chu DK, 等等 Lancet 2018; 391 (10131): 16931705. 风险比风险比1.11 （ 95% 置信区间，置信区间，1.00-1.

9、24 ）累积生存率（累积生存率（%）20高氧疗法时长与住院期高氧疗法时长与住院期间死亡率成正线性相间死亡率成正线性相关关 . . . “ “我们得到的结我们得到的结果表明，需要将重症患果表明，需要将重症患者的血氧分压值维持在者的血氧分压值维持在安全范围内，如我们处安全范围内，如我们处理其他生理指标一样理其他生理指标一样” ”。Helmerhorst HJF, 等等 Crit Care Med 2017; 45 (2):187-195. 平均血氧分压（平均血氧分压（毫米汞柱毫米汞柱 ）住院期间死亡的可能性住院期间死亡的可能性21第第60天时常规氧疗组天时常规氧疗组和保守氧疗组的患者和保守氧疗组的

10、患者生存可能性生存可能性Girardis M, 等等 JAMA 2016;316(15):1583-1589.22v 共对共对559家医院的家医院的1780次次日常常规日常常规胸片进行评估胸片进行评估v 日常常规胸片的诊断效率及治疗效率分别为日常常规胸片的诊断效率及治疗效率分别为4.4% 和和1.9%v 停止日常常规胸片并不影响因临床指征而进行的胸片拍摄、重症监护停止日常常规胸片并不影响因临床指征而进行的胸片拍摄、重症监护室停留时长、再住院率或死亡率室停留时长、再住院率或死亡率v 在推行停止日常常规胸片这一做法后，胸片拍摄量减少了在推行停止日常常规胸片这一做法后，胸片拍摄量减少了35%（相当（

11、相当于医疗费用减少于医疗费用减少9,900美元美元/床床/年）年）v 重症监护室完全可以停止日常常规胸片，不用担心会对患者不安全重症监护室完全可以停止日常常规胸片，不用担心会对患者不安全Hendrikse KA等等 Chest 2007; 132 (3):823-828.23适当的抗菌药物管理包括最优适当的抗菌药物管理包括最优选择选择、剂量、用药时间以及对、剂量、用药时间以及对抗生素使用的合理监管，能够抗生素使用的合理监管，能够预防细菌耐药性的发生或减缓预防细菌耐药性的发生或减缓其进程。其进程。ISDA. Clin Infect Dis 1997; 25 (3): 584-599.24Iank

12、ova I等等 Crit Care Med 2018; 46 (5):691698. 25Lam SW等等 Crit Care Med 2018; 46 (5):684690. 26Hogdson CL等等 Crit Care 2013; 28; 17 (1): 207. doi: 10.1186/cc11820. Schweickert WD等等 Chest 2011; 140 (6): 16121617 .27患者姓名_:注意事项/限制:_锻炼_主动运动范围_辅助主动活动范围_被动运动范围让我们行动起来吧！让我们行动起来吧！功能性活动参与度（在床范围内的活动自我护理）_主动参与度（鼓励辅助

13、下的床上活动，如：翻身、抬臀） _被动参与度（固定、夹板、搬动）行走_移至座椅_站立_坐床边_移动至床头/座椅60处 移动至床头角30处 运动运动活动活动行动行动帮我动起来：帮我动起来：能完成指令并就基本需求进行交流_能回答问题并说明偏好_能认知具体的人并判断个人信息_针对有关状态及偏好的问题能有效作出是或否的回答_在有示范和/或提示的情况能完成简单指令_对刺激作出不一致的反应（非一致性清醒状态）_交流交流对刺激无反应（一般认定为未苏醒）28ICUL29始终优先治疗疼痛始终优先治疗疼痛每日按时进行自主呼吸试验及自主唤醒试验每日按时进行自主呼吸试验及自主唤醒试验了解所选

14、镇静药的类别了解所选镇静药的类别监测并尽量减少谵妄的发生监测并尽量减少谵妄的发生加快尽早活动加快尽早活动鼓励家属参与医疗计划鼓励家属参与医疗计划30根据患者年龄、急性生理学及根据患者年龄、急性生理学及慢性健康状况评分慢性健康状况评分(APACHE III)和机械通气天数比例，而相应和机械通气天数比例，而相应部分执行部分执行ICU撤机撤机ABCDEF集集束策略所得到的医院生存情况束策略所得到的医院生存情况图。部分执行图。部分执行ABCDEF集束策集束策略略的患者的生存时间、无谵妄的患者的生存时间、无谵妄及昏迷时间增加情况的量效曲及昏迷时间增加情况的量效曲线（发生率，线（发生率， 1.15 ；95

15、%置信置信区间，区间， 1.091.22； p 值值 0.001 ）Barnes-Daly MA,等等 Crit Care Med 2017; 2017 Feb;45(2):171-178. 遵循遵循ABCDEF集束策略，比例集束策略，比例医院生存情况，比例医院生存情况，比例实验对象人数实验对象人数 = 6064发生率发生率 = 1.15, p值值 0.00131v 观察等待是医疗资源浪费的最主要原因观察等待是医疗资源浪费的最主要原因v ICU撤机之不成文做法即撤机之不成文做法即：停用镇静停用镇静停止机械通气停止机械通气停止依赖（或尽量减少固定治疗）停止依赖（或尽量减少固定治疗）v 积极主动并

16、有计划的推进戒断方案能减少观察等待积极主动并有计划的推进戒断方案能减少观察等待时间。时间。v减少减少ICU观察等待期能观察等待期能提升提升价值：价值：提升医疗质量提升医疗质量减少医疗资源浪费（不必要成本）减少医疗资源浪费（不必要成本）321. 从一个方面开始或多管齐下，明智选择。从一个方面开始或多管齐下，明智选择。 2. 将将ICU撤机撤机ABCDEF集束策略纳入对重症监护室每个患者的集束策略纳入对重症监护室每个患者的“日常治疗日常治疗”。 3. 促进建立一个持续学习的医疗环境，以确立循证护理实践。促进建立一个持续学习的医疗环境，以确立循证护理实践。通过在重症监护领域践行通过在重症监护领域践行

17、“少即是多少即是多”的理念创造价值的理念创造价值33临床研究临床研究临床医疗临床医疗持续学习的医持续学习的医疗环境疗环境34油画油画医生医生，Samuel Luke Fildes于于1891 年创作年创作35v 我们应以病人为导向而不是被各种检查结果牵着走。我们应以病人为导向而不是被各种检查结果牵着走。这一实践将鼓励大家少坐在电脑前，多查看患者情况。这一实践将鼓励大家少坐在电脑前，多查看患者情况。v 我们应建立并应用标准化的临床实践。我们应建立并应用标准化的临床实践。这一实践源自循证医学理论，即在尚缺少证据的情况下则应注重兼容并蓄这一实践源自循证医学理论，即在尚缺少证据的情况下则应注重兼容并蓄

18、v 在适当情况下，在适当情况下，“当断则断当断则断”，让患者减少对药物或器械的依赖，缩让患者减少对药物或器械的依赖，缩短等待时间；当观察等待，病情可能有新进展时，抵制住要短等待时间；当观察等待，病情可能有新进展时，抵制住要“采取采取点行动点行动”的引诱的引诱经常履行这一实践，会让医疗工作者逐渐形成经常履行这一实践，会让医疗工作者逐渐形成“少即是多少即是多”的概念。的概念。36“有时，多未必是好；大量检查和治疗并不意味着医治彻底和对患者的关怀有时，多未必是好；大量检查和治疗并不意味着医治彻底和对患者的关怀”。Friedman JN. Saying Yes to Less. J Pediatr 2017; 184: 4-5.37jerry.38“ “现有结果均表明，避免长现有结果均表明，避免长时间高氧治疗以防止吸氧时间高氧治疗以防止吸氧过量至关重要