高空作业票证样本

1、 某X某一级高处作业编号：二级高处作业高处作业安全许可证特级高处作业申请部门申请人作业地点作业时间第一联：存 根20 年 月 日 时 分起，至20 年 月 日 时 分止作业容作业高度作业类别风险分析和安全措施作业人员（签字）作业人：监护人： 作业负责人：所在部门审批(一级高处作业)安全员：负责人：二(三)级高处作业审批意见： 安全部门负责人： 年 月 日三级高处作业审批意见： 公司分管领导： 年 月 日注：1.作业部门审批：一级高处作业:2m作业高度5m；在坡度大于45的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。2.安全部门审批：二级高

2、处作业:5m作业高度15m；三级高处作业:15m作业高度30m；在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。3.主管副总经理或总工程师审批：特级高处作业:作业高度30m；在塔、釜、炉、罐等设备进行的化工工况高处作业；特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力6级(风速10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2及以上）或低温（气温低于5）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用

3、电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV以下带电体低于1.7m、距离20KV35KV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。4.其它选项见高处作业风险分析和安全措施（附后）。5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。高处作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项1作业人员身体状况不好对患有职业禁忌证和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业2作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育3监护不足指派专人监护，并监守岗位4不佩戴劳动防护用品按规定佩戴安全带

4、等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备5在危险品生产、储存场所或附近有放空管线的位置作业事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号6材料、器具、设备不安全检查材料、器具、设备，必须安全可靠7上下时手中持物（工具、材料、零件等）上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋8带电高处作业必须使用绝缘工具或穿均压服9现场噪音大或视线不清等配备必要的联络工具，并指定专人负责联系10上下垂直作业采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下11易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上采取措施防止坠落12登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业必须铺设牢固的脚手

5、板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施13抛掷物品伤人不准抛掷物品14出现危险品泄漏立即停止作业，人员撤离15作业后高处或现场有杂物清理补充措施一级高处作业某X某编号：二级高处作业高处作业安全许可证特级高处作业申请部门申请人作业地点作业时间第二联：作业人随身携带20 年 月 日 时 分起，至20 年 月 日 时 分止作业容作业高度作业类别风险分析和安全措施作业人员（签字）作业人：监护人： 作业负责人：所在部门审批(一级高处作业)安全员：负责人：二(三)级高处作业审批意见： 安全部门负责人： 年 月 日三级高处作业审批意见： 公司分管领导： 年 月 日注：1.作业部门审批：一级高处作业:2m作业高

6、度5m；在坡度大于45的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。2.安全部门审批：二级高处作业:5m作业高度15m；三级高处作业:15m作业高度30m；在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。3.主管副总经理或总工程师审批：特级高处作业:作业高度30m；在塔、釜、炉、罐等设备进行的化工工况高处作业；特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力6级(风速10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工

7、作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2及以上）或低温（气温低于5）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV以下带电体低于1.7m、距离20KV35KV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。4.其它选项见高处作业风险分析和安全措施（附后）。5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。高处作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项1作业人员身体状况不好对患有职业禁忌证和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及

8、酒后人员等，不准进行高处作业2作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育3监护不足指派专人监护，并监守岗位4不佩戴劳动防护用品按规定佩戴安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备5在危险品生产、储存场所或附近有放空管线的位置作业事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号6材料、器具、设备不安全检查材料、器具、设备，必须安全可靠7上下时手中持物（工具、材料、零件等）上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋8带电高处作业必须使用绝缘工具或穿均压服9现场噪音大或视线不清等配备必要的联络工具，并指定专人负责联系10上下垂直作业采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下11易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上采取措施防止坠落12登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施13抛掷物品伤人不准抛掷