典型硫化氢中毒事故

1、、典型硫化氢事故材料我们收集了1981年至2003年发生的各类硫化氢中毒事故16起，其中中石油12起，外部4起。这15起事故中，发生在装置正常生产阶段有6起，；发生在装置检维修施工阶段有4起，；发生在生产过程中，处理装置故障的有2起，；发生在装置停工阶段有2起，；发生在停用装置1起；其他类1起。一、装置正常生产阶段的6起事故1、单人脱水作业中毒窒息身亡事故经过1991年11月17日，茂名石化公司炼油厂脱制硫车间气柜大班火炬岗位操作员，接班后独自去现场，并进行二催化至火炬气液分离罐容-4脱水检查。因未配戴防毒面具(岗位上备有MP型防硫化氢的滤药罐的防毒面具)，被硫化氢(脱水排出的瓦斯中含硫化氢浓

2、度高达1400-2000mg/n3)薰倒在距脱水点1.5m处，前来寻找的另一名职工发现后，立即进行现场人工呼吸并送医院抢救，经医院抢救无效死亡。事故原因：(1)岗位操作员去火炬气液分高罐容-4脱水检查，知道是从事有毒物质作业，却不佩戴防毒面具，有章不循，违章作为。(2)容-4底脱水管线工艺设计不合理，排水阀后的1.5m管线上就有三个弯头，常因杂物堵塞，拆、装十分频繁，甚至拆开后未及时恢复，而长时间就地排放，留下事故隐患。2、液面计放空脱水硫化氢中毒死亡事故经过1992年6月27日，兰州炼油化工总厂炼油一厂二套催化裂化车间气体分储装置丙烯岗位一名学岗操作员去巡回检查，17时55分，当班班长发现她

3、未回操作室，立即出去寻找，当上到二层平台时，见她已倒在容-405丙烯罐旁边，容-405液面计放空阀仍在往外排液态姓:，平台上全是姓:气体，班长急忙去关液面计放空阀，阀未关好即昏迷倒下。其他人赶来关好放空阀门，并将2人抬下平台。学岗操作员经抢救无效死亡，班长脱险。事故原因学岗人员进厂时间短，单独去装置检查又违反操作规定从容-405液面计放空脱水，造成液态烧携带的硫化氢气体大量溢出，加上经验不足，处于下风向作业致使中毒。3、试油罐缺预见硫化氢危及十乡镇1993年9月28日15时，位于河北省石家庄市附近赵县的华北油田一口预探井，在试油射孔作业中发生井喷，地层中大量硫化氢气体随着喷出井口，毒气扩散面积

4、达10个乡镇80余个村庄。这起事故造成7人死亡，中等中毒24人，轻度中毒440余人，当地附近村民22.6万人被紧急疏散。事故经过这口井在赵县各子乡宁城村北约700米处，编号为赵48井。该井在钻探中见到良好的含油显示，为搞清地下情况，决定对该井逐层进行试油。担负作业的是华北石油管理局井下作业公司试油3大队作业20队。是日下午，由华北油田井下作业公司物理站射孔一队对该油井进行射孔，10分钟后引爆射孔弹。在开始上提电缆时，井口发生外溢，外溢量逐渐增大，溢出的水中有气泡。当电缆全部从井提出后，作业队副队长李某立即带领当班的5名工人抢装事先备好的总闸门，在准备关闭套管闸门时，因有硫化氢气体随同压井液、轻

5、质油及天然气一同喷出，使现场一名工人中毒昏迷，其他人员迅速将这名工人抬离现场。当其他人再想返回时，终因喷出的硫化氢气体浓度加大，工人们不得不从井口撤离。撤出井场后，李某及时向上级汇报并通知村民转移。事故原因据有关方面组成的调查组初步调查，认定造成事故的原因主要是，试油作业中对该井含有硫化氢没有预见，作业队执行制度不严，没有严格按照设计要求组织施工等。4、瓦斯罐脱水离人硫化氢用出伤人事故经过1994年12月7日19时30分左右，锦西炼油化工总厂管网车间瓦斯罐岗位的一名副班长兼瓦斯罐岗位操作员、一名管路岗位操作员(兼协助瓦斯罐操作员工作)和一名实习工人到瓦斯脱水罐容-1检查。在检查中，发现玻璃板液

6、面计有液面，副班长认为是从容-5带过来的，又到容-5去检查，打开液面计底排液阀，排出的是气体，而后又到容-1脱水阀处打开检查管阀，排出的是水，于是副班长就让另2人打开容-1脱水阀向马的产脱水。脱水阀打开后，他们没有站在阀跟前监视液面，而是去操作室做交接班准备工作。19时35分，酸性气体沿马的产和泵房地漏大量溢出，他们3人在关阀时，引起硫化氢中毒，一名女实习员在操作室内也造成中毒。随后赶来的同志将4人救出现场并送往医院。由于管路岗位操作员在泵房内受毒气侵害时间较长，于22时40分抢救无效死亡，其余3人于当晚脱离危险。事故原因(1)事故的直接原因：操作人员在脱水作业中，违反了防止储罐跑油(料)十条

7、规定中“油罐脱水，不得离人”的安全管理规定。尤其在已经判定容-5没有液面的情况下，盲目地打开阀对管线和容器进行不加监视的脱水作业，致使大量硫化氢气体用出，酿成了这起事故。(2)事故的间接原因：管网车间在1994年5月进行瓦斯罐系统工艺改造时，将原混合气脱液工艺改为专一的酸性气脱水工艺，改造前没有履行任何审批手续，改造后没有及时修改和完善可靠的安全技术操作规程，客观上增加了作业的危险程度。由于工艺条件的改变未履行审批手续，所以该岗位未能及时纳入总厂防毒点管理，必要的安全防护设施没有到位，致使事故发生后，岗位人员没有防范意识和防护设施。5、工艺不合理硫化氢中毒致死一人事故经过2002年9月2日，锦

8、州石化分公司某厂X车间开始新一轮生产，由于要有倒料操作，12点10分，当班班长去成品缴库泵房，准备倒料开阀时，发现成品原料岗操作员倒在两台送料泵中间，面部朝下，身边还有一份保密法的学习材料当班班长立即把泵房窗户打开，去喊当班其他人员。当班人员将原料岗操作员抬出泵房做人工呼吸，气防站和急救中心人员赶到现场组织抢救，操作员在送往医院途中不幸死亡。事故原因装置含有硫化氢介质的污水排放工艺不合理，没有采用密闭管线送往含硫污水处理场，致使溶解在水中的硫化氢挥发后积聚窜入成品缴库泵房，是造成这起事故的主要原因。部分员工对硫化氢危害认识不足是这起事故的又一原因。6、硫化氢用漏多人中毒2004年2月6日、2月

9、19日，大庆石化分公司发生了两起中毒事故，分别造成2人和3人急性轻度化学物神经系统中毒。现将两起事故经过、原因分析、防范措施和事故处理情况汇报如下：一、2月6日中毒事故2月6日，由于接运副产品的企外人员违规排放，把含有大量芳烂类物质的废碱污油排放到清洁雨水排水管网（即10#戋）内，有害物质沿着管网空间挥发到塑料厂线性包装线厂房，造成2名员工急性轻度化学物神经系统中毒。（一）事故经过2月6日19时左右，塑料厂成品车间线性包装线在岗员工闻到厂房内有刺激性气味，立即将门窗和储运公司线性成品库房大门打开，强制通风，人员撤离现场，联系化验人员进行检测，并查找气味来源。当晚，公司质量安全环保处、生产运行处

10、有关人员及时赶到现场进行监测、检查，根据现场情况，判定气源是从储运公司线性库房的雨水漏斗用漏到厂房内。2月6日当晚，入院检查4人，2月7日增至9人，2月8日，根据公司领导的指示，塑料厂对线性包装线其余23名员工进行了全面的体检。2月8日一20日，相继又有9人入院观察。入院人员自述的基本症状为：头痛、头晕、胸闷、恶心等。经黑龙江省职业病防治院的专家会诊，入院观察的18人中，除2人确诊为急性轻度化学物神经系统中毒外，其余人员无明显中毒体征。住院观察人员有6人于2月20日之前康复出院，其余10人于3月1日全部康复出院。事发后，总经理勾振东、副总经理焦桐祥召开紧急会议，责成公司生产运行处、质量安全环保

11、处和技术发展处组织相关二级单位，查明有害气体来源，并立即制定了相应的措施：1、组织人员对10#线（清洁雨水线）中的污油进行掏捞，用消防水和清洁水进行反复冲洗，使井内空气指标符合国家规定的卫生标准。2、隔断10娥入塑料厂的总管，防止气体再次蔓延，并制定了应急预案。3、各单位加强了作业场所的通风，对厂房、操作间和休息室等采取有效的措施，确保通风良好，并进一步加强了个人防护和进入有毒有害场所管理，确保人员安全。（二）事故原因事故发生后，公司成立了事故调查组，经调查确认是因化工副产品处理过程中管理不严，造成二次污染，致使员工急性轻度化学物神经系统中毒。1、通过对井内污油成份的分析，确定有害气体来源于化

12、工一厂废碱污油，系企外拉运废碱污油人员违规将含有大量芳姓:的废碱污油排到清洁雨水线10#线，使有害物质通过10娥挥发到塑料厂线性包装线厂房，造成在岗部分人员出现有害气体接触刺激性反应。2、造成气体积聚的原因：塑料厂线性包装现场作业环境不良，厂房内敞口式雨水管(与10#线相连)没有封闭，与装车立台相连的大门由于每天17:00关闭，晚间库房通风不良，造成有害气体逐渐积聚。(三)防范措施1、公司各单位、各部门要以人为本，举一反三，认真吸取事故教训，做好安全和稳定工作。2、坚决按照马总在集团公司安委会的指示，加大对隐患的治理力度。对隐患采取分级管理，明确各级管理责任。对暂时不能治理的隐患采取严格的监控

13、和防范措施，坚决防止事故发生。技术、机动设备部门和建设项目管理部门要与安全部门密切配合，负起隐患治理的主要责任。3、着手对厂内排水系统进行治理改造(1)对地下管线进行详细的排查，制定具体的整改措施；(2)将东西区10峨的连通线切开，防止雨水线用漏；(3)10#、11#线增设水封井，确保不扩散和不用漏；(4)对10#、11#线进行严格的管理，同时将排放废碱液的临时线拆除，加盲板。4、加强环保管理工作，杜绝乱排、乱放现象，加强对废弃物的管理，确保不发生二次污染。5、健全、完善各项安全规章制度。对于内容过时或职责不清以及操作性不强的制度进行修订完善，做到有章可循并能严格执行。从生产、储运、销售等环节

14、加强废碱污油和化工污油等副产品的管理，认真履行国家和股份公司的有关规定，制定专项责任制，保证不出安全和环保问题。二、2月19日中毒事故2月14日，化工一厂ATK-902罐发生泄漏，石脑油从地面渗入和排入下水系统，最终进入水气厂污水处理场。2004年2月19日，在逆温的气象条件下，由于有害物质的比重大于空气的比重，致使有害物质低空积聚，造成3名员工急性轻度化学物神经系统中毒。(一)事故经过2月19日19:10,水气厂2名员工在巡检时闻到原水泵房室内异味较大，后感到头晕、恶心。20:15,2人入院治疗。20:20，又有1名化验工在采样后出现同样的感觉，被安排到休息室休息，并于20日8:30被送往医

15、院治疗。20:55,在污水处理场附近的塑料厂聚丙烯车间造粒厂房和包装线也有6人感到不适，到医院住院观察。按照公司的部署，塑料厂和水气厂组织当班的所有人员到医院进行检查，先后又有3人住院观察。2月19日20:55,公司环保监测站对化工污水原水泵房进行监测，化验结果显示：化工污水原水泵房空气中苯浓度超过卫生标准，其余物质的浓度在卫生标准之内；聚丙烯包装线厂房内空气指标符合卫生标准。本次事故发生后，共有12人入院观察，大庆石化公司聘请黑龙江省职业病防治院的专家进行了会诊。先后有3人确诊为急性轻度化学物神经系统中毒，其余人员无明显中毒体征。截止到3月3日16时，在大庆石化医院观察治疗人员已全部康复出院

16、。事发后，公司领导对此高度重视，召开专门会议进行安排，制定了切实可行的措施：1、将ATK-902罐内石脑油全部送空，通入氮气置换罐内油气，清理罐内杂质积垢，将漏处堵住，试压合格后投入使用。2、进一步完善了水气厂污水处理场的安全管理制度，制定了特殊天气情况下的应急预案。3、各单位加强了作业场所的通风，并进一步加强了个人防护及进入有毒有害场所管理。（二）事故原因1、2004年2月14日，化工一厂动力车间罐区ATK-902因腐蚀发生泄漏,泄漏的石脑油（约为9吨）经含油污水井进入CPI隔油后，污水中的残留石脑油汇入化工污水处理场原水池。19日现场监测的挥发物质的组分与该罐所装的介质类似，19日10娥3

17、4#井苯类浓度突然升高的时间，也与该罐泄漏的时间相符。ATK-902罐泄漏的原因：经现场检查确定，该罐制造时存在夹渣，夹渣面积为60mm（20mm在18年的运行过程中产生腐蚀，最终导致泄漏。2、2月19日夜间，天气晴，气压偏低，逆温现象严重，17:0021:00微风。在这种气象条件下，原水池散出的气体扩散效果不好，积聚在附近的原水泵房周围空间，当天监测原水泵房空气中苯浓度超过卫生标准。（三）防范措施1、对事故进行反思，举一反三，杜绝类似事故的再次发生。2、加强风险管理，抓紧隐患治理，促进本质安全。加大对隐患的治理力度，积极查找生产过程中的隐患，利用多种资金渠道，优先安排资金进行治理，及时消除各

18、类隐患。隐患治理要和设备的用、管、修结合起来。3、健全和完善各类应急救援预案。针对可能发生的火灾、爆炸、泄漏、中毒、停电以及可能发生的自然灾害等所有潜在重大风险，编制并实施可靠的应急救援预案，尤其是对应急救援预案中的应急职责、人员分工、应急联络、指挥协调、人员疏散隔离、消防灭火、现场急救、工艺处理、对外协调、信息披露等关键环节必须做到周密可行，针对应急救援预案，按照不同的级别进行定期演练和修订完善，提高应对突发事故的综合处理能力。4、加强环保管理工作，杜绝乱排乱放现象，加强对废弃物的管理，确保不发生二次污染。5、将原水泵房岗由固定岗改为巡检岗，两人共同巡检，配备有毒气体报警器。在泵房内安装有毒

19、有害气体报警仪器，接至中控室。、装置检维修施工阶段的4起事故1、辽宁某城市化工厂硫化氢中毒事故事故经过1981年8月1日15时30分，该厂氯化钢车间3名工人在停产期间清理硫氢化钙储罐。因罐底阀门不能开启，便打开下人孔盖由1人进罐作业。10时30分，因气温高达37.7c而中断罐中作业。14时30分，该工人仍进罐继续作业。15时30分，另1人喊其休息，发现该工人已昏倒在罐内。3名工人先后进入罐里，将该工人救出，但其中1名工人却昏倒在罐内。车间副主任赶到后、立即下罐抢救，但人未救出，自己却倒在罐内。之后，车间支部书记、氢氧化钢车间副主任不听劝阻，又进入罐内，合力将中毒的工人救出，而车间党支部书记却昏

20、倒在罐里。当厂领导赶到出事地点，决定不再进入，组织人员在下人孔处进行抢救之时，副厂长擅自入罐，将车间支部书记救出后，也中毒昏倒。这次事故共造成1名副厂长、1名车间副主任、1名车间支部书记和2名工人死亡，1人轻伤。事故原因(1) .硫氢化钙储罐设计不合理。该罐为露天设备，在设计上只考虑防雨，未考虑防止硫化氢气体中毒因素。(2) .进罐作业人员违反化工部颁发的有关规定。未办理罐内作业许可证，未经置换和分析，也未佩戴面具便盲目进罐作业，在作业中断时间较长时，未补办入罐手续。(3) .参加抢救的有关领导违反有关规定，在决定在下人孔处继续进行抢救时，擅自进罐，而扩大了事故。(4) .参加抢救的有关领导未

21、佩戴面具进行抢救，以致扩大了事故。2、擅自打开下水井，硫化氢中毒惨重事故经过1992年12月8日，甘肃省某县工程一队在兰州炼油化工总厂二套催化裂化装置南面的含硫污水管道的主干线，进行人工挖掘工作。7人下到沟内，从东头277号下水井边开始一字向西排列作业。9时40分，最东面的3人倒下，接着另2名民工也被熏倒，施工员见此即下沟内救人，也倒下。其余职工配戴防护面具将6名民工抬到管沟上面，经现场和医院抢救无效死亡。事故原因：(1)施工队违反厂下水井管理的有关规定。为了掏水和排水方便，将下水井盖打开，在井的西北方向又打掉一个长约1m的V形缺口。由于含硫污水的排放不均衡，从V字形缺口处处溢的硫化氢沉积蔓延

22、至施工人员处，造成中毒事故发生。(2)工程管理部门和安全管理部门现场检查和监督工作有漏洞，没有及早发现打开的井盖和缺口并采取有效措施。(3)作为直接转包的外施工单位没有落实施工安全措施，导致事故的发生。3、常熟某集团有限公司“101”硫化氢中毒重大死亡事故事故经过：1998年9月28日公司技术发展部发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要求污水处理站宋某和周某，再配一名小工于10月1日至10月3日进行清水池清理，并明确宋某全面负责监护。10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午1时左右就开始清理清水池。其中一名外来临时杂工徐某头戴防毒面具(滤毒罐)下池清理。约在下午1时45分，周某发现

23、徐某没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命”。这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施某、邵某闻声赶到现场。周某即下池营救，施某与邵某在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋某赶到，听说周某下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施某与邵某在洞口接应。宋某下洞后，邵某跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋某挟起周某约离池底50公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小(0.6mx0.6m),邵某身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋某也倒下，邵某闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。在洞口边的施某拉邵某一把说：“宋刚下去，又倒下，不好！快起来”邵某当即起来，随后报警“110”。刚赶到现

24、场的公司保卫科长沈某见状后即报警“119”，请求营救，并吩咐带氧气呼吸器。4-5分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。结果，抢救无效，于当天下午2时50分三人全部死亡。事故原因(1)直接原因：在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未作排放处理的情况下，清理工未采取用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。(2)间接原因：一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。二

25、是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。四是出事故当天，气温较高(31C),加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合理(长8.3米，宽2.2米，深2米，且封闭型，上面

26、只留有0.6mX0.6m的洞口和在边上留有的进出口管道)，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。4、违章作业导致硫化氢中毒一死一伤事故经过2000年8月10日，西南油气田分公司某油气矿净化厂引进车间在吸收塔检修清除塔底淤泥。9点30分第一组人员从塔底撤出后，用水冲洗塔底，直到出干净水，第二组人员1人下塔，1人在塔上部监护，联络中断后监护人员下塔，发生2人硫化氢中毒。由于吸收塔空间狭小，施救困难，11点20分救出1人，12点30分左右救出另1人，其中1人送遂宁市急救中心经抢救无效死亡。事故原因(1) .直接原因：吸收塔塔底残渣夹带硫化氢释放，引起塔底硫化氢浓度升高，导致中毒。(2) .间接原因：现场

27、存在违章作业，冲洗后未对硫化氢浓度进行重新检测，监护人下塔施救不戴防毒面罩，造成本人中毒，延误施救时间和增加施救难度。(3) .管理原因：领导思想麻痹，工作不扎实，放松了安全警惕；大修的组织管理责任不清，安全职责不落实；开发部门对大修的过程控制不力，未对大修方案和技术措施进行审查，安全部门对项目大修监督不到位，未实行有效监督。三、生产过程中，处理装置故障的2起事故1、盲目下井遭不幸救者无方亦身亡事故经过1993年3月31日，独山子炼油厂焦化车间因泵房外2m处的下水井g2.3m不畅通，车间工艺一班班长安排2名工人去疏通。他们下到井里，感到井下瓦斯气味(含硫化氢)很大，立即上来，并劝告班长不能下去

28、，要下去也必须戴防毒器具。班长不听劝告，未采取任何安全措施，只身一人下到井里。刚开始干活，便因硫化氢中毒晕倒在井下。在抢救过程中，人们又不戴防毒器具、未采取任何安全措施，将绳子拴在腰间就下井救人。几个人都支持不住或昏迷，未能将班长救出。此时，除焦班班长赶到现场，立即把绳子绑在腰间下到井下。下井后，刚把工艺班长拉起，自己也昏迷过去，倒在井下。井上面的人立即将纯往上拉，因纯系的太宽松，绳扣从腰间、肩部滑落，除焦班班长又掉入井内。16时，车间用铁钧才将2人捞出。由于中毒过重，经医院多方抢救无效，除焦班班长于当日21时30分死亡，工艺班班长于次日11时死亡。事故原因(1)工作前没有办理下井作业票。(2

29、)下井之前未对井内空气进行检测。(3)下井时未戴防毒器具和采取安全保护措施，自以为事，盲目下并作业。(4)救人过程中未采取应有的防护措施，从而造成这次重大事故。2、不戴防护器具硫化氢中毒伤亡事故经过1996年11月7日19时20分，抚顺石油化工公司石油三厂硫磺车间焚烧炉熄灭，班长与一名岗位工人去重新点火。到现场后，因接触硫化氢气体发生中毒，在撤离现场时，工人从2.4m高的斜梯上跌落下来，造成脑外伤死亡；班长中毒跑下斜梯时摔倒，受轻伤。事故原因(1)操作人员进入有毒作业场所没有穿戴防护器具。(2)焚烧炉灭火，散出的硫化氢使操作工人中毒摔倒，造成脑外伤死亡。四、装置停工阶段的2起事故1、排液不当造

30、成中毒事故经过1993年2月21日，抚顺石油化工公司石油二厂南催化裂化装置精制工段酸性水系统停车，对各有关管线进行防冻排液处理。按规定应将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关上，将酸性水泵的出口阀和出口排凝阀打开排液。操作人员未关管线上的阀门，就打开泵出口阀和排凝阀排液，排放过程中又无人进行监护。进料管线内酸性水排放完后，汽提塔内的压力为0.24MPa、浓度为67%的硫化氢气体经过进料管线从酸性水泵的排凝阀排出，迅速弥漫整个泵房。此时，在该厂泵房更衣室的4名准备打扫泵房卫生的劳务女工走出更衣室，立即被硫化氢气体熏倒，中毒窒息倒地，最远的离更衣室门3m最近的离门仅1.5m。9时25分,被人发现，立

31、即抢救。抢救中又有9人引起不同程度的硫化氢中毒。4名劳务女工抢救无效死亡。事故原困(1)当班操作人员在脱水排液时，未将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关闭，致使汽提塔内残留的硫化氢气体通过进料管线由酸性水泵出口排凝阀排入泵房。这是事故发生的直接原因。(2)执行操作纪律不严格。在酸性水向汽提塔进料管线的排液过程中，对有关阀门的开关没有进行认真检查和确认，排液时又不设监护人，致使硫化氢气体用入泵房。(3)工艺管理松懈，流程不合理。酸性水系统硫化氢气体排放火炬管线长期未能恢复使用，致使系统有问题时，硫化氢气体只好从酸性水中排出，且酸性水就地排入地沟，没有封闭。（4）车间违背厂规，自行决定在正常生产过

32、程中，让既未受过专业安全培训又无炼油安全生产知识的家属工进泵房打扫卫生；将泵房内的岗位操作间改做劳务人员休息室，室内门窗密闭；家属工在事故发生时，毫无自救能力，从而酿成重大恶性事故。2、沧州分公司“1.1”硫化氢中毒死亡事故2003年1月1日，沧州分公司发生一起硫化氢中毒伤亡事故，造成1人死亡，3人轻度中毒，直接经济损失5.6万元。事故经过1月1日7:30分左右，沧州电业局发生输电杆倒塌事故，电线短路，致使沧州分公司两路110千伏进线瞬间晃电，造成二催化、焦化、重整加氢、空压站等生产装置和公用工程系统全面紧急停工。催化、焦化等主要装置紧急停工，大量燃料气涌向气柜和火炬。为防止气柜上升过快（气柜

33、此时高度为8.5米，安全高度10米，极限高度为12米），在控制室内关闭气柜入口气缸阀未果的情况下，气柜操作工孙文泽（男，劳务工，属沧炼工贸总公司，21岁）到现场关气柜入手阀。在关到6扣时，气柜水封突然被瓦斯气冲破，使得大量的含硫（事后化验气柜内燃料气中的硫化氢含量为9%燃料气连同凝析油、含硫污水冲出，孙文泽在撤离距气柜15米处被硫化氢熏倒，送医院抢救无效死亡，另有3名现场和控制室操作工轻度中毒。事故原因电业局电线杆因质量问题突然倒塌，造成沧州分公司进线电源停电，导致催化、焦化等主要装置同时紧急停工，大量含硫化氢的燃料气进入气柜，冲破气柜水封而溢出罐外，致使在现场进行紧急停工作业的1名操作工中毒

34、身亡是这起事故的直接原因。操作人员到现场关闭入口截止阀时未配戴防毒用具，操作规程中也没有在事故状态下紧急抢险应配戴防护器具的要求，是导致该起事故的间接原因。随着沧州分公司扩能改造，焦化、催化等主要生产装置的处理能力提高，火炬及其配套系统的排放能力及安全控制措施未能相应跟上，在事故状态下，虽然火炬及时点燃，但由于排放不及，仍造成放空系统压力升高，又没有手段和措施调节进气柜的燃料气流量，造成气柜冲顶，含硫燃料气冲出气柜的水封；设计人员没有考虑到紧急状态（装置因停水、电、气而紧急停工）下气柜入口气缸阀应立即关闭，而错误选用停风时不能自动关闭的气缸阀，埋下了扩大事故的隐患。气缸阀不能自动关闭，进入气柜

35、的含硫化氢的燃料气不能切断，操作人员只能手动操作气柜入口手阀；同时，公用工程系统不能满足主装置扩能后的要求，也没有认真研究各种电气故障情况下确保重要负荷和关键装置安全供电的方案和相应的保护措施，没有考虑保证空压机及时启动的措施，导致供风中断，也是事故发生的原因之一。沧州分公司相关领导及管理人员安全意识薄弱，对安全与生产的关系认识不足，没有牢固树立安全第一的思想，未能制定并实施在事故状态下果断、及时隔离气柜的措施。同时，相关人员对加工高（含）硫原油可能引发的危害性认识不足，未能及时修订和完善操作规程及事故应急预案。这起事故反映出沧州分公司在职业安全卫生“三同时”管理、公用工程系统管理、职工的安全

36、教育及应急管理等方面还有漏洞，沧州分公司要按照事故处理“四不放过”的原则，认真分析事故原因，切实吸取事故教训，落实防范措施，对事故责任者进行严肃认真处理。五、发生在停用装置的1起事故1、违章排放含酸废油硫化氢外逸群体伤亡事故经过2002年8月27日17时10分许，在兰州石化分公司北围墙外西固区环行东路，位于兰州石化分公司动力厂污水处理车间大门处东西长约400米的范围，有行人和司机出现中毒，共导致沿线过往的15辆机动车的驾乘人员和行人共50人相继中毒。路过此路段的兰州石化分公司供销公司司机等人立即向110、兰炼120报警。17时15分许，兰炼、兰化职工医院救护车先后赶到现场，迅速展开救治，随即将

37、受伤人员送往医院。受伤人员中有32人被送往兰炼职工医院抢救，有8人被送往兰化职工医院抢救，其余中毒人员被地方急救中心送往地方医院进行抢救。其中4人送到医院时已经死亡；4人伤势较重，其中一人在9月1日经抢救无效死亡；直接经济损失200万元。事故原因兰州石化分公司X厂烷基化装置为了做好旧烷基化装置的拆除工作，装置逐步在进行处理，经检查废酸沉降罐（容一7）内约剩30吨反应产物，因抽出线已拆除，无法回抽处理，由车间向分厂打出报告，申请分厂联系收油单位将容一7内的废反应产物进行回收。在办妥废油回收申请手续后，2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任带领车间管理工程师、安全员，协助三联公司污油回收队装车。由于从容一7罐顶人孔处用蒸汽往复泵抽油泵不上量，三人商量后从容一7底部抽油，并决定检查容一7底部放空管线是否畅通。在管线试通过程中，利用地下风压罐的顶部放空线将容一7中的部分酸性废油排入含硫污水系