无锡人民医院内科病例分析题

1、南京医科大学附属无锡市人民医院七年制内科学统考试题病例分析第一题病历摘要女性， 67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月。十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖+，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查 " 轻度白内障，视网膜有新生血管 ".一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛， 伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往 7 年来有时血压偏高，无药物过敏史，个 人史和家族史无特殊。查体：T36C，P78次/分，R18次/分，B

2、p160/100mmHg, 无皮疹，浅表 淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。 腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失， Babinski 征 - 。X 10A9/L，N65%，L35%，plt235 X一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、治疗原那么答案：一、诊断及其诊断依据 5 分一诊断1 . 2型糖尿病，白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2高血压病I期2级，中危组二诊断依据1.2型糖尿病及并发症：有典型糖尿病病症：多饮、多尿、多食、消瘦， 起病缓慢，相对较轻。空腹血糖?糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样

3、疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以上，尿蛋白+2高血压病I期2级，中危组：血压高于正常，无脏器损害客观证据二、鉴别诊断1分1. 糖尿病1型三、进一步检查2.5分1.24小时尿糖、尿蛋白定量3. 肝肾功能检查，血脂检查5.B超和超声心动图四、治疗原那么1.5分1. 积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3.控制血压：降压药物，低盐饮食第二题男性，30岁，患者近3年出现反复上腹痛，饥饿时明显，进食后缓解。平 时未就诊，未服药。1天前出现恶心、呕吐，呕咖啡色液体 100ml，解柏油样大 便二次，量共约 400-5

4、00g。既往体健。PE T 37 . 5C P128次/分 R 24次/ 分 Bp 90/50mmHg神清，精神差，面色苍白，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘 蛛痣。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率128次/分，节律齐，未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活泼。四 肢肌力5级。实验室检查：血常规： WBC 9 0X 10A 9/L，N 70%，Hb 70g/L， PLT 252 X 10A 9/L。一、初步诊断考虑什么？二、诊断依据有哪些？三、哪项检查有确诊意义？四、主要与哪些疾病鉴别？答案：一、 初步诊断为：十二指肠球部溃疡并出血2分二、诊断依据：青年男性，

5、既往体健，反复上腹痛 3年，饥饿时明显，进食后好转，近1天出现呕血、解柏油样大便。PE BP90/50mmhg P128次/分，腹软， 剑突下压痛，无反跳痛，血常规：Hb 70g/l。 3分三、 胃镜检查可确诊2分四、鉴别：1、胃癌2、促胃泌素瘤3、食管胃底静脉曲张破裂出血 4、贲门粘 膜撕裂5、急性胃黏膜病变等 3分，答对一项得一分第三题女性，28岁。患者于10h前晚餐进食过多脂肪食物，约1h后突感左上腹部 疼痛不适，并逐步加剧，向左肩部放射，伴频繁恶心、呕吐，呕吐出食物及胆汁 胃液等。既往体健。查体： T ° C, P 102次/分，R 25次/分，BP 116/68mmhg 急

6、性病容，痛苦表情，皮肤、巩膜无黄染，两肺x 10A 9/L，N 85%，Hb105 g/L， PLT 280x 10 9/L。血清淀粉酶1200 u/l。腹部CT:胰腺尾部稍肿大，少许渗 出。一、初步诊断是什么？二、诊断依据是什么？三、治疗是什么？答案一、 初步诊断：急性胰腺炎2分二、 诊断依据：青年女性，急性起病，进食过多脂肪食物后出现上腹痛，伴恶心、 呕吐，查体：上腹压痛，无反跳痛。x 10A 9/L，N85%。血清淀粉酶1200 u/l。 腹部CT提示胰腺尾部有肿大、渗出。3分三、治疗：1,监护2，支持治疗3，胰腺休息4，止痛治疗5 ,酌情应用抗生 素。5分第四题病例：患者王X，女性，6

7、6岁。因“多关节肿痛二年，加重三月来诊。 患者最早出现双侧手指关节肿胀、疼痛，伴有双手握拳受限和晨僵，多需要持续 2小时晨僵方可缓解。 现已有左侧颞颌关节、 双侧手指近指关节、 双侧掌指关节、 双腕关节、双肘关节、双膝关节等多处关节肿胀、压痛、活动受限。辅助检查： ESR 100mm/H、CRP 2.74mg/L、RF 129U/ml +、 ACCP 721.6U/ml +。双手 X 片：诸骨骨质密度减低， 局部指间关节及双腕关节间隙狭窄， 见虫蚀状骨质缺损 改变。问题 1、该患者的诊断？2、诊断依据是什么？3、治疗的步骤例举 1-2 种代表药物 标准答案： 1、诊断：类风湿关节炎1 分2、

8、诊断依据：共6分，0项未写“至少6周或6周者扣0.5分 持续性晨僵至少6周1分 多关节炎至少6周1分 手关节炎至少6周1分 对称性关节炎至少6周1分 RF阳性1分 X线改变 1分3、治疗药物：共3分，第条未答出不扣分，答出加1分 非甾体类消炎药NSAID：代表药物：布洛芬、美洛昔康、双氯芬酸钠、塞 来昔布、依托考昔、洛索洛芬钠等。 1 分 糖皮质激素：泼尼松/强的松、甲泼尼龙/甲强龙、地塞米松等。1分 改善病程药DMARD:甲氨蝶呤MTX、来氟米特LEF、羟氯喹HCQ、 柳氮磺胺吡啶SASP、雷公藤等。1分 生物制剂：抗TNFa制剂依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、抗IL-6R 制剂托珠单抗

9、、抗CD-20制剂利妥昔单抗等。1分第五题病例分析：一病史特点，1. 患者女， 45 岁。已婚，纺织女工。既往体健。2. 因“反复瘀点瘀斑半月余入院。患者三周前受凉后咽痛不适，伴流涕，无 发热，无咳嗽无咳痰，无腹痛，无腹泻，无尿频尿急尿痛不适，休息后上症 好转。近半月来反复瘀点瘀斑，偶刷牙后牙龈出血，无鼻衄。无反复口腔溃 疡，无关节肿痛，无皮疹，无骨痛不适。3. 体检：rc, P72次/分，R20次/分，BP120/70mmHg神志清，呼吸平，营养良好，发育正常，体检合作。全身皮肤散在出血瘀点，瘀斑，尤其以两下肢 皮肤为甚，见密集针尖状出血点。浅表未及肿大淋巴结，无黄疸，球结膜无 出血，齿龈见

10、少量渗血，颈软，无抵抗。胸骨无压痛，肺部呼吸音请清，未 及干湿罗音， HR72 次/分，节律齐，无杂音。腹部软，肝脾未及肿大，无压 痛，无反跳痛。生理反射正常，病理反射未引出。4. 辅助检查：血常规： WBC:4.5*109/l,PLr5*109/L,HGB108 g/l；RBC4.0*1012/L；尿常规：正常；大便常规 +隐血：阴性；肝肾功能：正常；凝血组合： 正常；出血时间延长， 血块退缩不良； 束臂试验： 阳性。 骨髓细胞检查：骨髓巨核细胞数目增多或正常；体积增大，呈单 核，胞浆量少，缺少颗粒，呈成熟障碍。红系及粒系正常。问题一.结合上述病史特点，请问该患者考虑诊断是什么，并列出英文缩

11、写？ 1.5分二. 请列出该疾病的诊断依据。 2.5 分三. .补充进一步需要进行的实验室检查。 1 分四. 描述该疾病的发病机制及分型。 3 分五. 请简述该疾病的治疗原那么。 2.5 分答案：1 分ITP.结合上述病史特点， 该患者考虑诊断： 特发性血小板减少性紫癜。0.5分.诊断依据：1. 病史：受凉后急性起病表现为皮肤瘀点瘀斑伴刷牙后牙龈出血；0.5 分2. 体检：全身皮肤散在出血瘀点，瘀斑，尤其以两下肢皮肤为甚，见密集针尖状 出血点。齿龈见少量渗血，脾未及肿大， 1 分3. 辅助检查： 血常规：血小板低0.5 分骨髓：骨髓巨核细胞呈成熟障碍。 0.5 分三 . 补充进一步需要进行的必要实验室检查。 1 分1. 血小板抗体 0.5 分2. 免疫性疾病筛查：抗核抗体、ENA多肽谱、抗心磷脂抗体、肝炎指标、HIV等答对其一即 0.5四. 发病机制及分型 2.5 分：是临床上常见的一种血小板减少性疾病。主要由 于抗自身血小板抗体与血小板结合 1分，引起血小板破坏增加 1 分。分 为急性型和慢性型 0.5 分。五. 治疗原那么 2.5 分1. 根据患者的年龄、血小板减少的程度、出血的