小学新生学籍信息采集表

1、学生信息米集表填表说明：1. 该表由学生家长填写，请使用正楷字清楚填写；2. 标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写；3. 籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作学生导入模板时，需转换成6位数行政区划编码;4. 标号的必填信息，港澳台和外籍学生无需填写。编号项目内容填写说明学生基本信息1*姓名曾用名必填，以户口簿为准2*性别男女必填，以户口簿为准，单选，打“/'3*血型未定血型 DA血型 £血型 DAB血型 口0血型 DRH日性血型阴性血型 DHLA血型其他血型未知血型必填，单选，打“"4*身份证件类型无居民身份证 港澳居民居住证 台湾居民居住证 香港

2、特区护照/身份证明 澳门特区护照/身份证明台湾居民来往大陆通行证 境外永久居住证 护照必填，单选，打“"5*身份证件号码必填，按证件如实填写6*出生日期年月日必填，以户口簿为准7*民族族必填，以户口簿为准，“？"族8*户口类型非农业户口 农业户口必填，以户口簿为准，单选，打“/'9*户口所在地省市县（区、市）必填，请填写“省市区/县"，如安徽省合肥 市高新区（学校在导入时请转换编码）10*户口所在地派出所派出所必填，以户口簿为准，“ XX5出所"，如高 新派出所11*籍贯省市县（区、市）必填，请填写“省市区/县"，如安徽省合肥 市高新区

3、（学校在导入时请转换编码）12*出生地省市县（区、市）必填，请填写“省市区/县"，如安徽省合肥 市高新区（学校在导入时请转换编码）13*是否独生子女是否必填，单选，打“"14*是否孤儿是否必填，单选，打“"15*是否烈士或优抚子女是否必填，单选，打“"16*港澳台侨否香港同胞香港同胞亲属 澳门同胞澳门同胞亲属 台湾同胞台湾同胞亲 属 华侨侨眷归侨归侨子女归国留学人员 非华裔中国人 外国人其 他必填，单选，打“"（港澳台侨类学生无大陆 身份证的可暂不填身份证号）17*健康状况健康或良好一般或较弱有慢性病残疾必填，单选，打“"（选择“残疾

4、"项需填写 特教学生专有信息采集表）18特长根据实际情况填写家庭基本信息19*家庭住址必填，填写家庭的详细住址20*家庭情况正常低收入户 外籍生外籍配偶子女 教职员子女 单亲隔代教养 家长身心障碍 家长身心障碍重度 孤儿院必填，单选，打“"21*监护人姓名必填，以户口簿为准，父亲或母亲的姓名身份证 件号码必填，以户口簿为准22*家庭成员关系父亲母亲与学生关系姓名根据实际情况填写编号项目内容填写说明22*家庭成员身份证 件类型居民身份证 军官证 士兵证 文职干 部证部队离退休证 香港特区护照/身份 证明 澳门特区护照/身份证明台湾居民来往大陆通行证 境外永久居住 证护照户口簿

5、中国护照 港澳居民 居住证台湾居民居住证外国人永久居留身份证中华人民共和国外 国人工作许可证 （ A类）（ B类）（ C类）居民身份证 军官证 士兵证 文职干 部证部队离退休证 香港特区护照/身份 证明 澳门特区护照/身份证明台湾居民来往大陆通行证 境外永久居住 证护照户口簿中国护照 港澳居民 居住证台湾居民居住证外国人永久居留身份证中华人民共和国外 国人工作许可证 （ A类）（ B类）（ C类）单选，打“/'身份证 件号码按证件如实填写单位根据实际情况填写电话根据实际情况填写民族族族根据实际情况填写户口所在地省市县（区、市）省市县（区、市）根据实际情况填写23*本地联系人姓名必填，填

6、写学生在就读学校当地的家庭联系人 的姓名，如寄宿在亲戚家就填写亲戚姓名与学生关系父亲母亲祖父祖母外祖父 外祖母 兄弟姐姐 妹妹 继父或养 父继母或养母 其他伯父伯母叔父舅父舅母姨母姑父姑母必填，本地联系人与学生之间的关系，单选， 打“/联系电话必填，如实填写24居住证是否持有是否单选，外地户籍在当地公安机关取得了居住证 的选“是"，其他选“否"25证件号码第2倾选“是”的，填写居住证上的公民身份 证号码；若第2倾选“否"则不用填写26签发日期年月日第2倾选“是”的，填写居住证上的有效期限 开始时间；若第24项选“否"则不用填写入学信息27*入学时间年月日

7、必填28*入学方式就近入学义务教育其他阶段必填，单选，打“"29*就读方式走读住校必填，单选，打“"30*学区外是否必填，由学校填写，根据是否为本服务区，单 选，打“/31*外地学生是否必填，单选，打“"（指户口非现在所就读 学校城市的学生）32*流动人口子女留守儿童否父母双方外出务工父母一方外出务工另一方无监护能力农村非农村必填，单选，打“"”（选择第二或第三项 时，最后两项必须选择一个）随迁子女工否进城务工非进城务 县内流动本省外县迁入外省迁入必填，单选，打“"（选择第二或第三项 时，最后三项必须选择一个）33*是否受过学前教育是否必填，单选，打“"34*是否购买政府学位是否必填，单选，打“""，公办学校学生为“ 否"民办学校学生根据实际情况选择35*是否享受一补是否必填，单选，打“""，“一补"指