急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗手册

1、急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗手册目录一、rt-PA 静脉溶栓登记表 一一般工程 二入选及排除标准 三筛选结果是否适合溶栓 四填写溶栓治疗知情同意书二、rt-PA 静脉溶栓操作流程 一溶栓前处理 二溶栓中处理 三溶栓后处理三、rt-PA 静脉溶栓治疗急性缺血性脑血管病知情同意书四、美国国立卫生研究院卒中量表 NIHSS五、改良 Rankin 量表六、Barthel 指数 BI一、 rt-PA 静脉溶栓登记表一一般工程病人： 住院号： 发病时间： 到达医院时间： 表格填写时间： 表格填写医生： 二入选及排除标准 表格填写医生必须严格按照以下标准入选和排除 rt-PA 静脉溶栓病人：1.

2、 rt-PA 静脉溶栓病人入选标准：以下任何一项答为“否不能溶栓1) 年龄1880岁是否2) 临床符合缺血性脑卒中诊断，NIHSS评分4分是 否3) 从卒中病症发生到治疗的时间窗在 3小时以内是 否4) 卒中临床表现持续至少30min,在治疗前未有明显改善是否5) 既往卒中未遗留明显后遗症mRS 1是 否6) CT(-),或仅有CT堵塞早期表现是否7) MRI: DWI高信号且S MCA1/3注3，并且ADC氐信号Flair(+)/ 或(-) ，但 T2,T1(-)是 否8) 患者及家属愿意接受 rt-PA 静脉溶栓并签署知情同意书是 否 注170 岁以上者谨慎采用溶栓治疗。注2CT堵塞早期表

3、现定义为：患侧脑是指肿胀，与对侧比拟脑沟脑回消失，有 / 或无患侧脑室受挤压征象但无中线移位；患侧脑实质白质与灰质界限模糊或消 失；有 / 或无大脑中动脉征。注3 DWI高信号?MCA1/S 1/2时，根据具体临床情况酌情确定是否溶栓， 但DWI高信号MCA1/2寸因出血危险增加一般不采用溶栓治疗。2. 排除标准以下任一项答为“是不能溶栓1急诊CT检查有以下一项者不能入组是 否检查发现高密度病灶出血、是否明显的占位效应伴中线移位堵塞范围大 、是否急性氐密度病灶是否颅内肿瘤是否动静脉畸形是否蛛网膜下腔出血 SAH是 否2MRI: DWI高信号?MCA1/3是 否T2(+) 和/或 T1()是 否

4、3昏迷是 否4卒中病症在溶栓前迅速好转NIHSS评分01分是 否5严重卒中病症NIHSS25分是否6六周内有卒中病史是 否7发病初有癫痫发作是 否8由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作引起的卒中由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗是 否9) 临床高度疑心SAH即使CT(-)者，必要时LP证实是否10) 既往有脑出血、肿瘤、SAH动静脉畸形或动脉瘤病史者 是否11) 估计为脓毒性栓子者 是 否12) 近期内 30天有过手术、实质性脏器的活检和 LP是否13) 近期内 30天有过外伤包括头外伤 、内脏损伤或溃疡是 否14) 近期有过与急性心肌堵塞相关的心包炎是否15) 肯定的活动性感

5、染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室是否16) 近期 30天内任何活动性出血是否17) 肯定的遗传性或获得性出血素质，血小板计数V100,000/ u L,是否18) 血球压积V 25%，或口服抗凝剂INR值1.7是否19) 肌酐超过正常范围 133 u mol/L是否20) 血糖 V 50mg/dl 或400mg/dl是否21) 妊娠期、哺乳期和前 30天内分娩者是否22) 女性病人月经期是否23) 其他严重疾病或估计生命缺乏一年者是否24) 任何其他医生肯定一旦开始降纤治疗将使病人承受很大的风险，例如淀粉样脑血管病是 否25) 积极的降压治疗后高血压仍然没有得到控制，未控制的血压是 指间隔时间至

6、少 10分钟，重复三次测得的收缩压 180mmHg或舒张压150mmHg三筛选结果：是否适合溶栓是否是否四填写溶栓治疗知情同意书 是 否、 rt-PA 静脉溶栓操作流程 病人符合上述入选以及排除标准并签署知情同意书一溶栓前：1. 急诊检查血常规、血小板计数、INR、生化全项符合溶栓条件；2. 向家属交代溶栓的必要性以及可能出现的危险；3. 病人或家属同意溶栓治疗并签字；4. 通知相关医师。二溶栓过程：1. 溶栓病人原那么上收入病房在监护下进行溶栓治疗， 如果时间不允许，在急诊输 入溶栓药物后收入院；2. 溶栓前20甘露醇 250ml. iv. St ；3. rt-PA 剂量0.9mg/kg，最

7、大剂量不超过90mg rt-PA 总剂量的10%静脉推注， 其余90%溶栓药物+生理盐水100ml静脉输入，输入时间1h;4. 溶栓患者均收入监护室， 治疗前、中、后心电、呼吸、血氧及血压监测至少 24h；5. 溶栓治疗中及治疗后2h内每15 min测血压1次，之后每30 min测血压1次持续 6h；然后按照每小时测血压1次持续16h；6. 填写溶栓登记表。三溶栓后：1. 溶栓后可酌情给予神经保护剂；禁用可能引起出血的药物，包括中药；2. 溶栓后如有病症加重，随时复查 CT;如无特殊情况在溶后24h复查CT;3. 溶栓后密切观察有无出血情况，包括颅内、皮肤、结膜、呼吸及泌尿系出血；4. 如果溶

8、栓后无出血发生，在溶栓24h后给予阿司匹林100mg300mg/d或根无据病人血管病危险程度分层酌情给予阿司匹林+氯吡格雷联合用药；5. 溶栓后如果无出血发生，进行标准化二级预防；6. 如果发生出血，停用所有可能引起出血的药物，并对出血进行相应治疗；7. 填写溶栓登记表。三、重组组织酶原激活剂 rt-PA 静脉溶栓治疗 青岛市中心医院急性缺血性脑血管病 rt-PA 静脉溶栓治疗知情同意书 病人及家属：您们好！病人 根据临床病症体征及影像学检查，考虑患有有急性缺血性脑血管病，这种病变是由于病人脑部血管被血栓堵塞造成脑部缺血， 有可能造成永久性伤害。 如果能够溶 解血栓， 就有可能减少由于血栓堵塞

9、引起的脑部损害的程度。 因此病人需要应用重组组织酶 原激活剂 rt-PA 进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告之如下：1在急性缺血性脑血管病发病早期，应用 rt-PA 静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为是最有效的治疗方法之一。 患缺血性脑血管病的病人只有大约三分之一的时机有可能恢复到正常的功能，如果使用 rt-PA 静脉溶栓将增加 15的获得良好预后的时机。 2由于病人被及时送达医院，并且符 合 rt-PA 静脉溶栓治疗的其它条件，因此该病人有比拟适宜的静脉溶栓的治疗时机。 3虽 然 rt-PA 溶栓是目前最有效的治疗方法，但是在临床使用中也存在一定的风险：在100个接收溶栓的病人中，大约有 6

10、个病人有可能引发病症性出血，不用这种溶栓剂的病人发生病症 性出血的可能性为 0.6 ；但是有研究显示使用这种药物可以降低缺血性卒中患者的死亡风 险。 4rt-PA 溶栓治疗可能会引起脑出血，或是身体其他部位的出血，从而加重病情甚至 死亡。 5rt-PA 有可能引起过敏性反响。 6溶栓治疗药物属于全部自费， 药物费用在 8672 元之间。 7我们没有方法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其它部位的出血，但 是我们会在治疗前后密切观察病情变化， 尽一切可能防止治疗药物产生的副作用； 如果发生 药物不良反响我们会最大努力降低对病人的损害程度。医生已经向我解释了 rt-PA 治疗急性缺血性脑血管病

11、的益处和风险， 并且答复了我提出 的所有问题。 我已经看过知情同意书， 了解了与治疗相关的情况并同意进行 rt-PA 静脉溶栓 治疗。患者正楷 ：患者签名： 签名日期：亲属 /法定代表：我同意上述患者接收静脉rt-PA 静脉溶栓治疗亲属 /法定代表正楷 ：亲属 /法定代表签名亲属 /法定代表与患者关系：签名日期：作为医生我已经对上述患者和家属全面解释了r-TPA 静脉溶栓治疗的获益和风险， 患者及家属表示理解并同意对上述患者进行 r-TPA 静脉溶栓治疗。四、美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS患者： 性别： 年龄： 床号： 填写医生： 项目评分标准得分1a

12、.意识水平：即使不能全面评价如气管插管、语言 障碍、气管创伤及绷带包扎等，检查者也必 须选择1个反响。只在患者对有害刺激无反 应时不是反射才能记录 3分。0清醒，反响灵敏1嗜睡，轻微刺激能唤醒，可答复以下问题，执 行指令2昏睡或反响迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺 激才有非刻板的反响3昏迷，仅有反射性活动或自发性反响或完全无 反响、软瘫、无反射1b.意识水平提问：月份、年龄。仅对初次答复评分。失语 和昏迷者不能理解问题记 2分，因气管插管、 气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他 任何原因不能完成者非失语所致记1分。 可书面答复。0两项均正确1 一项正确2两项均不正确1c.意识水平指令：睁闭眼；

13、非瘫痪侧握拳松开 。仅对最初 反响评分，有明确努力但未完成的也给分。 假设对指令无反响，用动作示意，然后记录 评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应 予适当的指令。0两项均正确1 一项正确2两项均不正确2.凝视：只测试水平眼球运动。对随意或反射性 眼球运动记分。假设眼球偏斜能被随意或反 射性活动纠正，记1分。假设为孤立的周围 性眼肌麻痹记1分。对失语者，凝视是可以 测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有 其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种 反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后 从一侧向另一侧运动，偶尔能发现局部性凝 视麻痹。0正常1局部凝视麻痹单眼或双眼凝视异常，但无强 迫凝视或完全凝视

14、麻痹2强迫凝视或完全凝视麻痹不能被头眼反射克 服3.视野：假设能看到侧面的手指，记录正常，假 设单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确 的非对称盲包括象限盲，记1分。假设全 盲任何原因记 3分。假设频临死亡记 1 分，结果用于答复以下问题 11。0无视野缺损1 局部偏盲2完全偏盲3双侧偏盲包括皮质盲4.面瘫:5、6.上下肢运动：置肢体于适宜的位置：坐位时上肢平举90°,仰卧时上抬45°，掌心向下，下肢卧位抬高 30°，假设上肢在10秒内，下肢在5秒内下 落，记14分。对失语者用语言或动作鼓励， 不用有害刺激。依次检查每个肢体，从非瘫 痪侧上肢开始。7 肢体共济失调：

15、目的是发现一侧小脑病变。检查时睁眼， 假设有视力障碍，应确保检查在无视野缺损 中进行。进行双侧指鼻试验、跟膝径试验， 共济失调与无力明显不呈比例时记分。假设 患者不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸 展的上肢摸鼻。假设为截肢或关节融合记9分，并解释。8感觉：检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍 及失语者对有害刺激的躲避。只对与脑卒中 有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要 精确检查，应测试身体多处上肢不包括手、下肢、躯干、面部确定有无偏身感觉 缺失。严重或完全的感觉缺失记2分。昏睡或失语者记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺 失记2分。无反响或四肢瘫痪者记 2分。昏 迷患者1a=3记2分。0正常1轻微微

16、笑时鼻唇沟变平、不对称2局部下面部完全或几乎完全瘫痪3完全单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动 上肢：0无下落，置肢体于90° 或45°丨坚持10秒1能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击床或其 他支持物2试图抵抗重力，但不能维持坐位 90°或仰位45°3不能抵抗重力，肢体快速下落4无运动9截肢或关节融合，解释：5a左上肢；5b右上肢下肢：0无下落，于要求位置坚持 5秒1 5秒末下落，不撞击床2 5秒内下落到床上，可局部抵抗重力3立即下落到床上，不能抵抗重力4无运动9截肢或关节融合，解释： 6a左下肢；6b右下肢0无共济失调1 一个肢体有2两个肢体有，共济失调在

17、： 右上肢仁有，2=无9截肢或关节融合，解释： 左上肢仁有，2=无9截肢或关节融合，解释： 右上肢仁有，2=无9截肢或关节融合，解释： 左下肢仁有，2=无9截肢或关节融合，解释： 右下肢仁有，2=无0正常1轻-中度感觉障碍，患者感觉针刺不锋利或迟 钝，或针刺感缺失但有触觉2重度-完全感觉缺失面、上肢、下肢无触觉9.语言：命名、阅读测试。假设视觉缺损干扰测 试，可让患者识别放在手上的物品，重复和 发音。气管插管者手写答复。 昏迷者记3分。 给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给不能说话且不能执行任何指令者。0正常1轻-中度失语：流利程度和理解能力局部下降， 但表达无明显受限2严重失语，交流是通

18、过患者破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜想，交流困难3不能说话或者完全失语，无言语或听力理解能 力10.构音障碍：读或重复表上的单词。假设有严重的失 语，评估自发语言时发音的清晰度。假设因 气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。不要告诉患者为什么做测试。0正常1轻-中度，至少有些发音不清，虽有困难但能被 理解2言语不清，不能被理解，但无失语或与失语不成比例，或失音9气管插管或其他物理障碍，解释：11.无视：假设患者严重视觉缺失影响双侧视觉的 同时检查，皮肤刺激正常，记为正常。假设 失语，但确实表现为对双侧的注意，记分正 常。视空间无视或疾病失认也可认为是异常 的证据。0正常1视、触、听、空间觉或个人的无视；或对一种 感觉的双侧同时刺激无视2严重的偏侧无视或一种以上的偏侧无视；不认 识自己的手；只能对一侧空间定位总分五、改良 Rankin 量表1 尽管有病症，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动2 轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助3 中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助4 重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要5 严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护