医院质控科工作制度本

1、科右中旗人民医院质控科工作岗位管理制度质控科及工作职责.2医疗质量控制科工作制度.5三级质控体系.6质控重点环节.7.运行病历质控条例医疗质量控制方案病案质量管理委员会工作计划. 病案质量管理委员会工作制度医疗质量管理委员会工作计划. 医疗质量管理委员会工作制度医疗安全管理制度. 医疗安全教育制度 医疗服务质量管理体系量化考核方案 全面质量管理实施方案 全面医疗质量管理实施计划2014年质控科工作计划.2014年质控科工作总结质控科主任：苏广辉门诊病历质控条例.10112 2 02024 4成 员：高长青、苏日古嘎、陈小俊、萨日娜质控办职责一、 标准制定：1 1、根据上级的有关规定、要求，以医

2、院医疗工作为核心，负责制 定临床、医技部门医疗质量控制指标与标准，制定医疗质量治理方案， 如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。2 2、根据国家相关政策、法规，制定本科室工作制度和工作计划， 定期进行工作总结、分析和反馈。二、 质量监控：1 1、基础质量的监控：负责全院各个工作环节医疗质量的总体监控， 特别是对医疗质量治理工作的组织和实施。（1 1）负责每月医疗质量的检查：对重点部门、危重病人要做到适 时监控管理检查。（2 2）做好重点部门，如：ICUICU CCUCCU 妇产科、儿科、手术室等科 室的检查工作。（3 3）针对质量规范化要做好临床路径的的审核、整理与实施，并 负责监

3、控管理。（4 4）新业务、新技术：1 1）负责技术准入、审核、评价及应用质量与安全跟踪工作。2 2）承担技术准入专家委员会秘书。负责组织召开技术准入专家评 审会议，并负责落实相关工作。（5 5）抗菌药物专项管理：抗生素专项治理新入人员处方签字留样，每月上报卫生局抗菌药物 应用数据（院感、药剂上交医务，医务汇总上报），开通新入医师抗菌 药物权限，定期组织抗生素处方点评工作。2 2、环节质量的监控：（1 1）负责组织落实全院临床科室的病例讨论、会诊等诊疗活动， 掌握临床诊疗过程中存在的问题，针对存在的问题，制定有效的整改措 施和监控手段。（2 2）每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总

4、、 分析和奖罚。督促临床科室每月自查病区的运行病历组织院质控领导 小组每月到临床科室抽检运行病历; ;及时复查有问题、有争议的运行病 历；（3 3）负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记 录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。（4 4）每日动态检查环节病历，发现质量隐患及时给予提前干预。 同时将发现的医疗不良事件及时上报医务处专职网络管理员，并及时反 馈科室，督导科室及时整改，同时做好相关质量检查整改记录，严重事 件要及时报告医务处领导。（5 5）负责医师手术分级“授权”工作，并在日常质量检查中检查落实情况。三、医疗质量改进管理：(1) 承担医疗质量管理委员会秘书工作，定期召开

5、医疗质量通报 会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在题目进行通报。对相关 问题提出合理化建议，督导落实整改方案和措施。(2) 参与医院的重大医疗事故、医疗差错、不良事件的调查和原 因分析，提出整改的措施和完善意见。医疗质量控制科工作制度制度名称：医疗质量控制科工作制度制 度内 容1 1、在主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对医院医疗质量进行监 控。2 2、定期收集各质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室、质控过程中 产生的问题和矛盾。3 3、定期与不定期抽查科室、住院环节质量，提出干预扌日施，并向主官院 长或质量管理委员会汇报。4 4、定期抽查临床科室终末质量检查对存在的问题，提出干预

6、措施，让其 责任医师整改，并向主管院长或质量管理委员会汇报。5 5、医院各环节质量检查与经济挂钩，负责奖惩措施的实施督促及解释工 作。6 6 定期公示不良医疗文件。7 7、不定期检查各科质控小组工作，不定期组织质控员培训，及召开全院 质控员会议，对各科质控员进行质量培训、工作检查及信息反馈。说明附录无三级质控体系制度名称：三级质控体系制 度内 容1 1、一级质控：全员质控，医院全员人人做到自我质控，严格按照我院各 项质控条例进行自查自检。各种处罚、奖励落实到人。2 2、一级质控：科级质控，各临床、医技科室以科室为单位组建质控小组， 质控员应积极开展工作，督促和检查科室的医疗、护理、技术质量情况

7、，为科室的质量负责。每月对科室质量控制效果进行综合评价，针对质量缺陷，制定 整改计划。3 3、三级质控：院级质控，医院质控科和医疗质量管理委员会组织院级质控人员定期进行全院医疗质量督查， 了解全院的医疗质量；不定期召开医院质 控会议，通达和讨论医院的质控情况；根据反馈结果和实际抽检情况及时调整 和修订各种质控指标和制度；对各种处罚和奖励的审核、认定；说明附录无质控重点环节制度名称：质控重点环节制 度内 容1 1、运行医疗文书的质控：包括门（急）诊病历、住院在架病历、处方、报告单、申请单和诊断证明等2 2、终末医疗文书的质控：对各种进入病案室的医疗文书进行质控。3 3、重要医疗制度的运行情况：

8、首诊负责制交接班制度、 疑难危重病人讨 论制度、三级查房制度、会议制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历管理制度、 临床用血管理制度、新开展手术、重大手术、致残手术上报审批制度、医疗事 故责任追究制度。4 4、医疗执业环节中的关键过程：（1 1）疑难、危重病人管理；（2 2）围手术期管理；（3 3）输血管理；（4 4）血液净化管理；（5 5）药物不良反应监测；（6 6）有创诊疗操作管理。说明附录无运行病历质控条例制度名称：环节病历质控条例1 1、 首页信息未填写（空白）；2 2、 漏报传染病；3 3、 缺入院记录或由实习医师代写（

9、含 2424 小时内入、出院记录，2424 小时 内的入院死亡记录）。4 4、 入院记录未在 2424 小时内完成；5 5、 入院记录缺初步诊断；6 6、 缺首程或基中缺诊依据、鉴别诊断、诊疗计划；7 7、 首程 8 8 小时内未完成；&缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）；9 9、 缺抢救记录；1010、未在 6 6 小时内补抢救记录；1111、抢救记录中缺上级医师的姓名、职称；1212、缺死亡前抢救记录；1313、住院 2 2 周以上缺高职人员查房记录；1414、择期手术无术前小结；1515、中等以上手术无术前讨论记录；1616、开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确

10、认；1717、缺手术前麻醉医师查看病人的记录；1818、缺麻醉记录单；1919、使用自费项目（包括自费药品、医用材料、检查治疗、缺有患者签名 的同意书）。2020、缺手术记录；2121、特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名；2222、手术记录未在术后 2424 小时内完成；2323、缺手术知情同意书、或缺患者（委托人）签名及医师签名；2424、自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名；2525、缺交（接）班记录；2626、交接班记录未在 2424 小时内完成；2727、缺转出（入）院记录；2828、缺死亡讨论记录；2929、病程记录 4848 小时内无主治医师首次查房记录；制度内容3030、放

11、弃抢救的患者无豕属同意及签名或缺患者（委托人）意见及签子；3131、医嘱有涂改；3232、有创检查（治疗）缺同意书或缺患者（委托人）签名；3333、有创检查（治疗）缺医师签名；3434、厄重病人缺咼职人员查房记录；3535、疑难病历缺高职人员查房记录；3636、缺出院（死亡）记录；3737、出院（死亡）记录未在 2424 小时内完成；3838、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；3939、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告；4040、病历中摹仿或替他人签名；4141、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；4242、病历内容有明显涂改；4343、病在缺页或不完整；4444、缺麻醉知情同

12、意书缺患者（委托人）签字及医师签字；4545、尸检记录及豕属同意意见及签字；4646、病历评分8080 分。说明附录无门诊病历质控条例制度名称：门诊病历质控条例质控要点：1 1、一般项目封面项目填与齐全，如：姓名、性别、年龄、就诊科室、单位或住址，药物过敏史。2 2、就诊时间年、月、日（急、重、危者具体到分钟）。3 3、主诉简明扼要重点突出，发病时间明确。4 4、现病史病史记录完全、层次清晰、主要问题明确，伴随症状与本次疾病关系，临床诊治效果如何。5 5、既往史既往相关病史、药物过敏史。6 6、查体一般情况、与本次疾病有关的阳性体征、必要的阴性体制征、辅助检查7 7、初步诊断诊断术语准确度&a

13、mp;处理包括检查、药物、随诊、重要的知情告知等。9 9、医师签名可辨认的全名。由具备执业资格的本院医师签名。内容说明附录无医疗质量控制方案制度名称：医疗质量控制方案制 度内 容1 1 总则1.11.1编制目的为进一步规范医院管理， 全面树立和落实“以人为本”的科学发展观，坚 持“以病人为中心”，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核 心内容，不断提高医疗服务整体水平和质量，为人民群众提供优质、高效、安 全、便携和经济的医疗服务。1.21.2工作原则（一）实行全面质量管理和全程质量控制。 建立从患者就医到离院，包括 门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程医疗质量

14、 管理体系。切实推进医疗质量规范化管理，真正做到疾病诊疗过程规范、医疗 文书书写规范、临床用药规范、临床技术操作规范和三级质量管理规范。 明确 质控内容并将其纳入医疗质量管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（）以规早制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，对医疗执业环节中的关键过程进行重点管理，如疑难、危重病人管理、围手术期的管理、输血管理、血液净化管理、药物不良反应检测、有 创诊疗操作管理等，使医务人员个人医疗行为最大限度地按照正确的诊疗方案 进行。（四）质量管理部门有计划、

15、有针对性地进行干预， 对多因素影响或多项 诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。以达 到医疗质量的持续改进。2 2 组织体系与职责全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。2.12.1 医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、 专家及相关科室主任组成，院长任主 任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员会下设办公室， 主任由医疗质量控制科科长兼任。其主要工作职责是：（一）医疗质量管理委员会（1 1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想， 改进医疗作风，改善服务

16、态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2 2 审定医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求 和奖惩制度。（3 3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不 断提高医疗护理质量。（4 4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问 题，提出整改要求。（5 5）定期向全院通报医疗、护理质量情况。（6 6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出 建议，提交院长办公会审议。（二）医疗质量管理委员会办公室和医疗质量控制科（1 1 对医院医疗质量进行全程监控。（2 2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调

17、 各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3 3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗 质量管理委员会汇报。（4 4） 收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相关科室并提出整改意见。（5 5）每月与其余管理部门对全院临床、 医技科室进行医疗服务质量考核，并与绩效工资挂钩。2.22.2科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一 责任者，也是病案质量的第一责任人。各科室医疗质量控制小组由科主任或副 主任、护士长和其他相关人员 3 35 5 人组成。其中临床科室科主任（副主任） 任质量控制小组组长，护士

18、长任副组长，质控员由 1 12 2 名主治医师以上（含 主治医师）职称人员和1 1 名护士组成。医技科室由科主任（副主任）任组长， 科室 1 12 2 名高年资人员担任质控员。其主要职责是：（一） 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规， 药 物使用规范并组织实施。（二） 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（三） 科室质量控制小组每月召开 1 1-2 2 次医疗质量会议，总结质量问题， 收集与本科室有关的问题，提出整改措施。由科主任、护士长督办落实。（四） 对医院质量管理部门提出的问题及下达的医疗质量督查整改通知书，认真整改落实，对医院会议的要求和决定进行督办落

19、实， 并将奖惩措施落 实到个人。2.32.3医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、 医疗技术水平对医疗质量影响较大， 是质量不稳定的主要因素，是质量控制的 基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度等十三项医疗质量管理 核心制度，确保医疗质量管理的正确实施。对各级医务人员的要求：（一） 门诊医师（1 1 严格执行首诊医师负责制和各科门诊医师管理制度。（2 2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3 3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4 4）合理检查，申请单书写规范。（5 5）具体用药在病历中记载。（6 6）药物用法、用量、疗程和配伍合

20、理。（7 7）处方书写合格。（8 8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：建议专科就诊；请上 级医师诊视；收住院。（9 9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：收住院；患者拒绝 住院需履行签字手续。（1010） 按专科收治病人。（1111） 按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。（1212） 门诊登记。（1313） 及时上报法定传染病。（二） 病房住院医师（1 1）病人入院后立即接诊进行检查并作出初步处理。（2 2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。（3 3）按规定时间完成病历书写 （普通病人 2424 小时、 危重病人 6 6 小时内完 成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完

21、成）。（4 4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5 5）4848 小时内完成血、尿、大便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能 及其它所需的检查。（6 6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7 7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8 8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转 出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗 活动均应有详细的记录）。（9 9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（1010） 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例 发生。若有法定传染病及医院感染病例，及时填表报告。（1111） 病人出院时须

22、经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。（三） 病房主治医师（1 1 及时对下级医师开出的医嘱进行审核， 对下级医师的操作进行必要 的指导。（2 2）新入院的普通病人要在 4848 小时内进行首次查房。 除对病史和查体的 补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原 则；诊治中的注意事项。（3 3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4 4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在 病案首页签名。（5 5）入院 3 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例应及时举行科内或科间会诊。（6 6）待诊病人在入院 1 1 周内仍诊断不明时，

23、向主任请示病例讨论或院内 会诊。（7 7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8 8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，2424 小时完成手术记录。（9 9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（1010） 负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。（四） 病房主任（副主任）医师（1 1）组织或参与制定本科质量安全管理方案、各项规章制度、诊疗常规 和操作规范。（2 2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊 疗常规。（3 3）对新入院的普通病人要求 7272 小时内进行首次查房； 危

24、重病人至少每 日查房 1 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 2 次。（4 4）查房内容除对病史和查体的补充外，1普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的 新进展。2未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗 措施。3危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5 5）疑难病例及入院 1 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要 时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6 6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7 7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参

25、加。(8) 审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9) 审签主治医师审查的转科、出院病历。3 3 考核内容及控制目标全程医疗质量控制包括门诊医疗、 病房医疗、院外部分医疗活动等多个组 成部分。其考核内容按过程分为：3.13.1门诊医疗(一) 挂号、分诊(1) 门诊导医处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。(2) 分诊护士：对危重病人应测量血压，发热患者应测量体温；加强巡 视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊；根据病人主诉指导分诊，发现 传染病患者要及时隔离，并指导就诊；复查再分诊，保证患者专科专治。(二) 首诊医师：(I I )首诊医师负责制：询问病史详细，物理检查

26、认真，拟定初步诊断， 做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历；建议专科门诊就诊；收 住院。(2) 第二次就诊：原接诊医师应：建议专科就诊；收住院。新接诊医师 应：收住院；门诊治疗。(3) 第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：收住院；患者拒绝住院应 履行签字手续。(4) 当患者需入院诊治时，应由医师书写门诊病历并开具住院证，按病 情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。3.23.2病房医疗(一) 2424 小时内(1) 病人入院 3030 分钟内应给予初步处理。(2) 由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。(3) 必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内 会诊。(4)

27、 急、危、重病人随时请上级医师查看并于 6 6 小时内完成病历书写。(二) 入院三天内(1) 确诊者按诊疗常规进行。(2) 未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。(三) 入院后 1 1 周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊， 确诊者 按诊疗计划实施，2 2 周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按 诊疗常规执行)。(四) 治疗措施（1 1 药物治疗1药物选择：制定专科用药规范并严格执行；加强抗生素的合理使用。2用药后注意观察疗效。3根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。4注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏 器及其它疾病的影响。（2 2

28、）手术治疗1术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批。2按手术常规操作。3按诊疗常规做好术后处理。（3 3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。（五）转归（1 1 治愈一一出院，专科门诊随访。（2 2）好转一一专科门诊随访。（3 3）未愈一一患者要求出院或转院需履行签字手续。（4 4）死亡一一 2424 小时内完成死亡记录，I I 周内完成死亡病例讨论并及时 将病案归档。3.33.3 出院（一） 治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。（二） 好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治 疗的注意事项，并批准方可出院。（三） 未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗

29、指导并批 准方可出院。（四）患者的经治医师必须在患者的门诊病历上书写出院小结，可打印出院记录副本，并附于门诊病历中交患者。3.43.4医疗执业环节中的关键过程管理（一）疑难、危重病人管理（1 1 严格执行危重病人、重大手术、致残手术、新开展技术、科研手术 上报审批制度。（2 2）医护人员熟悉病区疑难、危重及重点病人情况，熟悉科室抢救设施 的使用；及时上报危重病人的诊治情况。（3 3）会诊、讨论、诊疗方案细致全面。（4 4）根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、 远程会诊等。（5 5）重危病人应床边交接班，每天有交接班报告。（6 6）报告方式：对病危病人须将危重病人申报表送交

30、医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务科；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上 报医务科。(二) 围手术期管理(1 1 术前准备充分；术前谈话详细，知情到位；准备充分。(2) 术中管理良好，按昌江黎族自治县人民医院手术室质量管理标准实施。(3) 术后处置良好，按专科术后诊疗护理常规执行。(三) 输血管理(1 1 严格执行专科规范及卫生部医疗机构临床用血管理办法 、临床 输血技术规范；血液保存符合条件，血型鉴定和配血方法正确，无差错，具 备为临床2424 小时供血。(2) 严格掌握临床输血指征，并履行审批手续。(3) 严格执行输血责任管理，科主任、副主任为输血责任人。(4) 输血前谈话签字率

31、100100%,输血前经血液传播疾病检测率 100100%,配 血记录要配血、复核双人签字。(5) 有形成份使用率9090%以上。(6) 制定控制输血感染的方案， 建立输血反应和输血感染疾病的登记报 告和调查处理制度。(四) 血液净化管理(1 1 血液净化室设施、人员符合要求，布局合理。(2) 血液透析病人适应症认定过程合理。(3) 有质量管理制度及安全保障措施。(4) 血液透析机与水处理符合规范化要求。(5) 血液透析耗材复用管理规范。(五) 药物不良反应检测(1 1 严格执行国家药品不良反应监测办法。(2) 有药品不良反应检测组织机构。(3) 开展药物不良反应监测。(4) 药物不良反应登记

32、记录完整。(5) 药物不良反应上报和处理及时。6 6、有创诊疗操作管理(含微创)(1 1 严格掌握适应症。(2) 严格执行有创诊疗操作的术前谈话、知情同意履行签字程序。(3) 有创诊疗操作规程执行到位。(4) 诊疗操作后观察处理规范。7 7、新技术、新业务准入管理（1 1 新技术、新业务准入管理制度。（2 2）开展的新技术、新业务符合国家有关法律、法规要求。（3 3）医学伦理委员会对新开展涉及医学伦理的项目进行社传播伦理方面 的论证。（4 4）学术委员会对新开展的新技术、新业务进行科学性、安全性、有效 性和适宜性论证。3.53.5质量管理与改进的相关制度（一） 首诊负责制，首诊科室应积极组织抢

33、救，待病员生命体征平稳后再 转入相关科室。（二） 严格三级查房制度。对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人， 三级查房应有分析讨论、记录，上级医师查房住院医师记录，上级医师修改签 字。（三） 疑难危重病人讨论制度。危重病人和入院三天未确诊病人，治疗组 织讨论；入院一周未确诊者，全科室讨论；入院两周未确诊者，报业务主管部 门组织全院相关科室讨论。（四） 会诊制度：根据病情需要，组织科间、院内、院外会诊，并按要求 报批相应主管部门。（五） 危重病人抢救制度：危重病人抢救要组织有力，及时有效，记录准 确完整。（六） 严格执行手术分级管理制度，明确各级医师施行手术的级别、 项目 和范围，医务人员在规定

34、范围内实施手术。（七） 术前讨论制度：中等以上手术严格执行术前讨论制度， 以确保手术 安全。（八） 坚持死亡病例讨论制度，病人死亡后应一周内组织讨论；尸检病历 应在尸检报告后组织讨论。（九） 按卫生部规定标准实施分级护理制度， 切实做到护理级别与病情相 符。（十）各类医务人员（医、护、药、技等）在实施操作前均要严格执行各 项查对制度。（十一）医务人员必须按照病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定要 求认真、及时、客观、规范地书写各种医疗文书，定期组织对医疗文书质量进 行综合评价，切实加强对患者病历资料的规范管理。（十二）严格执行交接班制度，危重抢救、重大手术、重点特殊及新入院 患者等要做到床头

35、交接，交接班记录要完整全面，客观真实，规范及时，交接 双方当面签字。（十三）严格执行医疗机构临床用血管理办法规定，按照科学用血、合理 用血的原则，坚持临床用血报审、核查制度。（十四）新开展的手术、重大手术、致残手术应实行上报审批制度，并组 织进行术前讨论，确定手术方案和麻醉方法，可能存在的风险及应急抢救的预 案。（十五） 有医疗安全管理机构和专职人员， 认真实施医疗事故预防和处理 预案, ,严格执行医疗事故责任追究制度。4 4 监测指标4.14.1入院诊断与出院诊断符合率95%95%4.24.2手术前后诊断符合率95%95%4.34.3临床与病理诊断符合率90%90%4.44.4急诊危重病人抢

36、救成功率80%80%4.54.5病房危重病人抢救成功率84%84%4.64.6无菌手术切口甲级愈合率97%97%4.74.7住院产妇死亡率 W 0.02%0.02%4.84.8活产新生儿死亡率 V 0.5%0.5%4.94.9麻醉死亡率 W 0.02%0.02%4.104.10甲级病案率90%90% 门诊病历书写合格率90%90%4.114.11门诊处方合格率95%95%4.124.12重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%100%4.134.13法定传染病报告率 100%100%4.144.14医院感染率 W 10%10%4.154.15尸解率2%2%4.164.16医院感染漏报率 W

37、10%10%4.174.17治愈好转率90%90%5 5 考核和奖惩5.15.1每月由医务科、医疗质量控制科、感染办负责对每个医疗组进行医 疗质量医疗安全综合考核。5.25.2具体考核标准依据昌江黎族自治县人民医院质量管理考核办法5.35.3昌江黎族自治县人民医院医疗质量管理考核办法考核内容分为 科室自查、医疗指标、规章制度、病历质量、门诊质量、院内感染、医患纠纷、 医德医风、护理质量 9 9 项。5.45.4医务科、质控科每月对医疗质量进行总结、分析、评价，并反馈临 床医技科室，督促医疗质量得到持续改进。5.55.5重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予处理。5.65.6考核主要通过以下途

38、径：（一）科室上报质量自查材料。（二） 医疗查房现场查看规章制度落实情况和运行质量情况。（三） 抽查科室运行病历情况。（四） 检查科室终末病案情况。（五） 参考日常医疗过程发现存在的问题。6 6 医疗质量教育培训6.16.1根据医院医疗质量管理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定对 不同层次的医务人员，采取不同方式进行教育和培训。6.26.2每年对各科室质控人员进行医疗质量管理的教育培训。6.36.3每年对新进入临床的住院医师进行医疗质量的教育培训。从上岗前 就培养医师的责任心，树立高尚的职业道德，增强法律意识和自我保护意识， 同时使其熟悉医疗活动的常规操作流程和准则，养成严谨、细致、准确的工

39、作 作风。并进行病历书写基本规范、岗位责任制、职业道德的教育和医疗事故处理条例等相关医疗法规为内容的培训。6.46.4根据上级卫生主管部门不同时期的医疗质量要求，向各临床科室提 出管理要求。6.56.5根据各临床科室的管理需求和要求，到临床科室讲解有关医疗质量 的规定。科内要安排定期的业务学习，加强对基本规范、书写规范的学习，并 有针对性的对反复出现缺陷病历的医生单独学习。6.66.6每年不定期召开科主任、护士长、质控人员会议，针对医院医疗质 量中存在的问题，进行分析总结，并提出改进措施。环节管理制度制度名称：环节管理制度制 度内 容一、入院信息的确认1生命体征及病情的判断确认入院陪送方式2

40、.入院指征3 联系床位一、治疗前信息的确认1 .患者身份2 .诊断及治疗指征3 .治疗方案及治疗耐受度4.治疗实施者资质5 .患方期望值及与患方的知情告知记录6 .特殊情况院方的审批三、治疗中信息的确认1 .与疾病预先情况判断的差异2 .治疗方式危险性的判断3 .治疗方式最佳性的判断4.治疗中患者生命体征、病情的变化四、治疗后信息的确认1 .病情变化2 .疗效的判定3 .患方期望值的满足度4.并发症及不良事件的判定五、出院信息的确认1 .出院指征2.出院手续的提交3 .出院办理流程的告知4.随访时间、注意事项的告知六、纠纷、差错时信息的确认1 .及时采用合理措施尽可能控制患方损失的扩大化2 .

41、及时向院方和科室负责人汇报避免事态的失控3 .及时记录相关信息4.妥善保全各种书证、物证等证据说明附录无病案质量管理委员会工作计划制度名称：病案质量管理委员会工作计划制 度内 容1 1、制定病案质量控制方案。2 2、组织医务科、质控科人员每周对科室运行病历质量的督查。3 3、组织医院病案质量控制专豕每天对终末病案的评审检查。4 4、每月对运行病历和终末病案的检查情况进行总结、分析，提出整改方 案。5 5、每年不疋期举仃病案质量培训。6 6 共同审定丙级病历。说明附录无病案质量管理委员会工作制度制度名称：病案质量管理委员会工作制度制 度内 容1 1、在院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的

42、管理工作，密切 配合临床教学和科研。2 2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工 作的意见和建议。3 3、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案 书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。4 4、全面掌握全院病案管理工作情况和存在问题；定期按昌江黎族自治 县人民病历书写规范对归档病历、现运行病历进行检查、评分、分析存在问 题并提出整改意见。5 5、制订本院病案管理制度，审定全院病历的式样，并监督实施。6 6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协 作，促进病案书写和管理质量的不断提高。7 7、定期召开病案管理

43、委员会会议， 分析病案管理中存在问题和整改意见。 并向院长提出病案管理工作报告。&每年不定期组织病案质量培训。说明附录无医疗质量管理委员会工作计划制度名称：医疗质量管理委员会工作计划制 度内 容1 1、每年不定期组织质量培训，提高全员质量意识。2 2、每月组织医务科、质控科人员进行运行质量的督查。3 3、每月组织对医疗、医技科室进行医疗质量、医疗安全质量考核。4 4、对医疗质量检查中存在的问题进行总结、分析，提出整改方案。5 5、每月将质量检查结果通过科主任会议、质控员会议或其它方式反馈科 室，以其达到医疗质量的持续改进。说明附录无医疗质量管理委员会工作制度制度名称：医疗质量管理委员会

44、工作制度制 度内 容1 1、教育各级医务人员树立全员参与、全过程参与的质量意识，强化各级 各类人员遵守岗位职责，执行医疗操作规范。2 2、制定医疗质量医疗安全考核标准，每月组织医务科、质控科及专家对 全院医疗、医技科室进行检查。3 3、向医院领导反映各科室医疗质量管理工作的意见、要求和建议，加强 对各科室医疗质量管理。4 4、对医疗质量检查中存在的问题进行总结、分析，提出整改方案。每月 将质量检查结果通过科主任会议、质控员会议或其它方式反馈科室，以其达到 医疗质量的持续改进。5 5、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为科学的医疗质 量评价方法。6 6、加强与省内外有关医疗质量管理专

45、业组织的联系和交流。说明附录无医疗安全管理制度制度名称：医疗安全管理制度制 度内 容1 1、医疗服务的对象是病人，每个医务人员必须树立“人命关天”的责任 感；白衣天使的荣辱感；成就事业的使命感。2 2、建立院科两级医疗安全管理组织：医院设立医疗安全管理委员会、医 疗纠纷责任认定委员会、医学伦理委员会，负责全院医疗安全管理决策，对医 疗纠纷进行责任认定；医务科是医院医疗安全管理职能科室，具体负责医疗安 全管理工作的组织协调、督促检查，处理医疗安全事件；各业务科室设立医疗 安全管理组，负责具体工作实施。3 3、医院重视医务人员素质教育和业务培训， 定期进行医疗法规、 医德医 风教育，医疗安全教育，

46、提高职工思想素质；重视三基训炼和业务技术提高， 鼓励医学成材；定期对医疗安全工作进行检查、评价。对各种违法违规行为， 发生不良后果的，医院实行责任追究制度。4 4、各级医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗法规，执行诊疗规范和各 项医疗制度，技术精益求精，不断提高技术素质和医疗服务能力。5 5、医疗安全实行“科主任目标管理责任制，医务人员诊疗行为负责制”。列入科室考核的重点内容，联系奖惩。科主任为科室医疗安全负责人，全面负 责科室医疗安全管理工作；医务人员按照职务、职责，分别对每一项医疗行为 负责，规范、咼效地完成各项诊疗任务。6 6、诊疗活动实行三级医师责任制和诊疗行为负责制。低年资医师在实施

47、重要诊疗项目时，必须得到上级医生的准许或指导；重要医疗活动实行医疗请 示报告制度，重大诊疗措施必须事前讨论并向上级报告批准。7 7、发生重大医疗差错或事故， 科室应对病人积极妥善处理， 并在 2424 小时 内向医务科书面报告；延误报告，造成不良后果，追究科室责任。8 8、科室建立医疗差错事故登记本，每月进行一次医疗安全自查，医院每季 度组织一次医疗安全检查，检查应有专门记录，结果应当反馈。说明附录无医疗质量安全教育制度制度名称：医疗质量安全教育制度制 度内 容1 1、定期开展全员性的医疗质量和医疗安全教育活动，米取灵活多样的教 育方式进行，确保教育活动收到实效。2 2、每月第一周的的周一为全

48、院质量安全教育日。 各科室医疗质量控制小 组每月召开 1 1-2 2 次质量会议，并进行质量培训，要把常用医疗法律法规、诊 疗常规、操作常规等内容做为教育的内容，持之以恒，常抓不懈。3 3、医疗质量安全教育要把重点放在不断增强医务人员的质量安全意识上，持续改进和提高医疗质量，保证医疗安全。4 4、根据院科质量管理工作中存在的问题，每季度开展一次专题性的质量 教育活动。5 5、院医疗质量管理委员会负责指导医疗质量教育活动的开展。说明附录无医疗服务质量管理体系量化考核方案制度名称：医疗服务质量管理体系量化考核方案一、 指导思想根据卫生部医院管理评价指南（试行）及相关配套文件要求，为了加 强医院三级

49、医疗质量管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本院医 疗质量评价管理体系的考核方案。二、 医疗质量评价管理体系实施的组织机构医技科室质量负责人：分管副院长临床科室、门诊质量负责人：分管副院长行政、后勤质量负责人：分管副院长（一）设立医院管理科主任：分管副院长副主任：医务科主任、护理部主任成员：工会主席、办公室主任、医务科副主任、护理部副主任、大外科主 任、大内科主任、总务科长、院感办主任、财务科科长、质控科主任、医务科 干事、质控办干事、办公室干事、临床药师。绩效考核办公室设在质控办，负责人：质控办主任工作人员：医务科干事、质控办干事 、办公室干事。（二）医疗服务质量评价管理体系考核各小

50、组组长及职责1 1、医务管理组组长：医务科主任负责临床科室（包括麻醉科）、医技科室医疗质量检查、临床教学管理检 查。医务管理组分工：医务科主任：负责临床科室医疗安全检查；医务科分管干事：负责临床教学检查；大外科主任：负责病理科、麻醉科专业质量检查；大内科主任：负责急诊科、检验科专业质量检查；工会主席：负责康复、理疗科专业质量检查；护理部副主任：负责口腔科专业检查、体检中心专业质量检查； 药事委办公室主任、临床药师、医务科分管干事：负责超声科、药剂科、 放射影像中心专业质量检查；2 2、 质量监控组组长：质控办主任质控办分管干事：负责临床科室质量检查；质控办分管干事：负责门诊医疗质量检查及门诊病

51、历质量检查；制度内容3 3、 临床药事管理组组长：药事委主任负责临床合理用药质量检查、门诊部药品使用管理质量检查。4 4、 科室管理组组长：办公室主任科室管理分工：办公室主任：负责科室组织管理、负责劳动纪律检查。总务科科长：负责仪器设备检查、负责信息管理检查。财务科分管人员：负责收费标准检查、科室分配方案。5 5、护理组组长：护理部主任，负责护理质量检查。6 6、院感组组长：院感办主任，负责医院感染管理检查。7 7、经济管理组组长：财务科科长，负责财务管理质量检查。&服务质量管理组组长：工会主席，负责服务质量考核及医德医风建设。9 9、后勤管理组组长：总务科科长 负责卫生保洁、安全保卫

52、检查。三、考核内容每项考核内容 100100 分，共性部分：科室管理、财务管理检查、服务质量考 核。不同部分有临床科室：医疗质量检查（专业质量检查 55%+fi55%+fi 床合理用药检查 35%+fi35%+fi 床教学 10%10%、护理质量检查、医院感染管理检查。门诊部（痔疮、输液中心）：医疗质量检查（门诊专业质量检查 55%+155%+1 诊 病历质量检查 10%+110%+1 诊部药品使用管理检查 35%35%、护理质量检查、医院感染 管理检查。口腔：医疗质量检查（专业质量管理检查 55%+fi55%+fi 床教学管理检查 25%+125%+1 诊病历检查 25%25%、护理质量检查

53、、医院感染管理检查。检验科：医疗质量检查（专业质量管理检查 75%+fi75%+fi 床教学管理检查 25%25%、 医院感染管理检查。药剂科：医疗质量检查（专业质量管理检查 75%+fi75%+fi 床教学管理检查 25%25%。 麻醉科：医疗质量检查（专业质量管理检查 100%100%、医院感染管理检查、 护理质量检查。体检中心：医疗质量检查（专业质量管理检查 100%100%、护理质量检查。康复科、功能科（心电图、超声）、影像中心、病理科：医疗质量检查（专 业质量管理检查 75%+fi75%+fi 床教学管理 25%25%。四、 考核方法1 1、 医院管理科组织各考核小组人员在每月第二周

54、到各科室进行量化考核。2 2、每月 1515 日前各考核小组将上月考核结果送医院管理科办公室进行综合评分。3 3、每月第四周周二下午召开科主任例会一次，将考核结果进行反馈，促 进医疗服务质量的持续改进。五、考核结果与科室绩效挂钩。六、本方案自 20102010 年 1 1 月份起实行。说明附录无全面质量管理实施方案制度名称：全面质量管理实施方案为了牢固树立“以病人为中心”的服务理念和全心全意为人民服务的宗 旨，全面树立和落实“以人为本”的科学发展观，不断加强医院管理，改善服 务态度，规范医疗行为，进一步提高医疗服务质量，确保医疗安全有效，特制 定我院全面质量管理实施方案。一、 全面质量管理的方

55、针与目标坚持“以人为本”、“以病人为中心”的质量宗旨，以质量文化建设为先导， 全员参与，以质量持续改进为重点目标，健全全方位，多层次的质量监督管理 机制和体系，以追求病人满意为目标，促进医院服务创新发展。二、 全面质量管理的组织与领导明确院长是医院全面质量管理的第一责任人。其职责是：1 1、主持制定医院质量方针、目标；2 2、对医院质量管理体系进行策划，组织落实；3 3、确保质量管理体系所需资源的获得；4 4、确保各职能部门质量这则与权限明确，对重要问题亲自主持协调；5 5、组织全员质量培训，培育有医院特色的质量文化；6 6、在质量管理体系运行中，对重点部位参与监控，保证医疗安全；7 7、定期

56、分析质量形势，解决存在问题，提高服务满意度；&对质量管理体系每年进行评审，并不断改进。三、全面质量管理的主要工作与指标任务1 1、健全医院全面质量管理方案；在医院全面质量管理总体方案的统一指导下， 形成符合本院工作实际的 系列子方案，在主管院长的领导下，有负责部门的负责人具体组织实施。2 2、医院全面质量管理的主要指标任务：根据卫生部医院管理评价指南（20082008 版）的要求，结合我院实际，努 力完成以下工作指标任务：法定传染病报告率 100100%;临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治 疗履行患者告知率 100100%；完成政府指令性任务比例 10010

57、0%；入院诊断与出院诊断符合率9595%；手术前后诊断符合率9595%；临床主要诊断、病理诊断符合率60%60% 放射诊断报告与手术符合率9292%; 超声制度内容诊断报告与手术符合率9090%; 急危重病人抢救成功率8080%;病房危重病人抢救成功率8484%;无菌手术切口甲级愈合率9797%; 麻醉死亡率 W 0.020.02 %;甲级病历率9090%;门诊病历书写合格率9090% 门诊处方合格率9595%;医院感染率 w 1010%;医院感染漏报率 w 1010%; 法定传染病报告率 100100% 院内急会诊到位时间 w 1010 分钟； 院内一般会诊到位时间 w 2424 小时； 急诊留观时间 w 4848 小时； 急救物品完好率 100100%;住院产妇死亡率 w 0.020.02 %;重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100100%;三基考核达标率 100100%; 输血前谈话签字率 100100%;输血前经血液传播疾病检测率 100100%;有形成份血使用率9090%;大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间 w4848 小时；平均住院日 w 1515 天；择期手术患者术前平均住院日 w 3 3 天病床使用率 85-9385-93%