心肌肌钙蛋白在非缺血性心脏病中的诊断应用(一)

1、心肌肌钙蛋白在非缺血性心脏病中的诊断应用 一肌钙蛋白Tn是1965年由Ebaslin等发现并命名的，是横纹肌的结构 蛋白，是参与肌肉收缩的重要调节蛋白，以复合物形式存在。心肌坏 死后释放入血，可作为急性心肌梗死的诊断指标。肌钙蛋白复合物由 三种不同基因调控的亚单位组成：肌钙蛋白CTnC、肌钙蛋白lTnl、 肌钙蛋白TTnT。其中骨骼肌和心肌的 TnC结构相同，而TnT Tnl 在结构上骨骼肌和心肌是不同的。心肌肌钙蛋白cTn是敏感而特异的心肌坏死标志物，也是判断急性 冠脉综合症ACS预后的指标。cTn在心肌坏死后4-6小时即可出现 在血中，持续增高时间在cTnT为5-14天，甚至21天，cTn

2、l为7-10天。 由于cTn具有诊断时间 窗口 长的优点，可作为 ST段抬高心肌梗死STEMI较晚期的诊断指标。但cTn的升高不只见于缺血性心脏病导 致的心肌损伤，任何导致心肌损伤的因素及其他病理因素都可以引起 cTn的升高。如经皮冠脉介入术PCI、肾功不全cTn,其他如心内膜 小心肌损伤、心脏创伤和心肌毒性物质损害、机械损伤、病毒感染等 均可造成cTn增高。1cTn与肾功不全终末期肾病ESRD患者年死亡率高，即使透析治疗亦高达23%,近一半是心源性死亡1。在ESRD患者中，尽管心绞痛病症的发生率不高 15-20%,但冠脉疾病的发生可达 73%2。肾衰中 cTn 的升高机制不明确。已有病理学证

3、据证实在肾衰患者中存 在微小的心肌梗死，由于约 6-8%cTnT 3-5%cTnl以游离形式存在于胞浆中，在急性心肌损伤时游离的肌钙蛋白能更早地释放入血，所以会 出现轻度的升高。有观点认为肾衰中肌钙蛋白的升高并不是因为肾脏 的去除能力下降，因为cTn分子量大cTnT37KD,cTnI77KD经过肾外 去除机制如去除CK和CK-MB的网状内皮系统，即使是经过肾脏清 除也不能解释其从心脏释放的原因。 但有研究说明， 在透析患者中 cTnT 被分解为分子量8-25KD的片段，受损的肾功能对这种cTnT片段的去除 能力减弱，其具有免疫活性并对免疫测定具有敏感性。当正常的心脏 受到持续的微小心肌的丧失，

4、而 cTn 片段的去除减弱时，这一过程表 现得更明显，并且循环中cTns与血清CK的水平无关3。肾衰患者常发生ACS cTns水平的连续性升高说明具有新的心肌损害， 但还没有一个明确的切点值，在 ESRD中cTnT?0.5ng/说明可能出现急 性心肌梗死AMI,升高0.5ng/l后继而回到基线水平更是发生 AMI 的强烈证据 4。2cT n与进展性心衰在1997年Vecchia等5报道了无临床AMI的进展性心衰患者cTn水平 升高。在26名非缺血性心衰患者中，6名严重心衰者cTn阳性，其中 2名难治性心衰患者反复cTnl不正常，而20名稳定心衰患者在随访中 未发现cTnl水平异常。Missov

5、等6后来也报道在心衰患者中cTnT升高， 其水平与心衰的严重程度相平行。他们认为与心肌细胞液游离池中的 具有免疫活性的cTnT的漏出有关。cTnT的升高反映了终末心衰患者存在进行性心肌坏死，说明预后更差。3cT n与内科急性危重病内科重症监护病房MICU的危重病患者死亡率高，由于病情的复杂 性而使疾病的诊断具有一定的困难。 Guest 等 7认为危重病患者 cTnI 升高与多器官病变有关， 如肾衰、进展性冠脉病变等， 或与发热、 PEEP 状态下心脏负荷的增加有关，这些患者不适合做急诊PCI术。Ammann等8研究58例无ACS的危重病患者中32例55% cTn阳性，其具有 更高的死亡率。这些患者主要为脓毒血症、全身炎性反响综合症，其 中毒血症休克者63%的cTn阳性。Maeder等9认为暂时的心肌收缩力 受损引起的心功能障碍是脓毒血症常见的并发症，这类患者 cTn 阳性 可能由于一过性的心肌细胞膜完整性丧失继而 cTn 漏出或与心肌微血 管血栓形成有关，而非冠脉内血栓阻塞造成。4cT n和心肌炎急性心肌炎表现有时类似 AMI，由于心肌的坏死可出现 cTns的升高。 右心心内膜活检目前已不作为常规诊断方法，所以临床中可能存在亚 临床型及未被发觉的病例。在可疑或重症心肌炎病例可出现 cTn 水平 升高，其持续时间与炎