医疗护理服务质量精细化管理工作考核标准及考核方法

1、WORD 格式整理专业技术参考资料口考核方法（800分）医疗护理服务质量精细化管理工作考核标准和绩效编号考核项目分值考核要点考核方法得分210一、业务培训40各科医护人员要按时积极参加医疗、护理、控感等各种业务培训，均为一课双讲，两次参加人数应为 该科应参加人数的 95%以上。每科按应参加人数计算。实际参加人数每减少一人扣 1 分。二：医疗质量280221（一）病历质量80各科室临床住院医师，要严格按照河南省病历书 写基本规范实施细则 的要求，坚持、客观、真实、 准确、及时、完整、规范认真书写病历。病历中有 三级医师查房情况、会诊情况、危重症抢救、患者 知情同意告知等均符合要求。1、每月随机抽

2、取各科归档病历，按河南省病历书写 基本规范实施细则进行评价打分，每发现一处缺陷 扣 1 分，缺大项扣 10 分。2、每周二、四下午对各病 区运行病历进行检查，每发现一处缺陷扣1 分。WORD 格式整理专业技术参考资料222（二） 核心制 度落实情况80各科医护人员在诊疗过程中， 要严格落实各项核心 制度。手术科室要有：1、疑难病历讨论记录本，2、死亡病例讨论记录本，3、术前讨论记录本，4、 医生交接班报告记录本。非手术科室至少具有除术 前讨论记录本外的三种登记本。1、疑难病历讨论要按时进行每月至少一次，缺少者扣 2 分；2、死亡病历讨论要在病人死亡之后三天内进行， 特殊情况不超过 1 周，如缺

3、少扣 2 分；3、三级及以上 手术、疑难手术及新开展的手术都要进行术前讨论并 写在记录本上，小结意见写入病程记录，发现1 例该讨论不讨论扣 2 分；4、医生交接班记录本要按时交接 并记录，不得走过场，医政科不定时抽查科室交接班 情况，不符合要求扣 1 分。223（三） 危急值 报告和出院医 嘱单执行情况24各病区危值报告本和出院医嘱单，填写完整、规范、内容具体。发现一份不符合要求者扣2 分224（四） 病历归 档24各科室要按时上缴病历，将出院患者病历及时归 档，一般应在 3 天内归档，特殊情况不超过一周， 由病案室工作人员下科室收取。1、每月 7 日前对科室上月病历归档情况进行统计，每少交一

4、份扣 2 分；2、对病案室返回的病历要及时修改 上缴，时间不得超过 3 天，否则一份扣 2 分。225（五） 医疗安 全24各科室要加强医疗质量管理， 避免或减少医疗差错 发生，制定防范预案和相关措施， 有效降低医疗纠 纷，积极上报医疗安全不良事件。1、每一起有效投诉扣 2 分；出现一次差错扣 5 分；发 生一起纠纷扣 10 分；发生一起医疗事故者扣完。一次表扬奖励 1 分。2、医疠安全不良事件未按时上报造成 后果的，发现一起扣 5 分；奖罚按原规定执行。WORD 格式整理专业技术参考资料226（六） 临床路 径24各科室要加快推进临床路径管理工作，按时维护 各科至专业病种， 对付合条件的患者

5、要积极纳入临 床路径管理。1、各科试点病种临床路径管理比例仝50%,完不成者每下降 10 %扣 2 分；2、管理规范，一处不符合要求 扣 1 分；3、奖罚按原医院规定执行。227（七） 医疗服 务行动计划落 实情况24进一步落实医疗服务行动计划各项措施，建立和完善手术部位标示制度和患者身份识别制度。1、发现一例手术部位未进行标示扣5 分。2、发现一例患者无身份识别措施者扣 2 分。三、护理质量240310（一）仪容仪表、劳动 纪律401、工作期间衣、帽、裤、鞋整洁，长发盘起，不浓 妆艳抹，不佩戴首饰，不染指甲；2、 上班遵守医院规章制度和劳动纪律，不脱岗、漏岗，不干与工作无关的事情，不玩手机。

6、1、随时督查，不按规定执行每发现一次扣 1 分；2、发现脱岗、漏岗一人次扣 5 分；3、上 班期间玩手机扣 5 分。311（二）护理质量管理801、按照河南省护理质量标准 要求开展工作，并 持续改进护理质量；2、 按照河南省表格式护理文书书写规范要求书与护理文书，护理记录单内容要体现专科护理特色；3、严格落实护理十四项核心制度1、每月对各科室进行质控检查，护理质 量各项指标完成情况每下降 1 个百分点扣 1 分；2、护理文书书写符合规范，不符合要求 每一处扣 1 分；3、核心制度一项不落实扣 2 分。WORD 格式整理专业技术参考资料312（三）护理安全管理401、积极主动报告护理不良事件；2

7、、急救物品完好率 100%,；3、 护士正确头施各项技术操作， 加强危重症患者护 理。1、不良事件上报奖罚按原医院规定执行，发现漏报一例造成后果的扣5 分；2、急救物品发现有缺失扣 5 分；3、发现安全隐患一处扣 1 分，危重症患 者管理一处不符合要求扣 1 分。313（四）优质护理服务401、服务主动热情，语言规范；2、给患者提供便捷、实用的生活用品；3、 按时对患者进行满意度调查， 不断改进护理工作。1、 院方接到一起服务有效投诉扣2 分，一次服务表扬奖励 1 分；2、抽查便民服务用品，发现一项缺失扣 1 分。每增加一项新的服务措施奖励 1 分；3、 每季度满意度调查未按要求完成扣1分。3

8、14（五）护理管理401、科室各项规章制度，人员职责，工作流程健全， 分类放置并及时修订；2、护士长每天洛头查房并记录，积极参加对危重患者的抢救及护理管理，防止护理差错事故发生。3、护士长工作手册记录及时完整；4、科室人、财、物管理规范有序；5、完成医院交办的各项工作任务。1、科室管理工作规范有序，同事之间团结协作，护士长工作着眼大局，科学管理。 一处不符合要求扣 1 分；2、发生一起严重差错事故并引发纠纷的 扣 10分。四、控感质量160501（一）控感制度落实情 况401、严格执行医院感染管理和消毒隔离的各项制度 和规范，做好各种消毒登记和相关记录。1、查制度和规范执行情况，一处不符合 要

9、求扣 1 分。各种登记和相关记录一处不 符合要求扣 1 分。WORD 格式整理专业技术参考资料2、执行医院感染病例报告制度，发生医院感染病例24 小时内上报，上报率 100 %2、查阅电子病历，医院感染迟报、漏报 一例各扣 1 分。3、执行医院感染暴发及突发事件监测、报告调查与控制制度。针对暴发事件采取相应的控制措施。熟 记医院感染、感染暴发及疑似感染暴发定义和上报 程序。3、发现医院感染流行与暴发或疑似暴发 未及时上报者扣 2 分， 不采取相应控制措 施扣 2 分。一人不熟记相关知识扣1 分，造成严重后果者，扣 5 分并实行责任追究。4、依据医院感染管理要求开展环境卫生学等各项监 测。4、不

10、按要求进行环境卫生学等各项监测， 一项扣 1 分，方法不正确扣 1 分，对不合 格结果查找原因并整改，否则扣2 分。5、严格执行手卫生制度，医务人员手卫生正确率 100 %;相关知识知晓率 100 %。5、查医务人员手卫生执行情况，提冋相 关知识，操作不正确扣 1 分，相关知识不 掌握扣 1分。6、一次性使用医疗器械、器具的管理。6、一次性用品重复使用者扣 2 分。使用不合格一次性医疗用品者扣2 分。502（二）清洁、消毒、灭 菌管理24严格执行 2009年发布的医院消毒供应中心三个行 业标准，杜绝科室自备包，由供应室统一清洁、消 毒、火菌处理，各类物品存放规范。发现一个自备包扣 2 分，物品

11、存放不规范 扣 2分。503（三）职业安全防护24加强职业卫生安全防护工作，掌握相关知识，职业 暴露后及时正确处理和上报。防护用品不全扣 1 分，职业暴露后未及时 上报者扣 1 分，不掌握相关知识者扣 1 分。504（四）传染病管理24按传染病管理要求及时上报各类传染病，上报率100%。迟报一例扣 1 分，漏报一例扣 2 分。WORD 格式整理专业技术参考资料505（五）慢性病和死亡病 例管理24按要求及时上报慢性病（急性心梗、脑出血、脑梗 塞、蛛网膜下腔出血、肿瘤）和死亡病例。漏报一例扣 1 分。506（六）科室内控感管理24科室控感小组按要求做好科内培训、质控和控感手 册的各项记录。一项做

12、不到扣 1 分。601五、合理用药4081、严格按照抗菌药物临床应用指导原则进仃考核。1.每个科室各抽出5 份病历，其中一份病历考核不合格扣 2 分。82、一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。2每月抽取十分病历，每超出一个百分比 扣 1分。83、按规定填写药品不良反应表。3.奖罚按原医院规定执行。84、处方合格率95。4.处方合格率未达标扣 8 分，发现一处书 写不规范扣 0.5 分。85、麻醉处方合格率 100%。5.麻醉处方合格率未达标扣8 分，发现一处书写不规范扣 0.5 分。701六、门诊服务40WORD 格式整理专业技术参考资料81、工作人员服务主动热情，言语规范，仪容仪表要 得当