医疗纠纷之病历资料复印与封存要点解答.docx

1、医疗纠纷之病历资料复印与封存要点解答在医疗纠纷中，病历无疑是查清事实，对鉴定提供依据的最重要的基础资料和证据材料，对案件胜败起着关键作用。对于病历完成时限、保管及封存医院需要注意哪些要点，小编进行了整理，供大家学习：病历的保管及保存年限门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医方建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医方负责保管。住院病历由医方负责保管。电子病历存储于医方信息系统中，由医方负责保管。门（急）诊病历由医方保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。各

2、类病历资料完成时限病历书写基本规定中，对各种病历文书的完成时限做出了具体规定（电子病历同）：1. 门急诊病历：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2. 入院记录:入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3. 病程记录：其中，首次病程记录应当在入院后8小时完主治医师首次查房记录应当在入院后48小时内完成；日常病程记录病危者随时记录，一天至少一次，病重者至少2天一次，稳定者至少3天一次；转科记录转科后24小时内完成;抢救

3、记录随时完成，不能及时完成者，至少在抢救结束后6小时内完成，精确到分钟。常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊即刻完成。4. 手术记录：术后24小时内完成。5. 出院记录：出院后24小时内完成。6. 死亡记录：死亡后24小时内完成。7. 死亡病例讨论：死亡后一周内完成。8. 医嘱、体温单、化验单、影像、护理记录、特殊检查等当然都是即时完成。简单来说，除了死亡病例讨论外，其他所有病历至迟在患者出院或死亡后的24小时内均应完成。除有时限规定外，多数病历包括医嘱、体温单、护理记录、化验单、特殊检查，应该即时完成。基本上客观病历部分，除极少数由于检查时限的要求（例如对病理进行检验分析），都

4、应当在出院之时完成。复印、封存病历资料的步骤1、患者申请复印；2、核对复印件和原件（是否有遗漏、是否清晰可辨）；3、医院在复印件上盖章；4、患方签收病历复印件；5、封存病历；6、双方在封存后的病历袋上骑缝签章；7、医院出具封存证明。整个复印封存过程完毕。封存病历资料的启封开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。但病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患方在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医方可以自行启封。电子病历复印与封存的相关规定2017年4月1日实施的电子病历应用管理规范（试行）中对电子病历的基本要求、书写与存储、复制与封存等进行了明确的规定。电子病历书写及保管时限的要求与纸质病历一致。复制电子病历的，医方可以提供患方核对无误后的纸质版本，或提供已锁定不可更改的病历电子版。打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者患者委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进