延髓梗塞（厚义书苑）

1、延髓梗塞杨宇成脑干解剖图 脑分为：大脑、间脑、小脑、脑干 脑干位于颅后窝内，在斜坡之上，脊髓向颅腔内延伸的部分 脑干结构：延髓、脑桥、中脑、网状系统脑干梗塞病因脑干梗塞：椎基底动脉及其分支有粥样硬化，或动脉栓塞、痉挛、炎症导致管腔狭窄、缺血而引起的循环障碍延髓梗塞病因高血压病血管畸形动脉瘤、动脉炎及血液病延髓出血病理出血动脉延髓出血临床非常少见，病理资料也很少。出血部位延髓腹侧血肿扩散有时可波及脑桥下部，但很少破入第四脑室。轻症中脑出血临床表现损害同侧的动眼神经和大脑脚，出现同侧动眼神经麻痹及对侧肢体瘫痪。1.Weber综合症综合症 累及上丘时，可出现双眼上下视不能或受限。2.垂直注视麻痹垂直

2、注视麻痹 出血量很少时，血肿没有波及大脑脚和上丘，可无肢体瘫痪和垂直注视麻痹。3.不全性动眼不全性动眼神经麻痹神经麻痹 累及中脑被盖部的网状结构，多数中脑出血的患者出现嗜睡。4.嗜睡嗜睡 重症中脑出血临床表现大量出血破坏了中脑网状结构，患者发病后很快出现昏迷。1.昏迷昏迷 双侧瞳孔中度散大，是由于双侧缩瞳核损害所致，也可表现出瞳孔不等大。2.瞳孔瞳孔 双侧大脑脚损害可出现四肢瘫，中脑破坏严重时刻出现去脑强直。3.四肢瘫或四肢瘫或 脑脑强直强直 头痛、头晕、恶心、呕吐意识障碍轻或无，多为嗜睡，少数患者可有昏睡。交叉性症状：同侧脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪、感觉障碍。出血量很少时，也可只表现为单一的脑

3、神经麻痹或单纯肢体瘫痪。轻症脑桥出血临床表现眼部症状：共同偏视（凝视瘫痪肢体）、霍纳征、眼震。出血侧眼球不能内收和外展，对侧眼球不能内收，但能外展，并伴水平眼震出血侧额桥束核部分锥体束受损害，表现为对侧肢体轻偏瘫伴共济失调表现同侧的面神经与外展神经麻痹，对侧的肢体瘫痪。血肿位于脑桥腹外侧，同时损害锥体束。出血侧眼球不能内收，同时对侧眼球外展时出现水平眼震同侧外展和面神经麻痹，双眼向病灶对侧凝视，对侧肢体瘫痪。血肿影响了脑桥基底及被盖部。轻症脑桥出血脑桥综合症重症脑桥出血临床表现大量出血破坏了位于脑桥被盖部的脑干网状结构，发病后很快出现昏迷。1.昏迷昏迷瞳孔常极度缩小，呈针尖样，是脑桥内下行的交

4、感神经纤维损伤所致。2.瞳孔缩小瞳孔缩小 损伤了联系丘脑下部体温调节中枢的交感神经纤维，临床上出现高热，有时可达到40度以上。3.高高 热热重症脑桥出血多出现四肢瘫痪，双侧病理反射。4.四肢瘫痪四肢瘫痪部分患者可出现上消化道出血,呕吐咖啡样物、黑便。累及脑桥呼吸中枢时，出现中枢性呼吸衰竭。 5.其他其他延髓出血临床表现延髓出血多以眩晕、呕吐、头痛起病，伴有眼震、吞咽困难、交叉性感觉障碍、偏瘫或四肢瘫。WallenbergWallenberg综合症： 眩晕、呕吐、眼震；声音嘶哑、吞咽困难；病变侧共济失调；病变侧霍纳征；病变侧面部和对侧肢体痛觉减退。实验室检查CT:头部CT是诊断脑干出血最常用的方

5、法，当出血量很少时，尤其是延髓出血时，CT可漏诊。MRI：只有当出血量很少，尤其临床疑为延髓出血，CT不能确诊，MRI可明确诊断。1.脑干损害症状2.头部CT或MRI诊断诊断内科保守治疗。治疗治疗诊断治疗及预后死亡率高，预后差。预后预后脑干梗塞1.1.垂直注视运动垂直注视运动障碍障碍2.2.侧视障碍侧视障碍3.3.一侧或双侧性一侧或双侧性瞳孔散大伴对光瞳孔散大伴对光反射消失反射消失由于中脑被盖结由于中脑被盖结合臂合臂 或结合臂或结合臂交叉损害所致，交叉损害所致，表现为小脑性共表现为小脑性共济失调。济失调。中脑网状上行中脑网状上行激活系统损害激活系统损害可出现多眠、可出现多眠、昏睡、甚至昏昏睡、

6、甚至昏迷。迷。 共济失调共济失调嗜睡或昏睡嗜睡或昏睡复合性眼球运动障碍复合性眼球运动障碍中脑梗塞临床特征Weber综综合症合症原因：大脑后动脉脚间支或原因：大脑后动脉脚间支或脉络膜后动脉阻塞，或两者脉络膜后动脉阻塞，或两者均阻塞。均阻塞。症状：症状：1.1.同侧动眼神经麻痹同侧动眼神经麻痹2.2.对侧中枢性面神经瘫痪、舌对侧中枢性面神经瘫痪、舌下神经瘫痪及中枢性上下肢下神经瘫痪及中枢性上下肢瘫痪（皮质脑干束、皮质脊瘫痪（皮质脑干束、皮质脊髓束损伤）髓束损伤）3.3.可出现对侧肌可出现对侧肌张力增高、强直（黑质损伤）张力增高、强直（黑质损伤）4.4.对侧共济失调（皮质脑桥对侧共济失调（皮质脑桥束

7、损伤）束损伤）红红核核综综合症合症原因：基底动脉脚间支或原因：基底动脉脚间支或大脑后动脉阻塞，或两者大脑后动脉阻塞，或两者均阻塞。均阻塞。症状：症状：1.1.同侧动眼神经瘫同侧动眼神经瘫痪伴瞳孔散大痪伴瞳孔散大2.2.对侧触觉对侧触觉、振动觉、位置觉减退（、振动觉、位置觉减退（内侧丘系损害）内侧丘系损害）3.3.对侧运对侧运动过度如震颤、舞蹈、手动过度如震颤、舞蹈、手足徐动（红核损害）足徐动（红核损害）4.4.对对侧强直，以肌张力增高多侧强直，以肌张力增高多见（黑质损害见（黑质损害）中脑梗塞常见综合症中中脑脑被盖被盖内侧综内侧综合症合症原因：丘脑穿动脉（丘脑原因：丘脑穿动脉（丘脑- -下下丘脑

8、旁中央动脉）闭塞。丘脑旁中央动脉）闭塞。症状：症状：1.1.持续性嗜睡（中脑持续性嗜睡（中脑首端被盖内侧的网状结构和首端被盖内侧的网状结构和下丘脑损害）下丘脑损害）2.2.病灶侧动眼病灶侧动眼神经瘫神经瘫3.3.记忆力下降、睡眠记忆力下降、睡眠障碍、精神症状（丘脑内侧障碍、精神症状（丘脑内侧核团受损所致）核团受损所致）4.4.眼震及核眼震及核间性眼肌麻痹（内侧纵束损间性眼肌麻痹（内侧纵束损伤）伤）5.5.对侧轻偏瘫（病变波对侧轻偏瘫（病变波及大脑脚的锥体束所致）及大脑脚的锥体束所致）6.6.共济失调（结合臂交叉损伤）共济失调（结合臂交叉损伤）结结合臂交叉合臂交叉综综合合症症原因：下丘水平旁中央

9、动原因：下丘水平旁中央动脉闭塞。脉闭塞。症状：唯一表现为两侧对症状：唯一表现为两侧对称性严重的小脑性共济失称性严重的小脑性共济失调调动作性震颤（中脑动作性震颤（中脑被盖部近中线部即相当于被盖部近中线部即相当于结合臂交叉部损伤）结合臂交叉部损伤）中脑梗塞常见综合症中脑梗塞常见综合症1.凝视麻痹2.一个半综合症3.向病灶侧视缓慢，固视减弱4.外展神经周围性瘫不能伸舌及构音障碍四肢呈伸直性紧张，全身肌张力显著增高，尤其伸肌明显。占83.8%。交叉瘫占48.4%，偏瘫占25.8%，四肢瘫占9.6%。出现呐吃-手笨拙综合症，孤立的周围性面瘫、反复出现椎基底动脉TIA而临床无肯定体征、下肢力弱等。脑桥梗塞

10、临床特征脑桥脑桥前下部前下部综综合症合症原因：基底动脉发出的短旋原因：基底动脉发出的短旋支闭塞引起，病灶位于脑桥支闭塞引起，病灶位于脑桥下部基底部外侧，下部基底部外侧，症状：症状：1.1.同侧外展神经周围同侧外展神经周围性瘫痪性瘫痪2.2.同侧面神经周围性同侧面神经周围性瘫痪瘫痪3.3.对侧痉挛性瘫痪（锥对侧痉挛性瘫痪（锥体束损伤）体束损伤）4.4.对侧躯体痛、对侧躯体痛、温觉消失（脊髓丘脑侧束损温觉消失（脊髓丘脑侧束损伤）伤）5 5.对侧触觉、位置觉及振动对侧触觉、位置觉及振动觉减退（内侧丘系损伤）觉减退（内侧丘系损伤）脑桥内侧脑桥内侧部部综综合合症症原因：基底动脉短旋支与原因：基底动脉短旋

11、支与旁正中支阻塞，病变位于旁正中支阻塞，病变位于脑桥基底部和被盖部。脑桥基底部和被盖部。症状：症状：1.1.病灶侧外展及面病灶侧外展及面神经麻痹神经麻痹2.2.两眼向病灶对两眼向病灶对侧凝视（外展神经副核损侧凝视（外展神经副核损伤）伤）3.3.对侧偏瘫，包括中对侧偏瘫，包括中枢性舌瘫（锥体系损伤）枢性舌瘫（锥体系损伤）脑桥梗塞常见综合症脑桥脑桥被盖下部被盖下部综综合症合症原因：基底动脉短旋支和长原因：基底动脉短旋支和长旋支阻塞旋支阻塞症状：症状：1.1.同侧外展神经与面同侧外展神经与面神经核性瘫痪神经核性瘫痪2.2.眼球震颤、眼球震颤、向病灶侧注视不能（内侧纵向病灶侧注视不能（内侧纵束损伤）束

12、损伤）3.3.对侧偏身共济失对侧偏身共济失调、协同不能（小脑中脚损调、协同不能（小脑中脚损伤）伤）4.4.对侧痛、温觉丧失对侧痛、温觉丧失（脊髓丘脑侧束损伤）（脊髓丘脑侧束损伤）5 5.对侧对侧触觉、位置觉及振动觉减退（内触觉、位置觉及振动觉减退（内侧丘系损伤）侧丘系损伤）6.同侧软腭和咽肌同侧软腭和咽肌节律性失常（中央被盖部损伤）节律性失常（中央被盖部损伤）脑桥脑桥被盖上部被盖上部综综合症合症原因：基底动脉长旋支阻塞，原因：基底动脉长旋支阻塞，偶见小脑上动脉阻塞。偶见小脑上动脉阻塞。症状：症状：1.1.同侧面部感觉消失（同侧面部感觉消失（三叉神经纤维中断）三叉神经纤维中断）2.2.同侧咀同侧

13、咀嚼肌瘫痪（三叉神经运动核损嚼肌瘫痪（三叉神经运动核损伤）伤）3.3.偏身共济失调，意向性偏身共济失调，意向性震颤，轮替运动不能，小脑性震颤，轮替运动不能，小脑性语言（小脑上脚损伤）语言（小脑上脚损伤）4.4.对侧对侧除面部外所有躯体感觉消失（除面部外所有躯体感觉消失（脊髓丘脑侧束损伤）脊髓丘脑侧束损伤）脑桥梗塞常见综合症闭锁综闭锁综合症合症原因：基底动脉脑桥分支双原因：基底动脉脑桥分支双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗死所致。侧梗死所致。症状：意识保持清醒，对语症状：意识保持清醒，对语言的理解无障碍，能以眼球言的理解无障碍，能以眼球上下运动示意与周围的环境上下运动示意与周

14、围的环境建立联系。但患者不能言语，建立联系。但患者不能言语，有眼球水平运动障碍，双侧有眼球水平运动障碍，双侧面瘫无表情，不能耸肩转颈，面瘫无表情，不能耸肩转颈，四肢全瘫，可有双侧病理征。四肢全瘫，可有双侧病理征。脑桥脑桥中部基底中部基底综综合症合症原因：基底动脉旁中央支或原因：基底动脉旁中央支或短旋支阻塞。短旋支阻塞。症状：症状：1.1.同侧咀嚼肌弛缓性同侧咀嚼肌弛缓性瘫痪，同侧面部所有感觉消瘫痪，同侧面部所有感觉消失（三叉神经根纤维损害）失（三叉神经根纤维损害）2.2.同侧偏身共济失调及协调同侧偏身共济失调及协调不能（小脑中脚损伤）不能（小脑中脚损伤）3.3.对对侧痉挛性偏瘫（皮质脊髓束侧痉

15、挛性偏瘫（皮质脊髓束损害）损害）脑桥梗塞常见综合症脑桥脑桥基底部微小梗死基底部微小梗死综综合症合症原因：单侧或双侧脑桥基底原因：单侧或双侧脑桥基底部多发性微小的、通常为陈部多发性微小的、通常为陈旧的囊性梗死，多发生在伴旧的囊性梗死，多发生在伴有糖尿病的基底动脉硬化患有糖尿病的基底动脉硬化患者，常见于旁中央动脉阻塞。者，常见于旁中央动脉阻塞。症状：假性球麻痹，主要出症状：假性球麻痹，主要出现吞咽困难，饮水返呛，伴现吞咽困难，饮水返呛，伴有因运动性脑神经核上纤维有因运动性脑神经核上纤维受损所致的发音分节，此外受损所致的发音分节，此外常伴有大脑半球特别是基底常伴有大脑半球特别是基底节区的缺血性病灶。

16、节区的缺血性病灶。脑桥梗塞常见综合症脑桥梗塞常见综合症 1 21.呼吸功能障碍2.胃肠功能障碍3.心血管功能不稳定 3Horner征及眼球震颤（旋转性眼震为主）为主要临床表现。延髓梗塞临床特征延髓背外延髓背外侧综侧综合症合症原因：小脑后下动脉阻塞或椎动脉原因：小脑后下动脉阻塞或椎动脉阻塞。阻塞。症状：症状：1.1.突发眩晕、恶心、及眼球突发眩晕、恶心、及眼球震颤（前庭神经核损伤）震颤（前庭神经核损伤）2.2.吞咽困吞咽困难、声音嘶哑或失音、饮水呛、病难、声音嘶哑或失音、饮水呛、病灶侧软腭低下及咽反射减弱或消失灶侧软腭低下及咽反射减弱或消失（疑核损伤）（疑核损伤）3.3.同侧面部痛温觉减同侧面部痛温觉减弱或消失（三叉神经脊束核损伤）弱或消失（三叉神经脊束核损伤）4.4.对侧偏身痛温觉减退或消失（脊对侧偏身痛温觉减退或消失（脊髓丘脑束损伤）髓丘脑束损伤）5.5.同侧同侧HornerHorner征征（交感神经纤维损伤）（交感神经纤维损伤）6.6.同侧小脑同侧小脑性共济失调（小脑下脚、脊髓小脑性共济失调（小脑下脚、脊髓小脑后束损伤）后束损伤）7.7.呃逆（网状结构的呼呃逆（网状结构的呼吸中枢损伤）吸中枢损伤）延髓中部延