食管胃静脉曲张出血的诊治

1、郑州大学附属洛阳中心医院食管胃静脉曲张出血郑州大学附属洛阳中心医院定 义 上消化道出血上消化道出血 TreitzTreitz韧带以上的消化道，包韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。 大量出血大量出血 一般指在短期内失血量超出一般指在短期内失血量超出1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%。主要表现为呕血和。主要表现为呕血和/ /或黑粪，或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。食管胃静脉曲张出血是上消化道大出血最常见原因之一，也是最凶险的上消化道出血；占

2、所有上消化道出血的10-30%。郑州大学附属洛阳中心医院食管胃静脉曲张病因食管胃静脉曲张出血食管胃静脉曲张出血(esophageal and gastric (esophageal and gastric varicealbleeding, EGVB)varicealbleeding, EGVB)是指门静脉高压使食管是指门静脉高压使食管和（或）胃底静脉曲张，在压力升高或静脉壁和（或）胃底静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血；发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血；在我国以各种原因引起的肝硬化最为常见在我国以各种原因引起的肝硬化最为常见 ，其他还有其他还有布加综合征郑州大学附属

3、洛阳中心医院食管静脉曲张与肝脏疾病的关系郑州大学附属洛阳中心医院食管静脉曲张分级食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张（伴红色征）胃底静脉曲张郑州大学附属洛阳中心医院食管胃静脉曲张和出血患者的自然病程郑州大学附属洛阳中心医院n曲张静脉的大小曲张静脉的大小 （最重要）（最重要）n肝损害严重程度肝损害严重程度n内镜下红色条纹征内镜下红色条纹征 （红色征阳性）（红色征阳性）n酒精性肝硬化酒精性肝硬化静脉曲张出血的预测因素红色条纹征：定义为曲张静脉表面类似鞭痕的纵形、红色条纹征：定义为曲张静脉表面类似鞭痕的纵形、扩张小静脉扩张小静脉郑州大学附属洛阳中心医院n1.1.是否是上消化道出血？是否是上消化道出血

4、？n2.2.出血的量？出血的量？n3.3.出血部位、原因？出血部位、原因？n4.4.是否继续出血？是否继续出血？上消化道出血诊断流程郑州大学附属洛阳中心医院临床表现 呕血与黑粪呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现，上消化道大是上消化道出血的特征性表现，上消化道大出血之后，均有黑粪，出血部位在幽门以上出血之后，均有黑粪，出血部位在幽门以上者常伴有呕血。者常伴有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡样，如未经胃酸充分混呕血多棕褐色呈咖啡样，如未经胃酸充分混合即呕出则为鲜红色。合即呕出则为鲜红色。黑粪多呈柏油样，黏稠而发亮，出血量大时，黑粪多呈柏油样，黏稠而发亮，出血量大时，可呈暗红色甚至鲜红色。可呈暗红色甚至鲜

5、红色。郑州大学附属洛阳中心医院临床表现失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等, ,严重者呈休克状态严重者呈休克状态。郑州大学附属洛阳中心医院临床表现 贫血和血象变化贫血和血象变化早期血液浓缩血红蛋白可无明显变化甚至轻微升高早期血液浓缩血红蛋白可无明显变化甚至轻微升高3-43-4小时后开时出现贫血小时后开时出现贫血24-7224-72小时血液稀释到最大程度小时血液稀释到最大程度出血出血2424小时内小时内网织红细胞网织红细胞开始增高。开始增高。2-

6、52-5小时白细胞计数轻至中度升高，血止后小时白细胞计数轻至中度升高，血止后2-32-3天恢天恢复正常复正常 肝硬化者多同时有脾亢，白细胞（绝对值）可不升高，肝硬化者多同时有脾亢，白细胞（绝对值）可不升高，但较平时可有升高但较平时可有升高郑州大学附属洛阳中心医院临床表现 发热发热多在多在2424小时内出现低热，持续小时内出现低热，持续3-53-5天后降至正常天后降至正常原因：不明原因：不明 可能与周围循环衰竭，导致体温调可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍有关节中枢的功能障碍有关郑州大学附属洛阳中心医院临床表现氮质血症氮质血症大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血大量血液蛋白质的消

7、化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度暂时升高。中尿素氮浓度暂时升高。出血数小时开始升高，出血数小时开始升高，24-4824-48小时达高峰小时达高峰多不超过多不超过14.3mol/L,3-414.3mol/L,3-4日后降至正常日后降至正常郑州大学附属洛阳中心医院 潜血潜血 每日出血每日出血5 510ml10ml 黑粪黑粪 5050100ml100ml 呕血呕血 胃内储积血量在胃内储积血量在250250300300mlml 一次出血量一次出血量 400400500ml 500ml 全身症状（头晕心慌乏力）全身症状（头晕心慌乏力） 短期出血短期出血1000ml1000ml（20%20%），可出现周

8、围循环），可出现周围循环衰竭表现。衰竭表现。出血严重程度的估计郑州大学附属洛阳中心医院 最有价值的指标是血容量减少所导致周围循最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现。环衰竭的临床表现。血压与心率是关键指标；中心静脉压（血压与心率是关键指标；中心静脉压（CVPCVP）休克指数休克指数= =心率心率/ /收缩压收缩压呕血与黑粪呕血与黑粪 出血大部分积存与胃肠道出血大部分积存与胃肠道血红蛋白血红蛋白 不能在急性失血后立即反应出来不能在急性失血后立即反应出来 出血严重程度的估计郑州大学附属洛阳中心医院心率/收缩压mmHg休克指数失血量（%） 70/140 0.50 100/1001.0

9、30 120/801.53050140/702.05070休克指数与失血量评估 郑州大学附属洛阳中心医院 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现恶化时稳定后再次出现恶化 HbHb、RBCRBC持续下降持续下降, ,网织红持续增高网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高再次增高肠道内积血需经数日（约肠道内积血需经数日（约3 3日）才能排尽，故不能以黑粪日）才能排尽，故不能以黑粪作

10、为继续出血的标志。作为继续出血的标志。出血是否停止的判断郑州大学附属洛阳中心医院血常规（网织红细胞）血常规（网织红细胞） 尿常规尿常规 大便常规大便常规+ +潜血潜血 肝肾功能肝肾功能 生化生化 血糖血糖 凝血功能凝血功能 输血前检查输血前检查血气分析血气分析B B超超 肝胆胰脾肝胆胰脾 腹水腹水 下腔静脉肝静脉下腔静脉肝静脉出血后检查郑州大学附属洛阳中心医院胃镜检查：胃镜检查： 首选，首选，急诊胃镜检查急诊胃镜检查 出血后出血后242448h48h内进行内进行 明确明确病变部位、病因、出血情况；病变部位、病因、出血情况； 同时进行内镜下止血同时进行内镜下止血出血后检查郑州大学附属洛阳中心医院

11、出血后的实验室检查 X X线钡餐检查线钡餐检查 胃镜禁忌症或不愿行胃镜者胃镜禁忌症或不愿行胃镜者 出血停止后数天进行出血停止后数天进行 其他检查：选择性动脉造影、其他检查：选择性动脉造影、ECTECT、吞线试、吞线试验及小肠镜检查验及小肠镜检查小肠出血小肠出血郑州大学附属洛阳中心医院治 疗 一般急救措施一般急救措施 积极补充血容量积极补充血容量 止血措施止血措施 预防并发症预防并发症郑州大学附属洛阳中心医院卧床休息，平卧位，头偏向一侧，避免误吸，保卧床休息，平卧位，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅持呼吸道通畅吸氧，禁食吸氧，禁食监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志监测生命体征：血压、

12、心率、呼吸、尿量、神志观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测定期复查定期复查RBCRBC、HBHB、BUNBUN等等必要时留置胃管、尿管、气管插管必要时留置胃管、尿管、气管插管一般急救措施郑州大学附属洛阳中心医院n 目标是维持血流动力稳定、血红蛋白接近目标是维持血流动力稳定、血红蛋白接近80g/L80g/Ln 血容量恢复会导致门脉压力升高增加再出血容量恢复会导致门脉压力升高增加再出血和死亡率血和死亡率n 避免过于积极的用盐水复苏，致再次出血，避免过于积极的用盐水复苏，致再次出血，加重腹水或其它部位液体聚积加重腹水或其它部位液体聚积液体复苏限制性容量复苏

13、限制性容量复苏郑州大学附属洛阳中心医院紧急输血指征（一） 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克失血性休克 血红蛋白血红蛋白 70g70g/L /L 或血细胞比容或血细胞比容25%25%七版内科学七版内科学郑州大学附属洛阳中心医院紧急输血指征（二） 2010-2010-食管胃静脉出血诊疗建议食管胃静脉出血诊疗建议 收缩压收缩压80mmHg30mmHg30mmHg 血红蛋白血红蛋白 50g50g/L /L 或血细胞比容或血细胞比容25%120120次次/ /分分郑州大学附属洛阳中心医院稀释性低凝血症大量输血补液后易引起凝血功能障碍大量输血补液后易引起

14、凝血功能障碍 大量补液后引起血液稀释，凝血功能下降大量补液后引起血液稀释，凝血功能下降 肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成减少肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成减少 出血进一步导致血小板下降，凝血因子丢失出血进一步导致血小板下降，凝血因子丢失郑州大学附属洛阳中心医院稀释性低凝血症 大量输血时注意补充凝血因子、钙等大量输血时注意补充凝血因子、钙等 血小板降血小板降506.0)(pH6.0)，而新形成的血凝块在，而新形成的血凝块在(pH5.0)(pH5.0)的胃酸中很快被消化。的胃酸中很快被消化。推荐大剂量应用，推荐大剂量应用，80mg80mg静脉推注后以静脉推注后以8mg/h8mg/h持

15、持续静脉滴入续静脉滴入72h 72h 以上为非食管胃静脉曲张用法，在食管胃静脉曲张中以上为非食管胃静脉曲张用法，在食管胃静脉曲张中未提及应用未提及应用PPIPPI药物药物药物止血郑州大学附属洛阳中心医院n 全身止血药物全身止血药物维生素维生素K1K1、酚磺乙胺、氨甲环酸、氨基乙酸、酚磺乙胺、氨甲环酸、氨基乙酸、立止血等立止血等n局部用药局部用药8%8%去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶及硫糖去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶及硫糖铝等胃黏膜保护剂铝等胃黏膜保护剂药物止血郑州大学附属洛阳中心医院气囊压迫止血三腔两囊管压迫食管胃底曲张的静脉达到止血三腔两囊管压迫食管胃底曲张的静脉达到止血效果，但导致黏膜损

16、伤，易引起再出血，已不效果，但导致黏膜损伤，易引起再出血，已不作为常规治疗手段，仅作为暂时止血用，为其作为常规治疗手段，仅作为暂时止血用，为其他治疗赢得时间。他治疗赢得时间。持续压迫时间不能超过持续压迫时间不能超过2424小时，放气解压一段小时，放气解压一段时间后必要是再充气牵引。时间后必要是再充气牵引。郑州大学附属洛阳中心医院外科手术治疗急诊外科手术并发症多，死亡率高，应尽量急诊外科手术并发症多，死亡率高，应尽量避免。避免。包括断流术、分流术、脾切除术，有条件的包括断流术、分流术、脾切除术，有条件的可实施经颈静脉肝内门体静脉分流术（可实施经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPSTIPS）郑州大学

17、附属洛阳中心医院治疗评价n 静脉曲张出血与胃肠道细菌移位和动力障碍静脉曲张出血与胃肠道细菌移位和动力障碍导致的细菌感染有关，预防性应用抗生素治疗导致的细菌感染有关，预防性应用抗生素治疗可以提高生存率可以提高生存率n 急性静脉曲张出血时，气管插管可有效避免急性静脉曲张出血时，气管插管可有效避免血液误吸入气管血液误吸入气管n 使用生长抑素类似物治疗食管出血虽无法降使用生长抑素类似物治疗食管出血虽无法降低死亡率，但可能减少输血量。低死亡率，但可能减少输血量。郑州大学附属洛阳中心医院对于肝硬化急性静脉曲张出血的患者，急诊对于肝硬化急性静脉曲张出血的患者，急诊内镜下硬化剂治疗并不优于药物治疗内镜下硬化剂

18、治疗并不优于药物治疗胃底静脉曲张出血患者首选组织粘合剂进行胃底静脉曲张出血患者首选组织粘合剂进行内镜下治疗，次选内径下曲张静脉套扎术内镜下治疗，次选内径下曲张静脉套扎术药物和内镜联合治疗后仍复发的患者，可考药物和内镜联合治疗后仍复发的患者，可考虑进行虑进行TIPSTIPS治疗评价药物与内镜治疗联合应用是最合理的治疗方法。药物与内镜治疗联合应用是最合理的治疗方法。郑州大学附属洛阳中心医院治疗流程（12-24h内）n复苏措施：静脉容量补充，输血，纠正严复苏措施：静脉容量补充，输血，纠正严重的凝血和血小板功能障碍重的凝血和血小板功能障碍n预防性抗生素治疗（预防性抗生素治疗（7 7天）天）n药物治疗：持续使用生长抑素（药物治疗：持续使用生长抑素（3-53-5天）天）郑州大学附属洛阳中心医院治疗流程（12-24后）n胃镜检查明确诊断同时行套扎或硬化治疗胃镜检查明确诊断同时行套扎或硬化治疗n无法控制的或者复发的出进行无法控制的或者复发的出进行TIPSTIPSn气囊压迫出血作为暂时的措施为气囊压迫出血作为暂时的措施为TIPSTIPS或外或外科治疗赢得时间科治疗赢得时间郑州大学