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文档简介

1、出院小结PDCA医务科2018.08.13一、一、P P （一）现状现状: :缺陷类别医务科5-7月归档病历质控分析归档病历内容时间序号项目分类5月6月7月1基本要求0252病案首页0183入院记录2134乙级丙级病历0005病程记录31116出院记录38137辅助检查21118医嘱0019知情同意729小计171661 一、P P（一）（一）现状现状: :出院记录缺陷类别出院记录缺陷类别 序号出院记录5月6月7月1缺出院（或死亡）记录0002首页“主要诊断”与“出院诊断”不一致1013出院小结的“第一诊断的重要检查”与“主要化验及辅助检查结果”脱节0104“诊疗经过”未注明住院期间的“主要用

2、药及治疗措施”024 45“出院医嘱”未注明“出院带药”1426未注明“随诊时间与注意事项”116 6小计3813 一、P P( (二）二）原因和影响因素原因和影响因素 一、P P（三）、三）、主要影响因素主要影响因素 1、缺乏统一标准 2、对出院记录书写质量控制检查要点不清 3、训练不足 一、P P（四）四）制定改善质量的措施 what: 改进出院记录质量 where:在中联系统制作模板（出院记录），2014病历书写基本规范为蓝本。 who: 医师按时、按照标准完成，质控按要点查检。 when：2018年8月16日之后的出院记录，按要求执行。初期三个月为一个阶段。 why: 出院记录，是患者

3、住院诊疗情况的总结，回溯载体，复诊的依据。 是客观依据，规避风险。 how: 按照标准，反复训练，查检督促。二、D 制定模板、标准、明确查检要点、执行、训练出院记录查检查要点备注入院情况主诉 简要病史 主要体征 有意义辅助检查，支持主要诊断 诊疗经过记录病情变化转轨有意义辅检检查要点具体治疗手段治疗中不良反应或者并发症存在的问题出院诊断正确规范全面主次清晰出院情况出院时状态各诊断治疗结果转院注明原因出院医嘱继续治疗复诊时限注意事项（肿瘤患者放化疗安排）1、药名1、指定复诊时间1、复查时检查项目1、规定时间2、剂量2、随访要求2、康复指导2、明确治疗方式3、服法3、生活、工作注意事项4、疗程期限三、C 1、检查计划的执行效果 2、检查出院记录质量改进

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