资料内科白血病

1、白血病白血病leukemia 广州医学院第一附属医院肿瘤血液中心广州医学院第一附属医院肿瘤血液中心王春燕王春燕 什么是白血病什么是白血病起源起源: : 造血系统造血系统 水平水平: : 干细胞的恶干细胞的恶 性克隆疾病性克隆疾病性质性质: : 恶性肿瘤恶性肿瘤概念概念停滞在细胞发育的不同阶段停滞在细胞发育的不同阶段1. 白血病细胞成熟程度白血病细胞成熟程度2. 按细胞类型按细胞类型3. 按周围血中白细胞数按周围血中白细胞数4. FAB分型分型(细胞形态细胞形态+组化组化)5. MICM分型分型(WHO)分类和分型分类和分型急性白血病急性白血病: 以原始或早幼阶段以原始或早幼阶段 细胞恶性增生为

2、主细胞恶性增生为主慢性白血病慢性白血病: 以中、晚幼阶段细以中、晚幼阶段细 胞或接近成熟细胞胞或接近成熟细胞 恶性增生为主恶性增生为主按白血病细胞成熟程度按白血病细胞成熟程度按白血病细胞成熟程度按白血病细胞成熟程度急性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病急性白血病急性白血病 （AL）慢性白血病慢性白血病 （CL）急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（ANLL）慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLL）少见类型白血病少见类型白血病按细胞类型按细胞类型按周围血中白细胞数分型按周围血中白细胞数分型

3、白细胞增多性：白细胞增多性：WBC10109/L （白血病性白血病）（白血病性白血病）白细胞不增多性：白细胞不增多性：WBC1109/L （非白血病性白血病）（非白血病性白血病）19761976年法、美、英（年法、美、英（France-American-France-American-BritishBritish）三国的七位血液学专家在巴黎提）三国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病分型建议，之后多次出的一个急性白血病分型建议，之后多次修订。修订。什么是什么是FABFAB分型分型? ?M0 M0 急性微分化型原始粒细胞白血病急性微分化型原始粒细胞白血病M1 M1 急性不成熟型原始粒细胞白

4、血病急性不成熟型原始粒细胞白血病M2 M2 急性部分成熟型原始粒细胞白血病急性部分成熟型原始粒细胞白血病M3 M3 急性早幼粒细胞白血病（急性早幼粒细胞白血病（APLAPL）M4 M4 急性粒急性粒- -单细胞白血病单细胞白血病 M5 M5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病M6 M6 急性红白血病急性红白血病M7 M7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病AML AML 的的FABFAB分型分型ALL ALL 的的FABFAB分型分型L1L2L3FAB分类法分类法ALANLL（AML）ALLM0（minimally differentiated AML）M1（AML without mat

5、uration）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL ）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3Morphology Morphology 形态学形态学Immunology Immunology 免疫学免疫学Cytogenetics Cytogenetics 细胞遗传学细胞遗传学Molecular biology Molecular biology 分子生物学分子生物学MICMMICM分型分型1.1.病毒病毒2.2.电离辐射电离辐射3.3.化学物质和药物化学物质和药物4.4.遗传遗传5.5.其它血液病其它血液病病因病因? ? 病毒因素病毒因

6、素HTLV-1DNA宿主宿主DNA逆转录酶逆转录酶整合整合电离辐射电离辐射化化学学物物质质和和药药物物苯及其苯的同类苯及其苯的同类物物烷化剂烷化剂乙双吗啉、乙亚乙双吗啉、乙亚胺胺遗传因素遗传因素先天性疾病有较高发病率先天性疾病有较高发病率同卵双胎之一同卵双胎之一20%20%非同卵双胎高于常人非同卵双胎高于常人5 5倍倍Normal stem or progenitor cellMature blood cellsMutationsLeukemic stem cells Leukemia blast populationNormal development blocked白血病发生模式白血病发生

7、模式(Model for Development of Leukemia)【发病情况】【发病情况】发病率：发病率：2.76/10万（万（12亿亿33120）我国我国ALCL，ANLL ALL CML CLL男性女性男性女性病种随年龄呈不均匀分布病种随年龄呈不均匀分布与亚洲接近，低于欧美与亚洲接近，低于欧美死亡率：死亡率： 第第6位（男性）、第位（男性）、第8位（女性）位（女性） 第第1位（儿童及位（儿童及35岁以下成人）岁以下成人）发发 热热2. 白血病白血病1. 感感 染染白细胞减少，尤其是中性粒细胞减少或缺乏白细胞减少，尤其是中性粒细胞减少或缺乏 或质量异常。或质量异常。白血病细胞浸润和出

8、血，增加感染机会。白血病细胞浸润和出血，增加感染机会。淋巴系统造血障碍，细胞免疫功能下降。淋巴系统造血障碍，细胞免疫功能下降。抗白血病药物抑制骨髓造血。抗白血病药物抑制骨髓造血。化疗方案中有激素。化疗方案中有激素。发病前有易感染隐患，如肛裂、胆囊炎发病前有易感染隐患，如肛裂、胆囊炎发热原因发热原因 血小板质和量的异常，血小板质和量的异常，50109/L 易出血易出血 浸润所致血管壁破坏，以及白细胞栓塞浸润所致血管壁破坏，以及白细胞栓塞 凝血因子减少凝血因子减少 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）M3 RBCRBC生成减少，正常造血受抑制生成减少，正常造血受抑制 急性或慢性出血或溶血急

9、性或慢性出血或溶血 化疗药物所致，骨髓抑制或巨幼贫化疗药物所致，骨髓抑制或巨幼贫白血病乳腺浸润牙龈增生牙龈增生 乳腺包块乳腺包块 四大临床表现四大临床表现3.贫血贫血1.发热发热4.浸润浸润2.出血出血1. 1.血象血象 贫血、贫血、PLTPLT减少、减少、WBCWBC质和质和量的改变量的改变实验室检查实验室检查骨髓穿刺术骨髓穿刺术正常骨髓象正常骨髓象急性白血病急性白血病三种常见白血病的细胞形态、组化染色特点三种常见白血病的细胞形态、组化染色特点Auer小体小体AML，POXALL，PASM5，非特异性酯酶，非特异性酯酶M5，非特异性酯酶，非特异性酯酶，NaF抑制抑制免疫学检查免疫学检查分值分

10、值B系系T系系髓系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-TCR-MPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫学积分系统（白血病免疫学积分系统（EGIL，1998）ANLL-M3b t(15ANLL-M3b t(15，17)17)AML1-ETOPML-RAR CBF-MYH11 FLT3-ITD, Mutation【诊断要点】【诊断要点】一、一、MDSMDS主要鉴别点：骨髓象原始细胞主要鉴别点：骨髓象原始细胞2020，病态造血；骨髓活检，病态造血；骨髓活检ALIPALIP

11、二、某些感染引起的白细胞异常二、某些感染引起的白细胞异常主要鉴别点：骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多主要鉴别点：骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多三、巨幼细胞贫血三、巨幼细胞贫血主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多，幼红细胞主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多，幼红细胞PASPAS反应阴性反应阴性四、急性粒细胞缺乏症恢复期四、急性粒细胞缺乏症恢复期主要鉴别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒细胞中无主要鉴别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒细胞中无 Auer Auer小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常 化疗化疗支

12、持治疗支持治疗造血干细胞造血干细胞移植移植髓外白血髓外白血病防治病防治靶向治疗靶向治疗（一）对症支持治疗（一）对症支持治疗（二）清除白血病细胞（二）清除白血病细胞（三）造血干细胞移植（三）造血干细胞移植1.1.紧急处理高白细胞血症紧急处理高白细胞血症血细胞分离血细胞分离 白血病细胞生物学特性白血病细胞生物学特性及诱导缓解对策及诱导缓解对策 异常增生：杀灭肿瘤细胞异常增生：杀灭肿瘤细胞 分化紊乱：诱导分化分化紊乱：诱导分化 凋亡受阻：诱导凋亡凋亡受阻：诱导凋亡AML的治疗的治疗PMLPMLRARaRARa8 8次，次，直至直至消化道：消化道：DNR、Ara-C； 骨髓：骨髓： DNR、Ara-C

13、；心脏：心脏： DNR: 600 mg/m2（550-800 mg/m2）；）； NS： VCR、Ara-C；其他：其他： 激素（血压、血糖、感激素（血压、血糖、感染）；染）； L-ASP（过敏、凝血异（过敏、凝血异常、胰腺炎）常、胰腺炎）药物毒副反应药物毒副反应第三节慢性白血病第三节慢性白血病毛细胞白血病毛细胞白血病慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病Chronic myelogenous leukemia慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 慢性粒细胞白血病占成人白血病的慢性粒细胞白血病占成人白血病的20%； 成因：成因： 染色体易位，形成费城染色体；染色体易位，形成费城染色体； - 9号染色体长

14、臂末端（号染色体长臂末端（9q34）的）的c-Abl原原癌基因断裂癌基因断裂 - 22号染色体长臂末端（号染色体长臂末端（22q11）的）的c-Bcr基因的基因的3端融合端融合 BCR-Abl 融合蛋白具有持续的酪氨酸激酶活性。融合蛋白具有持续的酪氨酸激酶活性。慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病起病缓慢起病缓慢, , 主要的体征是脾肿大主要的体征是脾肿大, ,晚期有贫血、出血表现。晚期有贫血、出血表现。增生极度活跃增生极度活跃G/EG/E增高至增高至101050:150:1中、晚幼粒细胞为主中、晚幼粒细胞为主, E, E、BB原粒原粒10 20% BPC 出现其它染色体出现其它染色体异常异常

15、骨髓骨髓: 原粒、原幼淋、原幼单原粒、原幼淋、原幼单 20% 血液血液: 原粒原粒+早幼早幼 30% 骨髓骨髓:原粒原粒+早幼早幼 50% 出现髓外浸润出现髓外浸润【诊断】【诊断】 类白 慢粒原发病 感染、恶性肿瘤等 无脾 不大或轻度肿大 明显（巨脾）WBC 很少50109/L 可100109/L中毒颗粒 常有 常无嗜酸嗜碱细胞 正常 增多NAP 强阳性 活性Ph （-） （+）治疗 随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解类白血病反应类白血病反应新的治疗药物新的治疗药物GleevecGleevec时代杂志时代杂志 原名STI571 口服用药 专一性强，直接攻击肿 瘤细胞 毒副作用小，对正常细 胞

16、影响很小 2001 2001年年5 5月美国食品与药物管理局（月美国食品与药物管理局（FDAFDA）批）批准准GleevecGleevec上市，用于治疗慢性粒细胞白血病！上市，用于治疗慢性粒细胞白血病！Gleevec的分子作用机制的分子作用机制第四节 慢性淋巴细胞白血病骨髓骨髓 增生活跃增生活跃 L40% 造血细胞减少造血细胞减少免疫分型免疫分型 B细胞细胞CLL分期（分期（Rai系统）系统） 分期分期 特特 征征 预后预后 0 淋巴细胞增多，外周血淋巴细胞增多，外周血L15109/L 好好 骨髓中淋巴细胞骨髓中淋巴细胞 40% 0期伴淋巴结肿大期伴淋巴结肿大 中危中危 0-期伴脾期伴脾/肝或

17、二者均肿大肝或二者均肿大 中危中危 0-期伴期伴Hgb110g/L或血压积或血压积33% 高危高危 0-期伴血小板期伴血小板100109/L 高危高危CLL的治疗的治疗 入选临床试验入选临床试验 自身免疫性血细胞减少自身免疫性血细胞减少 （AIHA、ITP、纯红、纯红AA） 反复感染反复感染 有症状有症状 组织转化组织转化CLL治疗指南治疗指南CLL推荐治疗方案推荐治疗方案 一线方案一线方案 美罗华美罗华 Fludarabine Fludarabine 瘤可宁瘤可宁( (间歇或持久间歇或持久) ) prednisone prednisone CTX CTX prednisone prednisone CVP ( CTX + VCR + prednisone )CVP ( CTX + VCR + pred