急症患儿的护理

1、第十七章 急症患儿的护理学习目标：掌握急症患儿(小儿惊厥、急性颅内压增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、心跳、呼吸骤停、急性肾衰竭)的护理评估、护理诊断/合作性问题及护理措施。第一节 小儿惊厥惊厥指神经细胞异常放电引起的全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴有意识障碍。是儿科临床常见急症，以婴幼儿多见。一、 病因 可分为感染性和非感染性两大类。1 感染性疾病 主要由颅内感染和颅外感染所致。颅内感染：见于各种病原体如细菌、病毒、真菌等引起的脑膜炎、脑炎及脑脓肿等；颅外感染:见于各种感染造成的高热惊厥和中毒性脑病等，以高热惊厥最常见。2非感染性疾病 主要由颅内疾病和颅外疾病所致。颅内疾病:见于

2、各种癫痫、占位性病变、颅脑损伤、脑退行性变等；颅外疾病:见于低血钙、低血糖、脱水等代谢性疾病、缺氧缺血性疾病、中毒、Reye综合征及遗传代谢性疾病等。二、发病机制 小儿大脑皮层发育不完善，神经髓鞘未完全形成，一遇刺激即能在大脑皮层形成兴奋并迅速泛化，从而引起神经细胞突然异常的放电而发生惊厥。【护理评估】（一）健康史 评估惊厥发作前有无先兆、是否有体温改变、注意惊厥的表现、时间、发作次数及伴随症状等。评估患儿的出生史、喂养史、感染史、传染病史、中毒史、既往发作史、家族史等。（二）身体状况1. 惊厥 典型表现：为突然发生全身或局部骨骼肌群不随意的收缩，呈强直或阵挛性，患儿头后仰、眼球固定或上翻、双

3、眼凝视或斜视、口吐白沫、牙关紧闭、面色青紫，多伴有意识障碍，持续数秒至数分钟。发作停止后患儿多入睡。局限性抽搐：多见于新生儿及小婴儿。惊厥表现不典型，多表现为呼吸暂停、双眼凝视、咀嚼、青紫、面部或一侧肢体局部抽动等，一般发作时意识清楚。2. 惊厥持续状态 指惊厥发作持续超过30分钟或两次发作间歇期意识不能完全恢复者。惊厥持续状态是惊厥的危重表现。由于惊厥时间过长，可以导致缺氧性脑损害、脑水肿甚至死亡。3高热惊厥 常发生于上呼吸道感染初期，体温骤升至38.540或更高时。多见于6个月3岁的小儿。根据其发作特点及预后，分为单纯性高热惊厥和复杂性高热惊厥两型，两者的特点鉴别见表17-1。表17-1

4、单纯性高热惊厥和复杂性高热惊厥特点鉴别表单纯性高热惊厥 复杂性高热惊厥发病率 约占热性惊厥中的80 约占热性惊厥中的20发作形式 全身性发作 局限性或不对称持续时间 多在510分钟内，短暂发作 多15分钟，长时间发作发作次数 一次热程中仅发作12次 24小时内反复多次发作复发总次数 4次 5次（三）心理-社会状况 因惊厥，患儿家长恐惧心理较为突出。由于知识的缺乏，面对惊厥患儿，家长常表现出惊慌失措，采取喊叫、摇晃患儿等错误的方法而更加刺激患儿。家长担心惊厥再发及害怕疾病预后差，长期焦虑，盲目求医。反复发作的患儿，家长对患儿的过度呵护，迁就，使患儿养成不良性格。（四）辅助检查 1血、尿、便常规检

5、查。2血生化检查 查血糖、血钙、血钠、血尿素氮等。3脑脊液检查 鉴别有无颅内感染。 4眼底检查 若视网膜出血提示颅内出血，视乳头水肿提示颅内压增高。5其他检查 如脑电图、颅脑B超、颅脑CT检查、磁共振等检查。（五）急救要点 考点连接：婴幼儿时期最常见惊厥的原因是（ ）A.高热惊厥 B.癫痫 C.中毒性脑病 D.脑炎和脑膜炎E.低血糖和水、电解质紊乱解析：答案为A。婴幼儿时期经常发生呼吸道和消化道感染出现发热，因此，因为高热引起的惊厥最常见。原则是控制惊厥、防止再发。1镇静止惊 （1）止惊药物：首选地西泮，剂量每次0.10.3mg/kg，缓慢静脉注射。缺点是作用短暂，过量可致呼吸抑制、血压降低，

6、使用时注意观察呼吸及血压的变化；苯巴比妥钠：负荷量为10mg/kg，静脉注射，每日维持量为5mg/kg。该药作用维持时间较长，但也有抑制呼吸、降低血压的副作用；10水合氯醛：每次0.5ml/kg，一次最大剂量不超过10ml,由胃管给药或加等量生理盐水保留灌肠；苯妥英钠：适用于惊厥持续状态地西泮止惊无效时，每次1520mg/kg，静脉注射，速度每分钟0.51.0mg/kg，应在心电监护下应用。维持量每日5mg/kg，静脉注射，共3日。（2）针刺法 可针刺人中、合谷、百会、涌泉、十宣、内关等穴位止惊。2对症支持 降低体温、维持水电解质平衡、防治脑水肿等。3病因治疗 去除病因是控制惊厥的根本措施。针

7、对病因采取相应的措施。【护理诊断/合作性问题】1 急性意识障碍 与惊厥发作有关。2 有窒息的危险 与惊厥发作、咳嗽和呕吐反射减弱、呼吸道堵塞有关。3有受伤的危险 与惊厥、意识障碍有关。4体温过高 与感染、惊厥持续状态有关。 【急救护理】 1就地抢救 无论何种原因引起的惊厥，发作时首先要避免对患儿的一切刺激，保持安静，就地抢救，不要搬运、大声呼叫或摇晃患儿，否则一切刺激均可使惊厥加重或抽搐时间延长，造成机体缺氧、脑损伤。2保持呼吸道通畅 立即松解衣扣、将舌轻轻向外牵拉，防止舌后坠以阻塞呼吸道。及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，患儿去枕仰卧位，头偏向一侧，以防呕吐物误吸发生窒息。备好开口器、吸痰器、气

8、管插管等急救用物。3预防外伤 惊厥发作时应就地将患儿平放，及时将周围物品移开。放置床栏，防止坠床，并将床上硬物移开，以免造成损伤。勿强力牵拉或按压患儿肢体，以免骨折或脱臼。在患儿手中或腋下垫上纱布，防止皮肤摩擦受损。用纱布包裹压舌板置于患儿上下磨牙之间，防止舌咬伤。4观察病情，预防脑水肿 密切观察患儿血压、呼吸、脉搏、意识、瞳孔等变化，详细记录，发现异常及时报告医生。按医嘱给予处理。5健康指导向家长介绍患儿的病情、预后估计及影响因素，讲解惊厥的有关知识及发生时应采取的正确处理方法，消除家长恐慌心理。指导家长在日常生活中正确对待患儿，以免产生过分自我、依赖、迁就的心理。做好出院指导，重点讲解惊厥

9、的预防、急救处理、避免受伤及后遗症的观察。特别对高热惊厥的患儿应向家长说明护理要点，强调日后发热仍有可能再次发生惊厥，介绍高热时应采取的降温方法，同时讲解惊厥发作时的急救方法，发作缓解时迅速将患儿送医院就诊以查明原因。第二节 急性颅内压增高急性颅内压增高是由于多种原因引起脑实质体积增大或颅内液体量异常增多造成颅内压增高的一种严重临床综合征。临床特点为头痛、呕吐、意识障碍、惊厥及生命体征的改变。若抢救不及时易发生脑疝而致死。一、病因最常见病因为感染，如各种脑膜炎、脑炎、中毒性菌痢、重症肺炎等；其次为颅内占位性病变如脑肿瘤、脑出血等；脑缺血缺氧性病变如各种原因引起的窒息、休克、呼吸心跳骤停、癫痫持

10、续状态等；脑脊液循环异常、高血压脑病、水、电解质代谢紊乱、药物或食物中毒等。二、发病机制颅内压指颅腔内脑组织、脑血管系统、脑脊液所产生的压力。由于病因的存在使其中一种内容物体积增大时，其余内容物则相应减少以缓冲颅内压的增高，当代偿功能超过其限度时即出现颅内高压，严重时迫使部分脑组织嵌入孔隙，形成脑疝，导致中枢性呼吸衰竭而危及生命。【护理评估】（一）健康史 询问有无引起颅内压增高的相关病史。（二）身体状况 1.头痛 一般晨起较重，哭闹、用力或头位改变时加重。前囟及颅缝未闭合患儿，因对颅内压增高有一定缓冲作用，故早期头痛不明显，仅表现为前囟膨隆、张力高，同时伴有烦躁、哭闹、尖叫或拍打头部，新生儿表

11、现为睁眼不睡和尖叫。 2呕吐 晨起明显，呈喷射样，与进食无关。呕吐后头痛减轻。3意识改变 早期有性格变化、反应淡漠、迟钝、学习记忆力下降、嗜睡或兴奋不安，重者出现昏迷。4惊厥 表现抽搐，伴有意识障碍。5生命体征改变 早期表现为血压升高，继而脉率减慢，呼吸增快，严重时慢而不规则，甚至暂停，并出现高热。6眼征 第对脑神经麻痹，出现复视或斜视、眼球运动障碍；上丘受压出现“落日眼”；视交叉受压出现双颞侧偏盲、一过性视觉模糊或失明；眼底镜检查见视乳头水肿、小动脉痉挛、静脉扩张，严重者可见视网膜水肿。7脑疝 严重颅内压增高时引起小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝。脑疝发生早期表现为意识障碍加重、肌张力增高、呼吸不规

12、则、瞳孔不等大、对光反射减弱或消失、惊厥等，继而出现昏迷、强直性抽搐，最终呼吸、循环衰竭而死亡。 8原发病的相应表现。（三）辅助检查 1血、尿、便常规、血液生化及脑脊液检查以寻找病因。2头颅B超检查可发现脑室扩大、血管畸形及占位性病变等。颅脑CT、磁共振成像、脑血管造影等检查可查出脑内占位性病变。3眼底镜检查可见视乳头水肿、视网膜水肿及动、静脉血管病变。（四）急救要点 急救目的是降低颅内压，防止脑疝的发生。1降颅压 首选20甘露醇，快速静脉注入，每次0.51.0gkg，一般68小时给药一次，有脑疝先兆时可2小时给药一次。重症或脑疝者合并使用利尿剂，首选呋塞米(速尿)，静脉注射，每次0.51.0

13、mgkg；肾上腺糖皮质激素如地塞米松也可减轻脑水肿、减少脑脊液的产生，有降低颅内压的作用；有脑干受压表现者行侧脑室穿刺放液或手术治疗。2对症支持治疗 改善通气、抗感染、控制惊厥、维持适宜体温、纠正缺氧及休克、补充营养及适量液体等。 【护理诊断/合作性问题】1头痛 与颅内压增高有关。2有窒息的危险 与意识障碍有关。3潜在并发症 脑疝、呼吸骤停。【急救护理】（一）防止颅内压增高，预防脑疝1保持安静，避免一切刺激。头肩抬高25°30°，操作及护理时尽可能集中进行、动作轻柔。2. 遵医嘱使用降颅压药物 应用甘露醇时应注意：室温较低时易产生结晶，使用时需略加温使结晶溶解后静脉注射，静

14、脉滴人时最好应用带过滤网的输血器，以防结晶进入血管内；输入速度要适宜，应在1530分钟内静脉推注或快速滴入以达到高渗利尿的目的。速度过慢，影响脱水效果；速度过快，可产生一时性头痛加重、视力模糊、眩晕及注射部位疼痛；避免药液漏出血管外，以免引起局部组织坏死。一旦发生药液外漏，需尽快用2550硫酸镁局部热敷并抬高患肢。3躁动或惊厥患儿，按医嘱应用止惊剂4. 高热患儿应用亚冬眠疗法(氯丙嗪和异丙嗪每次各0.51.0mgkg肌注，每46小时1次)或头戴冰帽，将体温控制在3334，以减少高热惊厥对脑细胞的继续损害。5. 遵医嘱进行输液，注意输液量和速度，并准确记录24小时出入量。6使用过度充气疗法的患儿

15、，要做好气管插管的护理，按医嘱调整好呼吸机参数及吸入氧浓度，定期进行血气分析和电解质测定。（二）减轻头痛保持安静，避免刺激。对年长患儿头痛采取抚摸或按摩以心理安慰，帮助分散注意力。（三）病情观察 监测生命体征、瞳孔变化及眼球运动等，每1530分钟记录一次，如发现脑疝指征，立即报告医生并做好相应的急救准备工作。（四）健康指导 向家长及时反馈患儿的病情及预后，讲明保持安静的重要性及头肩抬高的意义，并根据原发病的特点，作好相应的保健指导。第三节 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭指各种累及呼吸中枢或呼吸器官的疾病导致机体呼吸功能障碍，出现低氧血症或低氧血症伴高碳酸血症，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征

16、。是小儿时期常见急症之一。一、分类 根据血气分析结果分为型呼吸衰竭（单纯低氧血症）和型呼吸衰竭（低氧血症伴高碳酸血症）两种类型；根据病变部位分为中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭两大类。二、病因及发病机制1中枢性呼吸衰竭 主要病因有颅内感染、颅内出血、脑损伤、脑肿瘤、颅内压增高等，病变累及呼吸中枢，导致呼吸频率和节律改变，通气减少。2周围性呼吸衰竭 主要由喉头水肿、肺炎、肺不张、支气管异物以及呼吸肌麻痹、胸廓病变、气胸、胸腔积液等胸廓及胸腔严重病变引起，可同时发生通气和换气障碍，致呼吸频率改变。中枢性和周围性呼吸衰竭导致机体缺氧和二氧化碳潴留，由于低氧血症、高碳酸血症引起脑水肿、心肌收缩力减退和心

17、输出量减少、血压下降、肾衰竭等，而进一步加重缺氧和酸中毒，形成恶性循环。【护理评估】（一）健康史 询问有无引起呼吸衰竭的原发疾病及诱发因素。 （二）身体状况1. 呼吸系统表现 周围性呼吸衰竭：主要表现为呼吸频率改变、节律规整，出现鼻翼扇动及“三凹征”等。由于病变部位不同，呼吸困难表现各异各异，如上呼吸道梗阻表现为吸气性呼吸困难，下呼吸道梗阻表现为呼气性呼吸困难，严重肺部病变表现为混合性呼吸困难。中枢性呼吸衰竭：主要表现为紊乱呼吸，如潮式呼吸、叹息样呼吸、抽泣样及下颌呼吸、呼吸暂停（呼吸停止达20秒）、甚至停止。2. 低氧血症表现 发绀：是缺氧的典型表现。以口唇、口周及甲床等处较为明显，但在严重

18、贫血(Hb 50gL)时，发绀表现不明显；神经系统：早期表现为神经兴奋症状如烦躁、易激惹、视力模糊，继而出现神经抑制症状，如神志淡漠、嗜睡、意识模糊等，严重者表现为颅内压增高及脑疝等；消化系统 表现为腹胀、肠麻痹，部分患儿可出现应激性胃溃疡及肝功能损害；循环系统：早期心率增快、血压升高，严重时出现心律失常，甚至发生心力衰竭或心源性休克等；泌尿系统：尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型，少尿或无尿，甚至肾衰竭；其他：酸中毒及高钾血症等。3. 高碳酸血症表现 出现烦躁不安、出汗、皮肤潮红、意识障碍，严重时表现惊厥、昏迷、视乳头水肿、呼吸性酸中毒等。 （三）辅助检查 血气分析 型呼衰：动脉氧分压（Pa

19、O2）50mmHg（6.65kPa），动脉二氧化碳分压（PaC02）正常；型呼衰：动脉氧分压（PaO2）50mmHg（6.65kPa），动脉二氧化碳分压（PaC02）50mmHg（6.65kPa）。（四）急救要点 合理给氧，改善呼吸功能，维持重要器官功能，维持水、电解质和酸碱平衡，预防感染。【护理诊断/合作性问题】1 气体交换受损 与肺换气功能障碍有关。2清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物粘稠、咳痰无力、呼吸功能受损有关。3恐惧 与病情危重有关。 【急救护理】 1. 保持呼吸道通畅 指导家长帮助患儿正确咳嗽、咳痰；根据病情定时给患儿翻身，并轻拍背部，使分泌物易于排出。按医嘱给予超声雾化吸入，稀化痰

20、液以利排出。必要时应用吸痰器吸痰，吸痰前要充分给氧，应注意吸痰不可过频、时间不宜过长，动作要轻柔，吸痰后要进行肺部听诊，以观察吸痰效果。按医嘱使用药物如氨茶碱、地塞米松等解除支气管痉挛。2. 合理用氧 酌情选择吸氧方式，如鼻导管、面罩或头罩法等，若需要长期吸氧者最好选用面罩法或头罩法，效果不佳时可考虑持续正压吸氧。氧流量及氧浓度：一般鼻导管法为每分钟0.51L，氧浓度不超过40；新生儿或鼻腔分泌物多者，可用面罩、头罩或氧帐，头罩给氧者氧流量为每分钟24L，氧浓度为5060；严重缺氧紧急抢救时，可用60100的纯氧，但持续时间以不超过46小时为宜，以防引起氧中毒，造成肺泡及视网膜损伤。氧疗期间定

21、期进行血气分析进行监护，一般要求氧分压维持在6585mmHg（8.6711.33kPa)为宜。3. 按医嘱使用呼吸中枢兴奋药物 可酌情使用尼可刹米、洛贝林等药物，用药后应密切观察患儿有无烦躁不安、局部肌肉抽搐等表现。4. 严密观察病情 注意观察患儿呼吸的频率、节律、幅度、双肺呼吸音、心率、心律、血压及血气分析；注意患儿皮肤及口唇颜色、末梢循环、肢体温度变化；准确记录出入液量。或利用心肺监护仪、血气分析仪、经脉搏氧分压或血氧饱和度监测仪等监测呼吸及循环功能，发现异常及时报告医生。5. 休息：将患儿送入重症监护室；体位取半卧位或坐位，以利于膈肌活动；患儿衣服应宽松，被褥要松软、轻、暖，以减轻对呼吸

22、运动的限制。6应用辅助呼吸，维持有效通气 人工呼吸：对呼吸即将停止或已经停止，而且不具备抢救条件时，应立即进行人工呼吸。 协助气管插管或切开并做好插管护理：当吸氧的浓度达60而动脉血氧分压仍达不到60mmHg时，应及时建立人工气道，进行机械通气。7健康教育 向患儿家长解释对患儿采取避免刺激、取头肩抬高侧卧位等措施的目的，行腰穿后嘱咐家长让患儿去枕平卧6小时，以防发生头痛。 第四节 充血性心力衰竭心力衰竭是指由于某种原因引起心脏功能减退，致使心排出量不能满足机体代谢的需要，全身器官、组织血液灌流不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血表现的临床综合征。是小儿时期常见的急危重症之一。一、 病因与发病

23、机制（一）心脏疾患 如先天性心脏病、病毒性心肌炎、中毒性心肌炎、风湿性心脏病等，是由于心肌收缩力减弱所致。（二）其他疾病 如肺炎、急性肾炎、严重贫血、电解质紊乱和缺氧等疾病，是由于心脏负荷过重所致。（三）诱因 如急性感染，特别是呼吸道感染，输液或输血过多、过快，严重失血及各种原因造成的心律失常等均可诱发。【护理评估】 （一）健康史 询问有无引起心力衰竭的原发疾病及诱发病因。（二）身体状况 1年长儿表现 与成人相似。肺循环淤血的表现：如呼吸困难，活动后气促，咳嗽，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，肺部可闻及湿啰音或哮鸣音等；体循环淤血的表现：如颈静脉怒张或肝-颈静脉回流征阳性，肝脏肿大、有压痛，腹胀，尿

24、少及水肿等；心排血量降低的表现：如乏力、多汗、心率增快，心音低钝，呼吸浅快等。心脏听诊可闻及第一心音减低和奔马律。2婴幼儿表现 多不典型，常起病急、病情重、进展快。可出现喂养困难、烦躁多汗、哭声低弱，而颈静脉怒张、水肿和肺部湿啰音等体征不明显。心力衰竭临床诊断指征 安静时心率增快，婴儿>180次分，幼儿>160次分，不能用发热或缺氧解释者；呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸达60次分以上；肝大，右肋缘下3cm以上或短时间内较前增大超过1.5cm以上者；心音明显低钝或出现奔马律；突然出现烦躁不安、面色苍白或发灰，不能用原有疾病解释者；尿少、下肢水肿，排除其他原因所致者。其中前4项为主

25、要诊断依据。（三）辅助检查1. 胸部X线检查 示心影增大，心脏搏动减弱，肺纹理增多，肺瘀血。2. 心电图检查 有助于病因诊断及指导洋地黄药物的使用。3. 超声心动图检查 可见心室和心房扩大，心室收缩时间延长，射血分数降低。（四）急救要点 主要措施有镇静、吸氧、强心、利尿、扩张血管，以缓解急性缺氧，改善心肌功能，积极治疗原发病。【护理诊断/合作性问题】1心输出量减少 与心肌收缩力减退有关。2体液过多 与心脏功能下降、循环淤血有关。3气体交换受损 与肺部淤血有关。4焦虑 与病情危重有关。【急救护理】（一）减轻心脏负荷 卧床休息，床头抬高15°30°，左心衰竭时，患儿取半卧位或坐

26、位，以减少回心血量，减轻心脏负荷；限制钠和水的入量，低盐饮食。（二）避免加重心脏负荷 1. 集中各项治疗护理操作，尽量减少对患儿的刺激，烦躁、哭闹时按医嘱应用镇静药物。2. 输液速度宜慢，一般每小时不超过5mlkg。3. 帮助患儿翻身，进食时少量多次，保持大便通畅，避免排便用力，多食富含纤维素多的食物，必要时给予甘油栓或开塞露通便。（三）吸氧 应及时给予吸氧。急性肺水肿患儿吸氧时用3050的乙醇湿化，以降低肺泡表面张力，防止肺泡破裂；增加气体与肺泡壁的接触面积，改善气体交换。（四）正确使用强心苷 强心苷类药物治疗量和中毒量较接近，易发生中毒，应注意预防。1. 给药前 静脉给药时，配药时须用lm

27、l注射器准确抽取药液，以保证用药量的精确性，再以10或25的葡萄糖液稀释；每次注射前必须先测患儿脉搏(必要时测心率)，测1分钟，若脉率缓慢(新生儿<120次分、婴儿<100次分、幼儿<80次分、学龄儿<60次分)、脉律不齐及心电监护显示P-R间期较用药前延长50或出现室性期前收缩等，应及时回报医生，决定是否继续用药。2. 给药时 静脉注射速度要缓慢（不少于5分钟），并密切观察患儿脉搏变化；强心苷不能与其他药液混合注射，以免发生药物的相互作用而引起中毒。3. 给药后 用药后12小时监测患儿心率、心律，并注意心力衰竭是否改善，以配合医生调整用药计划。4. 用药期间 让患儿多

28、食富含钾的食物如香蕉、橘子等或按医嘱给氯化钾溶液，因为低钾血症是导致强心苷中毒反应(心律失常)常见的诱因，注意预防；暂停进食含钙量高的食物，因为钙与强心苷有协同作用，易引起中毒反应；密切观察患儿情况，若出现心脏反应如心律失常，消化道反应如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，神经系统反应如头痛、头晕、视力模糊、色视等，提示可能发生了强心苷中毒，应立即报告医生，并备好钾盐、阿托品、苯妥英钠、利多卡因等药物，按医嘱应用。考点连接：使用洋地黄药物，下列哪项是错误的（ ）A.准确计算洋地黄制剂剂量 B.用药前测心率，婴儿80次/分停药C.观察有无恶心、呕吐及心律不齐 D.可同时服用氯化钙E.可同时服用氯化钾解析：

29、答案为D。使用洋地黄药物时不能同时服用氯化钙。（五）正确使用利尿剂 使用氢氯噻嗪要注意餐后服药，以减轻胃肠道刺激；无论用何利尿剂，均宜在清晨或上午给予，以免夜间多次排尿影响睡眠；应观察利尿效果，每日测量体重，记录出入量，注意有无脱水及电解质紊乱。（六）正确使用血管扩张剂 使用硝普钠时注意事项见第十三章急性肾炎的护理。（七）密切观察病情 监测患儿的呼吸、脉搏、血压、尿量、肢体温度及精神状态等，并详细记录，以评估心功能。 （八）健康指导 向患儿家长介绍心衰的病因或诱因、护理要点及预后知识，教会日常的护理操作，指导家长做好预防工作，特别强调不能让患儿用力，要保持大便通畅，避免感染等诱因。出院时为家长

30、提供急救单位的联系信息，以备应急。第五节 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止，表现为呼吸、心跳停止，意识丧失，脉搏消失，抽搐和血压测不到，心电图为心动极缓-停搏型或心室纤颤。是临床上最危重的急症。如不及时、正确抢救，可致死亡。一、病因窒息是小儿心跳呼吸骤停的直接主要原因，如各种原因所致的新生儿窒息；突发意外；心脏疾患；药物中毒、过敏；电解质、酸碱平衡失调，常见高钾、低钾血症；医源性 如麻醉意外、心脏手术等。二、发病机制 心跳呼吸骤停，发生缺氧、CO2 导致脑水肿，心跳呼吸停止46min后可致脑细胞死亡。 【护理评估】 （一）健康史 就地积极抢救，心肺复苏后收集资料，尽快明确

31、发生原因。（二）身体状况 突发意识丧失； 心音消失、微弱或心动过缓，年长儿心率<30次分，婴幼儿<80次分，新生儿<100次分。大动脉搏动消失； 短暂抽搐、瞳孔散大、对光反射消失； 呼吸停止或叹息样呼吸，面色苍白或发绀，大、小便失禁。（三）辅助检查 心电图示 心脏完全停搏，呈一水平直线或仅有P波；缓慢而无效的心室波；心室纤颤。 （四）急救要点 现场实施心肺复苏，保持呼吸道通畅，按ABCDE程序抢救。 【心肺复苏（CPR）】考点连接：进行心肺复苏可采取的措施不包括（ ）A.建立通畅气道 B.人工呼吸C.心脏按压 D.复苏药物应用E.人工冬眠解析：答案为E。人工冬眠属于降温措施，

32、与心肺复苏无关。复苏越早，抢救成功率越高。心肺复苏可归结为ABCDE五点：A（Airway）通畅气道；B（Breathing）人工呼吸；C（Circulation）心脏按压，建立人工循环；D（Drugs）应用复苏药物；E（Electricity）电击除颤复律。1 通畅气道(A)（1）迅速安置体位 使患儿就地仰卧在坚实的平面上，需翻转身体时必须一手托住颈部，另一手扶其肩部翻转，使头、肩、躯干作为一个整体同时转动，。（2）通畅气道 常采用仰面举颏法，即患儿平卧，救治者位于患儿一侧，将一只手放在患儿前额上，手掌用力向后压使头后仰，另一只手的手指放在靠近颏部的下颌骨下方将颏部向上推举。 见图17-1所

33、示。 图17-1 提下颌开通气道（3）清除异物 口内有流体或半流体物质可用食指、中指裹以纱布擦去；固体物用食指从一侧口角伸入口腔内，呈钩状，小心取出，勿落入气道深部。气道异物阻塞者采用腹部冲击法：即以一手的掌根抵住患儿腹部正中线脐与剑突之间（远离剑突尖）处，另一手直接放在第一只手上，以快速向患儿头部方向猛压的动作压向患儿的腹内，每次猛压都应是一次独立的、明确的动作（小于l岁的患儿采用拍击背部手法），为清除气道阻塞，需重复猛压610次。淹溺者迅速将其转为俯卧位，救治者用手托起胃部，使头低腰高将水压迫排出。（4）判断呼吸情况 气道开放后，用耳贴近患儿口鼻，头部侧向观察患儿胸腹部有无起伏，用面部感觉

34、患儿的呼吸道有无气体吹拂感，听患儿的呼吸道有无气流通过的声音。如果胸部无起伏、感觉不到或听不到呼气时的气流或气流声，可判定呼吸已停止，立即进行人工呼吸。2人工呼吸(B) 包括口对口或口对鼻及口对口鼻人工呼吸。年长儿则采用口对口人工呼吸，其操作方法同成人。口对鼻人工呼吸法适用于牙关紧闭而不能张口或口腔有严重损伤者，操作顺序不变，操作方法上把捏闭鼻孔改为口部紧闭。口对口鼻人工呼吸法主要适用于抢救婴幼儿，抢救者的嘴必须将婴幼儿的口及鼻一起盖住吹气，吹气量以胸廓上抬为准。人工呼吸时，吹气与排气时间之比为1:2，频率为婴儿20次分，儿童15次分。吹气均匀，不可用力过猛，以免肺泡破裂。数次吹气后应缓慢挤压

35、患儿上腹部一次，以排除胃内积聚空气。打开气道并进行2次吹气后，立即检查脉搏。婴儿一般检查肱动脉，儿童可触摸颈动脉。如果触摸不到动脉搏动，可确定患儿心跳已停止，立即建立人工循环。3人工循环(C) 方法有两种：胸外按压与开胸心脏按压。现场急救中，主要应用胸外按压。 年长儿在实施胸外按压之前可行心前区叩击，术者用拳或掌根叩击患儿心前区12次，以促使心脏复跳。 （1）部位：不同年龄患儿按压部位不同，见表17-1。表17-1 不同年龄小儿胸外心脏按压法1岁17岁7岁按压部位乳头连线与胸骨交点下一横指处胸骨中下1/3交界处胸骨中下1/3交界处按压手法双手拇指按压法双指按压法单手掌按压法双手掌按压法按压深度

36、1.02cm23cm3.04cm按压频率100120次/分80100次/分80100次/分按压/通气比15:215:215:1（2）手法：婴儿可用双手拇指按压法，即双手拇指重叠放在按压部位，其余手指及手掌环抱患儿胸廓；新生儿亦可采用此按压法或用双指按压法（即用中、食两手指按压）。幼儿可用单手掌按压法，一只手固定患儿头部以便通气，另一手掌根部置于胸骨下半段，手掌根的长轴与胸骨的长轴一致。年长儿用双手掌按压法（同成人），即将两手掌重叠，手指交叉抬起，双臂垂直向下用力按压（肩、肘、腕三点在同一直线上）。操作见图17-2、图17-3、图17-4所示。图17-2 双指按压法（用于新生儿和小婴儿） 图17

37、-3 双手拇指按压法（用于新生儿和小婴儿）图17-4 18岁儿童心脏按压心肺复苏有效的标志 扪到颈、股动脉搏动，测得血压>60mmHg(8kPa)；瞳孔收缩，对光反射恢复；口唇、甲床颜色转红；自主呼吸恢复；闻及心音。考虑停止心肺复苏的指征：进行30分钟以上的心肺复苏仍有以下临床表现：深昏迷，对疼痛刺激无任何反应；自主呼吸持续停止；瞳孔散大、固定；脑干反射全部或大部分消失；无心跳和脉搏。4应用复苏药物(D) 首选肾上腺素，静脉给药，应在3分钟内迅速开放两条静脉通道或气管内给药，一时无静脉通路而气管已插管时可将复苏药物加生理盐水稀释至l0ml左右，经气管插管注人气管（仅限于肾上腺素、利多卡因

38、、阿托品等)，并施正压通气，以便药物弥散到两侧支气管；心腔内注射原则上只在不得已时才用，在剑突下（剑突左侧向胸骨后上方刺入）进针。5电击除颤复律（E） 发现室颤、室性心动过速、室上性心动过速或心跳骤停2分钟内可用电击除颤复律。经上述步骤心肺复苏后仍需加强治疗，重点是脑复苏，对原发病、继发病及并发症进行救治，防治多器官功能衰竭。（五）健康指导 通过病情介绍，让患儿家长明白心跳呼吸骤停是危重急症，一旦发生即可就地抢救，严格按照抢救复苏规程进行，并且一定要注意复苏后的监护。第六节 急性肾衰竭急性肾衰竭指由于肾本身或肾外因素引起肾功能急性衰退，使肾脏排出水分、清除代谢废物的能力下降，以致不能维持机体内

39、环境稳定，临床上出现氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等改变的临床综合征。一、病因及发病机制病因分为肾前性、肾实质性和肾后性三类。肾前性 任何原因引起的血容量减少导致肾血流下降，出现少尿或无尿，如呕吐、腹泻、外科手术大出血、烧伤及休克等。肾性 是儿科最常见的肾衰竭原因。各种肾实质性病变，如各种肾小球、肾小管、肾间质病变以及慢性肾脏疾患导致的肾衰竭，或由于肾前性肾衰竭病因未能及时去除，病情进一步发展所致。肾后性 任何原因引起的尿路梗阻致肾盂积水引发肾实质损伤，如先天性尿路畸形、输尿管狭窄、肾结石、肿瘤压迫等。 【护理评估】（一）健康史 询问有无血容量减少、肾脏疾病等引发急性肾衰竭的原发病史。（二

40、）身体状况 根据尿量减少与否，可分为少尿型和非少尿型。1. 少尿型肾衰 指急性肾衰竭伴少尿或无尿表现者。分三期:（1）少尿期 一般持续12周，持续时间越长，肾损害越重，持续少尿超过15天或无尿大于10天者预后不良。此期主要表现有水、钠潴留 患儿全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭。有时可出现稀释性低钠血症。电解质紊乱 表现为“三高”、“三低”，即高钾、高镁、高磷，低钠、低钙、低氯血症，以高钾血症多见。代谢性酸中毒 表现为恶心、呕吐、乏力、嗜睡、呼吸深快、口唇樱红、食欲不振、甚至昏迷等，血pH值降低。尿毒症 出现全身各系统中毒症状。1）消化系统 症状出现最早，表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹

41、泻，甚至消化道出血、黄疸等；2）神经系统 表现为烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷等和自主神经紊乱表现如多汗或皮肤干燥，也可有行为、记忆、意识等功能障碍；3）心血管系统 表现为高血压、心律失常、心力衰竭等；4)血液系统 表现为贫血、出血倾向等。感染 是最常见的并发症。以呼吸道、尿路感染多见，致病菌以金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌最多见。（2）多尿期 尿量逐渐增多，全身水肿减轻，提示急性肾衰竭好转，此期一般持续12周（长者可达1个月）。由于大量排尿，此期可出现脱水、低钠、低钾血症。（3）恢复期 肾功能逐渐恢复，血尿素氮及肌酐逐渐恢复正常。此期患儿可表现虚弱、营养不良、消瘦、贫血等。2. 非少尿型肾衰 临床少见

42、。该型患儿临床表现症状轻、并发症少、病死率低。 （三）辅助检查 1. 尿液检查 有助于鉴别肾前性和肾性肾衰。2. 血生化检查 监测肾功及电解质浓度变化。3. 肾影像学检查 采用腹部平片、B超、CT、MRI等检查，了解肾脏的解剖、肾血流量、肾小球和肾小管功能。4肾活体组织检查 可帮助诊断和评估预后，（四）急救要点 去除病因，积极治疗原发病，改善肾功能，防止并发症。【护理诊断/合作性问题】1体液过多 与肾小球的滤过率降低有关。 2营养失调 低于机体需要量，与摄入不足、丢失过多有关。3有感染的危险 与免疫力低下有关。4恐惧 与病情危重有关。【急救护理】1维持体液平衡 控制液体入量，坚持“量出为入”的原则，每日液量=尿量+异常丢失+不显性失水-内生水。准确记录24小时出入量，每日定时测体重。2保证均衡营养 少尿期限制水、钠、钾、磷、蛋白质的摄入，供给足够热量。蛋白质供给每日0.5g1.0gkg，以优质蛋白为佳；供给富含维生素的食物；不能进食者可静脉营养。透析治疗时不需限制蛋白质入量，长期透析可输血浆、水解蛋白、氨基酸等。3密切观察病情 观察生命体征，及时发现心衰、心律失常、电解质紊乱及尿毒症等的早期表现，及时汇报医生，及时给予处理。4预防感染 居室清洁、通