年临床检验技师考试生化检验第五章重要考点()

1、2017年临床检验技师考试生化检验第五章重要考点（2）常用血清酶和同工酶测定的临床意义一、肌酸激酶(CK)(一)连续监测法测CKCK是由两种不同的亚基M和B组成的二聚体，正常人体中有三种同工酶，CK-BB(CK1)：主要存于脑组织、前列腺、肠、肺、膀胱、子宫、胎盘及甲状腺中；CK-MB(CK2)：主要存于心肌；CK-MM(CK3)：主要存于肌肉组织。CK作用后生成的磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量的直接来源。1.原理本法采用酶耦联反应测定CK活性浓度。在340nm监测NAD(P)H的生成量，可计算出CK的活性浓度。2.生理变异年龄、性别和种族对CK含量都有一定影响。新生儿CK常为正常成年

2、人的23倍。CK含量和肌肉运动密切相关，其量和人体肌肉总量有关，男性参考值高于女性可能与这点有联系。白种男性CK均值为黑种人的66%，可能与种族有关，但也不排除两个人种之间体力劳动的差别。3.参考值：男性38174U/L(37)；女性26140U/L(37)。4.临床意义(1)CK主要用于心肌梗死的诊断心肌梗死发生后24h此酶即开始升高，1248h达最高峰值，可高达正常上限的1012倍，在24天降至正常水平。此酶对诊断心肌梗死较AST、LD的阳性率高，特异性强，是用于心肌梗死早期诊断的一项较好指标，同时对估计病情和判断预后也有参考价值。应注意测定时受样品溶血情况的影响。病毒性心肌炎时CK也有升

3、高。(2)肌营养不良症、皮肌炎、骨骼肌损伤等也可致CK升高；(3)脑血管意外、脑膜炎、甲状腺功能低下等疾病及一些非疾病因素如剧烈运动、各种插管及手术、肌肉注射冬眠灵和抗生素等也可能引起CK活性增高；(4)甲状腺功能亢进，长久卧床者总CK(主要为CK-MM)可下降。表3-5-1常见疾病的血清总CK和CK同工酶变化疾病总CKCK同工酶急性心肌梗死常用酶中升高最早（48h），24h达峰值，23d恢复正常，中度升高确诊心梗试验之一，大于总酶的6%有意义，23d恢复正常心肌炎肌肉损伤（挫伤、手术、肌注、剧烈运动等）急性期轻度升高，可达5倍正常上限，升高程度和操作程度相关，严重者可达10000U/L以上，

4、肌注仅轻度升高，一日内恢复正常CK-MB可增高，CK-MM升高为主，CK-MB/CK活性比<6%多发性肌炎和肌炎明显升高主要为CK-MM神经性肌肉疾患正常无变化脑血管意外（脑出血，脑血栓）部分患者血液和CSF中CK升高CK-BB甲状腺功能低下可高达正常上限50倍主要为CK-MM运动试验可轻度升高CK-MB正常恶性肿瘤（通常见于前列腺癌、小细胞肺癌、消化道癌）不定CK-BB轻度升高(二)琼脂糖凝胶电泳法测定血清肌酸激酶同工酶1.原理：除了在细胞质内存在三种CK同工酶外，在细胞线粒体内还有另一种CK同工酶，称为CK-Mt。几种CK同工酶的分子量虽然相同，但免疫特性和电泳迁移率各不相同。在电泳

5、时，CK-BB迁移最快，走在阳极白蛋白区，CK-MB居中，位于2和球蛋白区，CK-MM最慢，位于阴极-球蛋白区，CK-Mt迁移率最低，位于CK-MM之后。电泳后进行酶促反应显色，观察结果。利用前述的脱氢反应产生NADPH，其中H+经PMS(酚嗪二甲酯硫酸盐)传递给NBT(四氮唑盐)生成不溶性有色化合物可扫描定量。2.临床意义：正常血清中绝大部分为CK-MM的活性，含有少量的CK-MB，不超过总活性的5%。CK-BB含量极少，用一般方法测不出。(1)CK-MB是诊断急性心肌梗死最有价值的生化指标。此同工酶对诊断心肌梗死的特异性可高达100%。(2)心肌梗死以外的心脏疾患有时也可有血清CKMB的轻

6、度升高。诸如室上性心律不齐、心包炎、心肌炎、心绞痛和充血性心衰等，其升高机制可能和心肌细胞膜通透性增加有关。(3)肌营养不良：肌肉创伤、皮肌炎患者CK-MM明显增高虽CK-MB也升高，但不超过总CK活性5%。多次肌肉注射的患者也可有CK-MM升高。二、乳酸脱氢酶(LD)(一)连续监测法测定LD总活性乳酸脱氢酶是一种含锌的、参与糖无氧酵解及糖异生的重要酶，能可逆地催化乳酸和丙酮酸之间的氧化还原反应，在人及动物组织中广泛存在。LD是由H亚基和M亚基构成的四聚体，不同的组合方式构成五种同工酶。人体以心、肾、骨骼肌含量最丰富，其次为肝、脾、胰及肺组织含量亦较多。1.原理340nm处吸光度的增加速率与样

7、品中LD活性成正比。2.生理变异血清LD高低和性别关系不大，婴儿酶活性可达成年人两倍，儿童和少年活性比成年人高10%l5%。3.参考值：血清LD：109245U/L(成人)。4.临床意义血清LD活性增高主要见于心肌梗死、肝病、肺梗死、恶性肿瘤、白血病、恶性淋巴瘤等的辅助诊断。同时，某些肿瘤转移后所致的胸、腹水中LD活性往往也升高。表3-5-2常见疾病LD总酶和LD同工酶的变化疾病LD总酶LD同工酶心肌梗死升高最慢（810d），升高时间长（510天）可高于正常上限10倍LD1>LD2，可持续两周充血性心衰，心肌炎可高于正常上限5倍LD1>LD2病毒性肝炎部分患者可高于正常上限5倍LD

8、5>LD4肝硬化轻度升高LD明显升高LD5>LD4原发性肝癌部分病例升高同上梗阻性黄疸不定常LD4>LD5肌肉损伤视损伤程度而异以LD5升高为主恶性肿瘤可升高以LD3为主LD3>LD1(二) 琼脂糖电泳法测定LD同工酶1.原理：LD同工酶在一定的电泳条件下在支持物上被分离后，以乳酸钠为底物，NAD+作受氢体，LD催化乳酸脱氢生成丙酮酸，同时使NAD+还原成NADH，NADH将氢传递给酚嗪二甲酯硫酸盐(PMS)，PMS又将氢传递给氯化碘代硝基四氮唑盐(INT)，使其还原成紫红色甲臜化合物。当有LD活性的区带存在即显紫红色，颜色深浅与酶活性成正比，用光密度扫描仪扫描区带定量

9、。2.临床意义：按LD同工酶在组织中的分布可将其分为三类。一类以心肌为代表，主要含LD1，活性占该组织的一半以上，肾、胰、膈肌与红细胞次之；另一类以肝脏为代表，含LD5为主，其LDs占该组织总活性的50%以上，皮肤、骨髓、关节滑液、白细胞、血小板次之；再一类是以肺、脾为代表，含LD3为主，脑、肠、淋巴结与内分泌腺等次之。在成年人存在着如下规律：LD2 > LD1 > LD3 > LD4 > LD5，值得注意的是有学者报告，部分正常儿童血中LD1可大于LD2。(1)急性心肌梗死发作后早期，血清中的LD1和LD2活性均升高，而LD1升高更早，更明显，可致LD1/LD2比值增

10、高。(2)活动性风湿性心肌炎、急性病毒性心肌炎及某些溶血性疾病，如镰形细胞贫血，恶性贫血等，肾坏死、假性肥大性肌营养不良等，LD1及LD2的活性也升高。(3)当急性肺部病变、白血病、胶原病、心包炎、病毒感染等LD2及LD3增高。而恶性病时，LD3也常增高。(4)肝炎、急性肝细胞损害及骨骼肌损伤时LD5常常增高。而当心肌梗死并发充血性心力衰竭时，LD5也可升高。三、连续监测法测定血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)体内有60多种氨基转移酶，ALT和AST是其中最重要的两种。AST有两种同工酶，分别存在于细胞质(c-AST)和线粒体(m-AST)，ALT绝大多数在细胞质内，可能有极少量在线粒体中。ALT

11、和AST在于体内多种器官和组织中，以含量从多到少为序，AST为心脏、肝、骨骼肌和肾等；ALT为肝、肾、心、骨骼肌等。(一)原理在340nm处连续监测吸光度下降速率，计算出ALT活性浓度。(二)生理变异此酶生理变异较小，性别、年龄、进食、适度运动对酶活性无明显影响，每天虽有生理性波动，但无统计学意义。(三)参考值：成人<40U/L。(四)临床意义ALT在肝细胞中含量较多，且主要存在于肝细胞的可溶性部分，当肝脏受损时，此酶可释放人血，致血中该酶活性浓度增加，故测定ALT常作为判断肝细胞损伤的灵敏指标，但其他疾病或因素亦会引起ALT不同程度的增高。1.急性病毒性肝炎：ALT阳性率为80%100

12、%，急性黄疸型肝炎患者出现黄疸前23周即有转氨酶的明显升高，最高可达500U以上，多为ALT>AST。肝炎恢复期，ALT转入正常；重症肝炎或亚急性肝坏死时，一度上升的ALT在症状恶化的同时，酶活性反而降低，是肝细胞坏死后增生不良，预后不佳。监测ALT可以观察病情的发展，并作预后判断。2.慢性活动性肝炎或脂肪肝：ALT轻度增高(100200U)，或属正常范围，且AST>ALT。3.肝硬化、肝癌时，ALT有轻度或中度增高，提示可能并发肝细胞坏死，预后严重。4.其他原因引起的肝脏损害，如心功能不全时，肝淤血导致肝小叶中央带细胞的萎缩或坏死，可使ALT、AST明显升高。某些化学药物如异烟肼

13、、氯丙嗪、苯巴比妥、四氯化碳、砷剂等可不同程度的损害肝细胞，引起ALT的升高。5.骨骼肌损伤、多发性肌炎等亦可引起转氨酶升高。另外，应注意两种情况：重症肝炎由于大量肝细胞坏死，此时血中ALT可仅轻度增高，临终时常明显下降，但胆红素却进行性升高，即所谓的“酶胆分离”，常是肝坏死征兆。另一种情况是少数人血清中ALT长期持续升高，肝穿无明显病理改变，预后良好。四、连续监测法测定血清门(天)冬氨酸氨基转移酶(AST)(一)原理在340nm处监测吸光度的下降速率，从而计算AST活性。(二)生理变异：此酶生理变异较小。(三)参考值：成人<45U/L。(四)临床意义1.主要用于诊断AMI；2.AST也

14、是肝炎患者的观察指标，且AST/ALT比值对判断肝炎的转归特别有价值。3.m-AST在判断肝实质细胞损害程度、急慢性肝炎的鉴别有一定价值。表3-5-3常见疾病ALT和AST及共同工酶的变化疾病ALTASTAST/ALT病毒性肝炎明显升高，随病情而异可达正常上限10100倍同ALT，较ALT轻且恢复早<1.0重症肝炎升高在正常上限20倍内，有酶胆分离现象升高超过ALT>1.0肝硬化常轻度增高升高超过ALT>1.0梗阻性黄疸轻度升高同ALT常<1.0溶血性黄疸无变化无变化心肌梗死轻度升高明显升高，与CK和LD比较，无优点>1.0肌肉损伤正常或轻度升高急性期可轻度升高&

15、gt;1.0五、连续监测法测定血清碱性磷酸酶(ALP)ALP指一组底物特异性较低，在碱性环境中(最适pH10左右)能水解很多磷酸单酯化合物的酶。人体各组织ALP同工酶可分为3类，即胎盘ALP、肠ALP、肝/骨/肾ALP。一般认为骨中的ALP和骨的钙化作用关系密切。(一)原理以磷酸对硝基酚为底物，2-氨基-2-甲基-l-丙醇或二乙醇胺为磷酸酰基的受体。在碱性环境下，ALP催化磷酸对硝基酚水解产生游离的对硝基酚，对硝基酚在碱性溶液中转变成黄色。根据405nm处吸光度增高速率来计算ALP活性单位。(二)生理变异ALP变化与年龄密切相关，新生儿ALP略高于成年人，以后逐渐增高，在15岁有一次高峰，可达

16、成年人上限2.55倍，以后下降。第二高峰在1015岁之间，可达成人上限45倍。20岁后降至成年人值，到老年期又轻度升高，可能与生理性的激素变化有关。孕妇血清ALP在妊娠3个月即开始升高，9个月可达峰值，约为正常值的2倍，可维持到分娩后1个月，升高的ALP来自胎盘，和胚泡壁的细胞滋养层的发育程度直接相关。高脂餐后，血清ALP活性升高，无黄疽肝脏疾病患者血中发现有ALP升高应警惕有无肝癌可能。(三)参考值女性：112岁<500U/L；>15岁40150u/L；男性：112岁<500U/L；1215岁<750U/L；>15岁40-150u/L。(四)临床意义在临床上，血

17、清ALP活力测定常作为肝胆疾病和骨骼疾病的临床辅助诊断指标。尤其是黄疸的鉴别诊断。1.血清ALP活性升高：见于骨paget病、胆道梗阻、恶性肿瘤骨转移或肝转移、佝偻病、骨软化、成骨细胞瘤、甲状旁腺功能亢进及骨折愈合期。2.血清ALP活性降低：比较少见，主要见于呆小病，磷酸酶过少症，维生素C缺乏症。甲状腺功能低下、恶性贫血等也可见血清ALP下降。表3-5-4常见疾病血清ALP活性变化疾病ALP增高变形性骨炎极度上升，可达正常上限50倍骨肿瘤中度上升佝偻病（软骨病）可达正常上限13倍梗阻性黄疸明显升高，可达正常上限1015倍肝实质疾病（肝炎、肝硬化）轻度上升，很少超过正常上限3倍肝癌常明显上升，无

18、黄疸而有血清ALP活性上升应考虑肝占位性病变六、连续监测法测定血清谷氨酰基转移酶(GGT)GGT是一种底物特异性不高的酶，能作用于一系列含谷氨酰基的化合物，其生理功能不十分清楚。各器官GGT的理化性质有差异，用琼脂糖电泳可分出4个区带。1.原理L-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺+双甘肽+谷氨酰双甘肽在405410nm处吸光度增高速率与GGT活性呈正比关系。(二)生理变异年龄与妊娠对GGT影响不大。男性血中GGT含量明显高于女性，可能与前列腺有丰富的GGT有关。酗酒会引起GGT明显升高，升高程度与饮酒量有关，诊断疾病时必须排除这一因素。(三)参考值男性1150U/L(37)；女性730U/L(3

19、7)。(四)临床意义1.测定尿中该酶活性有助于诊断肾小管疾患；人体各器官中GGT含量以肾脏最高，其次是前列腺、胰、肝、盲肠和脑。肾脏中GGT含量虽高，但肾脏疾病时，血液中该酶活性增高却不明显。2.GGT主要用于诊断肝胆疾病。原发性肝癌、胰腺癌和乏特氏壶腹癌时，血清GGT活性显著升高，特别在诊断恶性肿瘤患者有无肝转移和肝癌术后有无复发时，阳性率可达90%。GGT同工酶与AFP联合检测可使原发性肝癌AFP检测的阳性率明显提高；GGT在反应慢性肝细胞损伤及其病变活动时比转氨酶敏感，在急性恢复期若ALT已经正常，而GGT活性持续升高提示肝炎慢性化。嗜酒或长期接受某些药物如苯巴比妥、苯妥英钠、安替比林时

20、，血清GGT活性常升高。口服避孕药会使GGT值增高20%。表3-5-5常见疾病-谷氨酰基转移酶的变化疾病增高肝胆疾病（胆石症、炎症）明显增高，可达正常上限的530倍阳性率在80%以上肝实质性疾病（肝炎、肝硬化）轻度增高，达正常上限25倍肝癌明显增高，且阳性率高诱导作用（乙醇、苯巴比妥、抗抑郁药，抗癫痫药等）轻度升高，停药后正常七、淀粉酶测定(AMY)淀粉酶包括唾液淀粉酶和胰淀粉酶，Cl-是该酶的激活剂 。(一)方法(1)碘一淀粉比色法测定：B血清(或血浆)中a一淀粉酶(a-AMY)催化淀粉分子中-1，4糖苷键水解，产生葡萄糖、麦芽糖及含有-1，6糖苷支链的糊精。在底物过量的条件下，反应后加入碘

21、液与未被水解的淀粉结合成蓝色复合物，其蓝色的深浅与空白管比较、从而推算出淀粉酶的活性单位。(2)对一硝基苯麦芽七糖苷法：以对-硝基苯麦芽七糖苷为底物，经-淀粉酶催化，水解为游离的寡糖(G5、G4、G3)及葡萄糖单位减少的对一硝基苯寡糖苷(4NPG2、4NP-G3、4NP-G2)；4NP-G2、4NP-G3及一部分4NP-G4，受-葡萄糖苷酶催化，水解为对一硝基酚和葡萄糖。对一硝基酚的生成量，在一定范围内与R-淀粉酶活力成正比；但其摩尔数仅为酶解底物(4NP-G7)的三分之一，还有三分之二结合在4NP-G4中。反应式如下：PNP(对一硝基苯酚)的生成引起405nm处吸光度的上升，上升速率与AMY

22、的活力成正比。(3)2-氯-4-硝基苯麦芽三糖苷法CNP(2-氯-4-硝基苯酚)的生成引起405nm处吸光度的上升，上升速率与AMY的活力成正比。(二)生理变异成年人血中AMY与性别、年龄、进食关系不大，新生儿AMY缺乏.满月后才出现此酶，逐步升高，约在5岁时达到成人水平，老年人AMY开始下降，约低25%。(三)参考值碘-淀粉比色法：血清80l80U/L；尿液1001200U/L对一硝基苯麦芽七糖苷法：血清淀粉酶220 U/L(37)尿淀粉酶1200U/L(37)(四)临床意义淀粉酶主要由唾液腺和胰腺分泌，可通过肾小球滤过。1.升高：(1)急性胰腺炎：血和尿中的AMY显著增高。发病后812h血

23、清AMY开始增高，1224h达高峰，25天下降至正常。尿AMY约于发病后1224h开始升高，下降比血清AMS慢，因此，在急性胰腺炎后期测定尿AMY更有价值。特别是急性胰腺炎时。碘-淀粉比色法结果如超过500U有意义，达350U时应怀疑此病。(2)流行性腮腺炎(3)急性阑尾炎、肠梗阻、胰腺癌、胆石症、溃疡病穿孔及吗啡注射后等均可见血清AMY增高，但常低于500U。2.降低：正常人血清中AMY主要由肝脏产生，故血清与尿中AMY同时减低主要见于肝炎、肝硬化、肝癌及急性和慢性胆囊炎等。肾功能障碍时，血清AMY也可降低。八、比色法测定酸性磷酸酶(ACP)ACP是作用类似于ALP的磷酸酶(最适pH7.0以

24、下)，ACP同工酶可分为前列腺ACP(PAP)和非前列腺ACP(如红细胞ACP、溶酶体ACP、破骨细胞/吞噬细胞ACP等)两大类。前列腺含有丰富的PAP，比其他组织多100倍(一)方法连续监测法：-磷酸萘胺在酸性条件下被ACP水解为-萘酚和磷酸，-萘酚再和固红TR盐反应生成稳定的重氮化合物。通过测定在405nm吸光度的变化速率来计算ACP的活性。前列腺酸性磷酸酶可被酒石酸抑制，血清加入酒石酸后可测得非前列腺酸性磷酸酶活性，总酸性磷酸酶活性减去非前列腺酸性磷酸酶活性得前列腺酸性磷酸酶活性。(二)生理变异男、女性血中ACP含量无差异，新生儿ACP活性与成人相似，出生后l个月中血清酶活性甚高，然后随

25、年龄的增长而逐渐下降，青春期又可出现一活性峰值，至20岁降至成人水平。(三)参考值：成人总酶活性为09U/L，前列腺酸性磷酸酶为03U/L(连续监测法)。(四)临床意义临床血清ACP测定主要用于前列腺癌的辅助诊断及疗效观察指标。前列腺癌，特别是有转移时，血清ACP可明显升高，前列腺酸性磷酸酶更有意义。溶血性疾病、变形性骨炎、急性尿潴留及近期作过直肠检查者，此酶亦可轻度增高。第四节代谢物浓度酶法测定代谢物浓度测定也可以采用酶法。酶法分析的优点是特异性高，在准确性、精密度、灵敏度和线性测定范围等都较高。由于酶作用的特异性，成分复杂的血清等体液样品往往不需进行预处理，简化了实验程序。酶的本质是蛋白质

26、，没有毒性，这样就避免了环境污染。酶促反应的条件温和，制成试剂盒可适用于自动分析。传统的代谢物酶法测定分为终点法和动力学法。一、代谢物酶促终点法测定在代谢物酶促反应中，随着时间的延续，待测物浓度逐渐减少，产物逐渐增多，一定时间后待测物全部转化为产物，反应趋于平衡，测定反应完全后待测物或产物变化的总量，即终点法，又称平衡法。代谢物浓度酶促终点法测定的基本条件是：1待测物浓度S应远小于其米氏常数Km，此时任何时刻的反应速度v=V S/Km，2反应中所用酶量(V)应足够大，而Km应小，以保证有较快的反应速度完成测定。测定方法有单酶反应(一步法)或酶耦联反应，这里催化的酶都属于工具酶。(1) 单酶反应 (产物可直接测定)(二)酶耦联法如果酶促反应的底物或产物不能直接测定或难以准确测定，将反应某一产物耦联到另一个酶促反应中，而达到检测的目的。一般把第一步反应称为辅助反应，所用工具酶叫辅助酶，耦联的反应称为指示反应，所用的工具酶叫指示酶。A：待测物 Ex