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文档简介

1、残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”贫困肢体残疾儿童矫治手术康复救助项目贫困肢体残疾儿童矫治手术工作用表姓名 省 市 区、县（市）手术定点医院名称 填表日期 年 月 日贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表姓 名性别民族出生年月身份证号家庭住址监护人姓名与儿童关系联系电话矫治手术实施情况肢残部位上肢 下肢 脊柱手术部位 上肢（左上肢 右上肢） 下肢（左下肢 右下肢） 脊柱（颈椎 胸椎 腰椎）其他 手术名称手术时间年 月 日手术出院疗效评价显效 有效 无效手术医生签名：术后康复训练指导意见：医师：需要说明的问题：1、 是否需要再次手术2、 出院时外固定方式（石膏、矫形器）？3、 其他医师： 定点医院（章）

2、肢体残疾矫治手术儿童出院疗效评价标准项 目评价分值说 明畸形矫正3210 完全矫正 大部分矫正 部分矫正 未矫正痉挛缓解3210 明显减轻 部分减轻 略有减轻 无改善并发症3210 无并发症 轻度并发症（经处理后不影响功能恢复） 中度并发症 重度并发症患者满意度3210 很满意 满意 较满意 不满意评价标准平均得分1.50.6-1.50.6疗效评价显效有效无效注：1、 此标准只用于患者出院前手术评价。2、 “平均得分”是项目评价得分之和除以“3”所得值。术后康复训练登记康复机构名称：训练计划目标（运动功能、生活自理活动等）训练项目1、 头部控制 2、翻身 3、坐 4、爬 5、站 6、转移7、步

3、行 8、上下台阶 9、伸手抓物 10、捏取物体11、进食 12、穿脱衣物 13、洗漱 14、入厕其他训练矫形器装配足部 踝足 膝 膝踝足 髋 髋膝踝足腕手 肘腕 肩肘 肩肘 肩肘腕其他辅助器具 训练起止时间 年 月 日至 年 月家长对儿童康复的评价满意 较满意 不满意训练人员签名： 家长签名：年 月 日 年 月 日 康复机构（章）训 练 记 录记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名注：此表由训练人员记录每周训练的主要内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等。（可另加页）术后康复情况回访记录（一） 术后是否坚持康复训练？ 在社区卫生站或康复站训练 在家庭训练 没有进行训练 其它 （二） 术后运动功能及生活自理能力改善情况？ 明显改善 有所改善 无改善（三） 手术儿童和家长对目前康复状况是否满意？ 满意 较满意 不满意（四） 还有哪些康复需求和问题？ 康复医疗 康复训练指导 辅助用具（拐杖、轮椅等） 康复知识普及读物 其它 （五） 如

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