徐州民政医院住院病历评分标准新

1、徐州民政医院住院病历质量评分标准（试行）项目分值扣分标准扣分分值病案首页10 分1、首页空白。单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填                    5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断符合情况未按实际情况填写 

2、;                      1分/项9、入出院情况填写错误或遗漏                         2分/项10、有病

3、理报告，主要病理诊断未填写或填写不全       2分11、药物过敏空白或填写有错误                2分12、Hbs-Ag填写错误或漏填                    

4、;  2分13、HCV-Ab填写错误或漏填                     2分14、HIV-Ab填写错误或漏填                   5分15、血型填写错误  

5、60;             单项否决（乙级病历）16、血型漏填                          2分17、输血品种或输血量填写错误或漏填       

6、;        2分18、输血反应填写错误或漏填2分29、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分20、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分21、麻醉方式错填或漏填2分22、切口愈合错填或漏填1分/项23、手术操作名称错填或漏填5分/项24、手术时间错填或漏填1分/项25、基本项目空白或填写不全3分/项26、医院感染错填或未填5分27、损伤和中毒的外部原因错填或未填2分28、首页无主治医师签名2分29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项30、传染病漏报单项否决（乙级病历）入院记录  

7、;        20  分       1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（丙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录       单项否决（乙级病历）4、无主诉      5分5、主诉描述错误或与现病史不符 

8、0;                      2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者                1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致

9、、发病原因、诱因记述不清楚或有缺            3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细             2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料         3分/项10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 

10、;  2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠  2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠  2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠   2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史      2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征              

11、;              4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项    2分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确2分/项19、无入院初步诊断5分20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误 4分/项21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期2分/项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏  2分/项

12、23、入院记录无书写医师签名                     5分25、主要诊断不确切，依据不充分           单项否决（丙级病历） 病程记录      病程记录    &#

13、160;  25分     25分非手术病历35分1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决（丙级病历）2、主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签单项否决（丙级病历）3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、首次病程记录无主治以上医师审签等单项否决（乙级病历）5、确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录单项否决（丙级病历

14、）6、入院或转科未连续记录3天病程5分/项7、重要病情变化、体征变化未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见3分/项9、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（丙级病历）10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3分/项11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见5分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南单项否决（乙级病历）15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项16、病危、病重、疑难病人无科主

15、任或主（副主）任医师查房记录单项否决（丙级病历）17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）18、病重患者至少每2天记录一次2分/项19、病情稳定后至少3天记录一次病程2分/项20、抢救病人无抢救记录或未在6小时内完成（患者放弃抢救除外）单项否决（丙级病历）21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务5分/项22、死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录单项否决（丙级病历）23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主

16、持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历）26、交（接）班记录未按规定书写2分/项27、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）28、住院超过30天的无阶段小结5分/项29、阶段小结未按规定书写2分/项30、会诊病人超过48小时无会诊单单项否决（乙级病历）31、缺反映会诊意见执行情况的记录2分/项32、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）33、输血治

17、疗病程未记录，或缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录3分/项34、无化疗、血透、有创操作、使用自费项目等特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）35、缺反映特殊检查（治疗）情况的记录3分/项36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分38、无出院前一天记录2分39、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录缺主持人审签2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）手术科室手术科室相关记录  

18、;10 分   1、择期手术无术前小结单项否决（丙级病历）2、病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；单项否决（丙级病历）3、无手术同意书或无有效签名单项否决（丙级病历）4、无麻醉同意书或无有效签名（由麻醉科承担处罚）单项否决（丙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录单项否决（乙级病历）8、无术后麻醉医生查看病人记录单项否决（乙级病历）9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录缺项或记录内容错误引发医疗纠纷或医疗事故单项否决（丙级病历）11、无手术

19、记录或手术诊断、手术部位描述错误单项否决（丙级病历）12、缺传染病疫情报告记录5分/项13、24小时内未按规定完成手术记录单项否决（丙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录5分16、缺术后连续三天病程记录，或术后三天内无上级医师查房记录3分17、治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗单项否决（丙级病历）18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）19、缺手术安全核查记录单项否决（丙级病历）20、缺手术清点记录单项否决（丙级病历）21、植入体内的人工材料条形码未黏贴在病历中单项否决（丙级病历）上级

20、医师查房记录10 分1、入院72小时以上无科主任（副主任医师）首次查房记录3分2、上级医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导3分3、入院一周内无科主任（副主任医师）查房记录5分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分5、疑难病例、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录2分/项6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行原因2分7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5分8、上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺手工签名3分/项9、上级医师查房记录无上级医师签名5分出院记录出院记录  10 分 

21、60; 1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、出院记录无患方签名3分6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分/项7、出院记录无医师签名5分8、缺上级医师同意患者出院的记录3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/

22、项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分辅助检查5 分1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告。5分3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单单项否决（乙级病历）4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项

23、5、已输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果单项否决（丙级病历）6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果单项否决（乙级病历）医嘱及病历书写10 分1、在病历中摹仿或代替他人签名单项否决（丙级病历）2、篡改、伪造、丢失病历单项否决（丙级病历）3、有两处以上重要内容明显涂改单项否决（丙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、有医嘱，无相应报告单且病程中未记录原因的单项否决（乙级病历）6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致单项否决（乙级病历）9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、病历记录系拷贝行为导致的原则性错误单项否决（丙级病历）11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、出院当天缺出院医嘱3分/项14、医嘱取消时，未使用红