IgA肾病临床信息数据库(1)1

1、IgA肾病临床信息数据库 基本资料姓名：_性别：男性 女性出生日期：年月日身份证号：就诊ID号：民族：汉族 其他：_职业：农民 工人 学生 专业技术 行政管理 个体 职员 退休/离休 无业家庭住址：_联系电话：_（固定电话）_（手机）文化程度：本科及以上 大专 高中或职高 初中 小学文盲或半文盲药物过敏史：无 有 （若有，请详细说明_） 不详吸烟史：无 有（年支/天） 戒烟（戒烟年龄_岁）饮酒史：无 有（年ml/天） 戒酒（戒酒年龄_岁）首次来肾内科就诊医院 就诊时间年月日 最初诊断_ 最初病情_ 并可上传化验单肾脏疾病诊断IgA肾病膜性肾病局灶节断性肾小球硬化症系膜增生性肾小球肾炎微小病变性

2、肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾病 肾病综合征（未进行肾穿刺）慢性肾脏病（未进行肾穿刺）系统性红斑狼疮性肾炎 高血压肾病糖尿病肾病 痛风性肾病其他_诊断时间 _年_月 既往史和合并症 目前病情系统 诊断 是否稳定 是 否呼吸系统 无 有_ 循环系统 无 有_ 消化系统 无 有_ 骨骼肌肉系统 无 有_ 内分泌系统 无 有_ 生殖系统 无 有_ 泌尿外科疾病 无 有_ 其他 无 有_ 家族史无有： 糖尿病 高血压病 冠心病 肾脏疾病，请详细说明：_ 肿瘤，请详细说明：_ 其他，请详细说明：_体格检查 检查日期：年月日测血压测量值_/_mmHg心率(HR)测量值次/分身高(Height)测量值cm体重

3、(weight)测量值KgBMI比值/ 实验室检查结果 检查日期 /检查项目结果单位血常规 Hbg/LRBC×1012/LWBC×109/LPLT×109/L尿常规 潜血(几个+)+/-蛋白质(几个+)+/-葡萄糖+/-酮体+/-WBC个/HPRBC个/HPPH无单位血肝肾功能检查肌酐umol/L尿素氮Mmol/L尿酸umol/LeGFR(EPI公式)ml/min总蛋白g/L白蛋白g/L谷丙转氨酶IU/L血脂检查总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L低密度脂蛋白mmol/L电解质 钾mmol/L 钙 mmol/L 磷 mmol/L 钠 mmol/L 氯 mmol

4、/L甲状旁腺素 Pg/ml血气分析PHHCO3- 浓度 mmol/LPCO2mmHgPO2mmHg转铁蛋白测定(g/L)转铁蛋白饱和度%总铁结合力(mol/L)结合珠蛋白(g/L)(抗核抗体系列、抗中性粒细胞)（待提供）病理学检查（肾穿报告图片）影像学检查（超声检查、SPECT、CT、X片、MRI报告图片）其它（心电图、24h动态血压图片）中医证候评估证 候积分 脾 肾 气 虚主症倦怠乏力无 （0分）偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动 （2分）一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动 （4分） 休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动 （6分）气短懒言无 （0分）气力不足，

5、多语则觉疲乏 （2分）体虚气短，懒于言语 （4分）语声低微，断续，或无力言语 （6分）食少纳呆无 （0分）食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4 （2分）食欲不振，口味不香，食量减少1/4-1/2 （4分）食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上 （6分）腰酸膝软无 （0分）晨起腰酸膝软，捶打可止 （2分）腰酸持续，膝软，下肢沉重 （4分）腰酸难忍，膝软不欲行走 （6分）次症脘腹胀满无 （0分）脘腹稍胀，可以忍受，不影响饮食 （1分）脘腹胀满，空腹缓解，饮食减少 （2分）脘腹胀满，终日不解，难以忍受 （3分）大便不实无 （0分）大便不成形，1日1次 （1分）大便不成形，1日2次 （2分）大便不

6、成形，1日3次 （3分）口淡不渴无 （0分）轻微口淡，不口渴 （1分）口淡无味，不口渴 （2分）口淡不欲饮食，不口渴 （3分）总分D0基线评估肝肾阴虚主症头晕 无 （0分）头晕轻微，偶尔发生，不影响活动及工作 （2分）头晕较重，活动时出现，休息时可安 （4分）头晕重，行走欲扑，终日不缓解，影响日常活动及工作 （6分） 头痛无 （0分）轻微头痛，时作时止 （2分）头痛持续 （4分）头痛难忍 （6分）腰酸膝软无 （0分）晨起腰酸膝软，捶打可止 （2分）腰酸持续，膝软，下肢沉重 （4分）腰酸难忍，膝软不欲行走 （6分） 口干咽燥无 （0分）咽喉微干，稍饮水可缓解 （2分）经常有咽干燥 ，需时时饮水能

7、解 （4分） 咽干燥难忍，甚至饮水不能解 （6分） 五心烦热无 （0分）手足心热 （2分）手足心热，且伴心烦 （4分）手足心热，欲持冷物，终日心烦不宁 （6分）次症大便干结无 （0分）大便干结，每日1次 （1分）大便秘结，两日1 次 （2分）大便秘结，数日1次 （3分）尿少色黄无 （0分）尿少色稍黄 （1分）尿深黄而少 （2分）尿黄赤不利 （3分） 总分气阴两虚主症倦怠乏力无 （0分）偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动 （2分）一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动 （4分）休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动 （6分）五心烦热无 （0分）手足心热，偶有心烦 （2分）

8、手足心热， 欲露衣被外，时有心烦 （4分）手足心热，欲持冷物，终日心烦不宁 （6分）口干咽燥无 （0分）咽喉微干，稍饮水可缓解 （2分）经常有咽干燥 ，需时时饮水能解 （4分）咽干燥难忍，甚至饮水不能解 （6分）腰膝酸软无 （0分）晨起腰酸膝软，捶打可止 （2分）腰酸持续，膝软，下肢沉重 （4分）腰酸难忍，膝软不欲行走 （6分）次症夜尿清长无 （0分）夜尿量多，每夜2次 （1分）夜尿量多，每夜3-4次 （2分）夜尿量多，每夜5次以上 （3分）总分D0基线评估D0基线评估证 候积分 脾 肾 阳虚 虚 主症倦怠乏力无 （0分）偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动 （2分）一般活动即感乏力

9、，间歇出现，勉强支持日常活动 （4分） 休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动 （6分）畏寒肢冷无 （0分）手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现 （2分）经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现 （4分）全身明显怕冷，着衣较常人差一季节 （6分）气短懒言无 （0分）气力不足，多语则觉疲乏 （2分）体虚气短，懒于言语 （4分）语声低微，断续，或无力言语 （6分）食少纳呆无 （0分）食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4 （2分）食欲不振，口味不香，食量减少1/4-1/2 （4分）食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上 （6分）腰酸膝软无 （0分）晨起腰酸膝软，捶打可止 （2分）腰酸持续，膝软，

10、下肢沉重 （4分）腰酸难忍，膝软不欲行走 （6分）次症脘腹胀满无 （0分）脘腹稍胀，可以忍受，不影响饮食 （1分）脘腹胀满，空腹缓解，饮食减少 （2分）脘腹胀满，终日不解，难以忍受 （3分）大便不实无 （0分）大便不成形，1日1次 （1分）大便不成形，1日2次 （2分）大便不成形，1日3次 （3分）腰部冷痛无 （0分）微感腰部冷痛 （1分）腰部冷痛明显，可以忍受 （2分）腰部冷痛难忍 （3分）夜尿清长无 （0分）轻微口淡，不口渴 （1分）口淡无味，不口渴 （2分）口淡不欲饮食，不口渴 （3分）总分D0基线评估阴阳两虚主症畏寒肢冷无 （0分）手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现 （2分）经常四肢怕

11、冷，比一般人明显，夜晚出现 （4分）全身明显怕冷，着衣较常人差一季节 （6分）五心烦热无 （0分）手足心热，偶有心烦 （2分）手足心热， 欲露衣被外，时有心烦 （4分）手足心热，欲持冷物，终日心烦不宁 （6分）口干咽燥无 （0分）咽喉微干，稍饮水可缓解 （2分）经常有咽干燥 ，需时时饮水能解 （4分）咽干燥难忍，甚至饮水不能解 （6分）腰膝酸软无 （0分）晨起腰酸膝软，捶打可止 （2分）腰酸持续，膝软，下肢沉重 （4分）腰酸难忍，膝软不欲行走 （6分）次症夜尿清长无 （0分）夜尿量多，每夜2次 （1分）夜尿量多，每夜3-4次 （2分）夜尿量多，每夜5次以上 （3分）大便干结无 （0分）大便干结

12、，每日1行 （1分）大便秘结，两日1行 （2分）大便秘结，数日1行 （3分）总分D0基线评估湿热(浊)主症恶心呕吐无 （0分）每日泛恶呕吐1-2次 （2分）每日泛恶呕吐3-4次 （4分）频频泛恶呕吐，每日4次以上 （6分）肢体困重无 （0分）体有困重感，尚未碍及活动 （2分）肢体沉重，活动费力 （4分）肢体沉重如裹，活动困难 （6分）食少纳呆无 （0分）食欲欠佳。口味不香，食量减少不超过l/4 （2分）食欲不振，口味不香，食量减少l/4- l/2 （4分）食欲甚差，无饥饿感，食量减少l/2以上 （6分）口干 无 （0分）夜间口干 （2分）口干少津 （4分）口干欲饮 （6分）次症口中粘腻无 （0

13、分）稍口苦，有粘腻感 （1分）经常口苦粘腻，影响食欲 （2分）持续口苦粘腻，不欲食 （3分）脘腹胀满无 （0分）脘腹稍胀，可以忍受，不影响饮食 （1分）脘腹胀满，空腹缓解， 饮食减少 （2分）脘腹胀满，终日不解，难以忍受 （3分） 总分血瘀证主症面色晦暗无 （0分）面色暗黄而少光泽 （2分）面色暗黄而无光泽 （4分）面色暗黑而无光泽 （6分）D0基线评估 腰痛无 （0分）腰痛隐隐，偶有发作 （2分）腰痛较重，转侧不利 （4分）腰痛刺痛难忍 （6分）次症肌肤甲错无 （0分）肌肤粗糙干燥失润 （1分）肌肤粗糙干燥，有角化脱屑 （2分）肌肤粗糙干燥，角化，四肢皮肤形如蛇皮，下肤尤甚 （3分）肢体麻木

14、无 （0分）肢体某一局部偶觉麻木 （1分）四肢麻木，感觉发作较频 （2分）肢体麻木时觉，且检查有感觉异常 （3分）总分风动症主症手足搐搦无 （0分）偶有手足搐搦 （2分）时有手足搐搦 （4分）频繁手足搐搦 （6分）抽搐痉厥无 （0分）偶有抽搐痉厥 （2分）时有抽搐痉厥 （4分）频繁抽搐痉厥 （6分）总分D0基线评估 水气证主症水肿无 （0分）晨起眼睑水肿 （2分）眼睑及双下肢水肿 （4分）全身水肿 （6分）胸水无 （0分）B超检查少量胸水 （2分）B超检查中等量胸水 （4分）B超检查大量胸水 （6分）腹水无 （0分）B超检查少量腹水 （2分）B超检查中等量腹水 （4分）B超检查大量腹水 （6分）总分舌象脉象 目前用药情况中成药药物名称开始用药时间（停药时间）用法用量雷公藤多甙片/（/）每日 次，每次 片百令胶囊/（/）每日 次，每次 粒黄葵胶囊/（/）每日 次，每次 粒金水宝胶囊/（/）每日 次，每次