国家十二项基本公共卫生项目培训课件

1、基本公共卫生服务疾控项目培训二0一五年五月内容概要内容概要基本公共卫生服务项目背景基本公共卫生服务项目背景中心职能中心职能重点人群健康管理工作要求重点人群健康管理工作要求基本公共卫生服务定义基本公共卫生服务定义: :是指由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基本是指由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供，是公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病医疗卫生机构向全体居民提供，是公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用。预防控制作用。由政府根据由政府根据特定时期危害特定时期危害国家和公民的国家和公民的主要健康问题主要健康问题

2、的优先权（次序）以及的优先权（次序）以及当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供的非营当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供的非营利的卫生服务项目利的卫生服务项目基本公共卫生服务均等化有基本公共卫生服务均等化有三方面含义三方面含义u一是城乡居民，无论年龄、性别、职业、地域、收入等，都享有同等权利一是城乡居民，无论年龄、性别、职业、地域、收入等，都享有同等权利u二是服务内容将根据国力改善、财政支出增加而不断扩大二是服务内容将根据国力改善、财政支出增加而不断扩大u三是以预防为主的服务原则与核心理念。三是以预防为主的服务原则与核心理念。背景背景基本医疗卫生制

3、度的基本医疗卫生制度的核心内容核心内容- -可负担的基本医疗服务、免费的基本公共可负担的基本医疗服务、免费的基本公共卫生服务卫生服务实施国家基本公共卫生服务项目：实施国家基本公共卫生服务项目：立足于提高全体居民获得基本公共卫生服务公平性和可及性；立足于提高全体居民获得基本公共卫生服务公平性和可及性；立足于解决当前主要公共卫生问题；立足于解决当前主要公共卫生问题；立足于转变基层医疗卫生机构运行机制立足于转变基层医疗卫生机构运行机制是我国建国是我国建国6060多年来覆盖范围最大、受益人群最广的一项公共卫生干预策多年来覆盖范围最大、受益人群最广的一项公共卫生干预策略略u所需经费主要由政府预算安排，有

4、明确的补助标准，并随着社会经济发展所需经费主要由政府预算安排，有明确的补助标准，并随着社会经济发展不断提高不断提高-明确了政府在基本公共卫生服务方面的筹资责任，为项目实明确了政府在基本公共卫生服务方面的筹资责任，为项目实施提供了保障条件施提供了保障条件基本公共卫生服务项目确定充分体现均等化理念基本公共卫生服务项目确定充分体现均等化理念服务内容服务内容-传统的传染病防治、预防接种、健康教育、孕产妇保健和儿童传统的传染病防治、预防接种、健康教育、孕产妇保健和儿童保健，还增加了建立居民健康档案、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾保健，还增加了建立居民健康档案、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理

5、、卫生监督协管；病管理、卫生监督协管；服务对象服务对象- -从过去以妇女、儿童为主扩大到老年人、慢性病患者、流动人从过去以妇女、儿童为主扩大到老年人、慢性病患者、流动人口等重点人群和一般人群；口等重点人群和一般人群；基本公共卫生服务项目，主要由农村乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生基本公共卫生服务项目，主要由农村乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构承担，专业公共卫生机构提供人员培训服务中心（站）等基层医疗卫生机构承担，专业公共卫生机构提供人员培训、技术指导等、技术指导等-最大限度地提高了居民获得公共卫生服务的可及性。最大限度地提高了居民获得公共卫生服务的可及性。发

6、展发展历程历程修订修订浙江省基本公共卫生服务规范（浙江省基本公共卫生服务规范（2011年版）年版）2005年年2008年年2009年年2010年年2011年年2012年年2013年年印发印发浙江省基本公共卫生服务规范（试行）浙江省基本公共卫生服务规范（试行）统一并调整城乡基本公共卫生服务项目统一并调整城乡基本公共卫生服务项目“三大类三大类12项项”启动城市启动城市“三大类三大类12项项”公共卫生服务项目公共卫生服务项目实施实施“三大类三大类12项项”农村公共卫生服务项目农村公共卫生服务项目调整部分基本公共卫生服务规范调整部分基本公共卫生服务规范修订修订浙江省基本公共卫生服务规范（浙江省基本公共

7、卫生服务规范（2013年版）年版）2014年年经费标准提高到经费标准提高到35元元背景-我省基本公共卫生服务项目的发展历程浙江省基本公共卫生服务项目绩效考核实施办法（试行）浙江省基本公共卫生服务项目绩效考核评分细则（2011年版）2013年浙江省基本公共卫生服务项目绩效考核方案 2006浙江省农村基本公共卫生服务项目工作要求 2007浙江省农村公共卫生服务项目考核评分办法 2008浙江省城市社区公共卫生服务项目工作考核细则（试行） 国家2009版规范国家考核+浙江省基本公共卫生服务项目绩效考核办法（2014年版） 国家2011版规范+国家考核疾控中心承担职能疾控中心承担职能承担规范承担规范7

8、7个个城乡居民健康档案管理规范；城乡居民健康档案管理规范；健康教育服务规范；健康教育服务规范；预防接种服务规范预防接种服务规范; ;老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范高血压患者健康管理规范；高血压患者健康管理规范；2 2型糖尿病患者管理规范；型糖尿病患者管理规范；传染病和突发公共卫生卫生事件报告与处理服务规范。传染病和突发公共卫生卫生事件报告与处理服务规范。慢病背景慢病背景n 20042004年中国已成年中国已成全球第一代谢综合大国全球第一代谢综合大国 第一肥胖国第一肥胖国(30%,12%)(30%,12%) 第一三高国第一三高国 第一慢性病大国第一慢性病大国n20122012年年2

9、 2月世界银行已发出警告月世界银行已发出警告：“慢病在中国已进入高慢病在中国已进入高增长状态。增长状态。n20122012年年2 2月月卫生部部长陈竺表示，中国人慢性病正处于井喷状态（接近三个（接近三个80%80%、头号杀手、年轻化、头号杀手、年轻化:30-50:30-50岁死亡率最高）岁死亡率最高）86%86%慢病背景慢病背景n高血压患者高血压患者2 2.6.6亿：每亿：每1010个成年人中就有个成年人中就有2 2人人 25%25% n糖尿病患者糖尿病患者1.1391.139亿：亿：70%70%未被发现治疗未被发现治疗, 50%, 50%处于糖尿病处于糖尿病前期前期 9.7%9.7%n冠心病

10、患者冠心病患者650650万万n脑卒中患者脑卒中患者700700万万n每年新发癌症每年新发癌症312312万，每年因癌症死亡万，每年因癌症死亡270270万，平均每天万，平均每天约约73007300人人n每分钟有每分钟有6 6人被确诊为癌症，每分钟人被确诊为癌症，每分钟5 5人死于癌症人死于癌症嵊州市慢性病登记患病率逐年提升嵊州市慢性病登记患病率逐年提升年份年份高血压高血压糖尿病糖尿病登记数登记数患病率患病率(%)(%)登记数登记数患病率患病率(%)(%)2007350864.7830660.422008296524.1132100.452009525397.1673890.102010611

11、058.3392181.262011679919.26119051.622012702529.56129041.7620132014735477470210.0210.1814003150851.912.06三、各类重点人群健康管理要求三、各类重点人群健康管理要求1.城乡居民健康档案管理服务规范2.老年人健康管理服务规范3.高血压患者健康管理服务规范4.糖尿病患者健康管理服务规范 城乡居民健康档案管理服务规范绩效考核要求一一城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案自我保健 居民互动平台、APP终端服务健康管理 开展个体医疗服务、群体健康管理 提供科研教学资源健康

12、决策 评价居民健康水平、医疗费用负担、卫生服务质量和效果 居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨，一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的要求 真实性、科学性、完整性、连续性、可用性 15 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 一、服务对象一、服务对象服务规范要点服务规范要点15城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范16二、服务内容二、服务内容：（家庭、居民）：（家庭、居民） 个人基本情况个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

13、 健康体检健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。16城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范（三）居民健康档案的建立（三）居民健康档案的建立辖区居民到基层医疗卫生单位接受服务时建立;基层医疗卫生单位入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检时建立。 已建立居民电子健康档案信息系统的地区建立规范化的居民电子健康

14、档案 。健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在各县（市、区）居民电子健康档案基础资源数据库 。17城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范1818（四）居民健康档案的使用（四）居民健康档案的使用已建档居民复诊时，调阅并及时更新、补充相应记录入户开展医疗卫生服务时，查阅并补充相应内容，更新电子健康档案（37.4 %会调阅；门诊量太大无暇翻阅 、信息利用价值不大，调取居民健康档案繁琐 ，已经很了解患者基本信息 ）转诊、会诊记录所有的服务记录统一汇总、及时归档 (使用：绩效考核 社区诊断）城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范

15、19（一）建立、更新、保存。（二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐私和数据安全。（三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生服务信息自动汇总到 电子健康档案，及时更新信息。（四）统一为居民健康档案进行编码 采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码。三、服务要求三、服务要求19城乡居民健康档案服务规范城乡居民健康档案服务规范20（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容（齐全、完整、真实）。（六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职人员负责 管理、维护。（七）积极应用中

16、医药方法为城乡居民提供中医健康服务。（八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相关标准，与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机构间数据互联互通、信息共享。20城乡居民健康档案服务规范城乡居民健康档案服务规范考核要点考核要点健康档案考核的重点是真实性、规范性真实性：居民对建档的知晓情况-被建档？ 内容是否真实-闭门造车？规范性：档案格式项目是否符合规范- 填写内容是否有缺项、错项- 2、3项及以上为不规范使用率使用率：更新、区域内信息资源的更新、区域内信息资源的互联互通互联互通 22考核指标和目标要求考核指标和目标要求 （三个率）（三个率）得分得分= =（抽查的健康（抽查的健康档案使用率档案使用率/

17、50%/50%2020分分电子档案建电子档案建档率档率 电子档案建档率电子档案建档率80%80%；得分得分= =建立电子健建立电子健康档案人数康档案人数/ /辖区内辖区内常住居民数常住居民数2020分分复核复核1010分分 健康档案合健康档案合格率格率 健康档案合格率健康档案合格率90%90%； 得分得分= =（抽查的健康（抽查的健康档案合格率档案合格率/90%/90%3030分）分）- -（不真实档案数不真实档案数1010分）分）复核复核1010分分 查阅统计查阅统计报表和电报表和电子健康档子健康档案案健康档案使健康档案使用率用率 健康档案使用率健康档案使用率50%50%； 抽查抽查1010

18、份不份不失访档案，失访档案，核实档案真核实档案真实性、规范实性、规范性性抽查抽查2020份健份健康档案，核康档案，核查档案的动查档案的动态使用情况态使用情况城乡居民健康档案服务规范城乡居民健康档案服务规范-考核要点考核要点n1.合格的健康档案： 健康档案形式符合国家、省标准，个人信息表（空项错项小于2项）、健康体检表填写空项、漏项或错项各小于3项（包括3项）。 (一般人群)n2.有动态记录的健康档案： 是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务录的健康档案即： 60岁以上老年人每年有健康检查和健康管理记录； 高血压患者每年至少有4次面对面随访服务记录、健康检查记录； 糖尿病患者每年至少有4次面

19、对面随访服务记录、健康检查记录。24三级三级指标指标数据资料来源数据资料来源评分标准评分标准考核对考核对象象考核记录考核记录基层机基层机构构考核得考核得分分县（市、县（市、区）区）考核得分考核得分3.1.3.1.2 2 抽抽查的查的健康健康档案档案合格合格情况情况 （4040分）分） 提供提供20142014年度年度项目考核后的全项目考核后的全县、各中心（卫县、各中心（卫生院）健康档案生院）健康档案合格率。考核的合格率。考核的每县（市、区）每县（市、区）随机抽查随机抽查2020份份20152015年建立的居年建立的居民健康档案，不民健康档案，不足足2020份全部抽取，份全部抽取，剩余份数随机抽

20、剩余份数随机抽取取20142014年档案补年档案补足。足。根据档案记根据档案记录、考核档案填录、考核档案填写是否符合写是否符合20132013年省服务规范要年省服务规范要求。求。抽查中每抽查中每3份存在电话错号、份存在电话错号、号码不存在的失号码不存在的失访档案计为访档案计为1份份不真实档案。不真实档案。得分得分= =抽查的健抽查的健康档案合格率康档案合格率/90%/90%3030分分- -（不（不真实档案数真实档案数1010分）。抽查的健分）。抽查的健康档案合格率康档案合格率90%90%，按合格率，按合格率=90%=90%计算。计算。不真不真实档案数实档案数3 3份，份，现场考核不得分现场考

21、核不得分。机构机构1 1：抽查档案数：抽查档案数：现场考现场考核：核：合格档案数：合格档案数：机构机构2 2：抽查档案数：抽查档案数：合格档案数：合格档案数：复核情况：复核情况：1010分分得分得分=10=10（5%/5%/误差）；误差误差）；误差= =地地方自查考核电子方自查考核电子健康档案合格率健康档案合格率- -现场考核电子健现场考核电子健康档案合格率；康档案合格率；充许误差充许误差 5% 5% ，或地市自查考，或地市自查考核结果小于现场核结果小于现场考核结果的，复考核结果的，复核情况得满分。核情况得满分。县（市、县（市、区）：区）：抽查档案总数：抽查档案总数：复核得复核得分：分：合格档

22、案总数：合格档案总数：健康档案合格健康档案合格率：率：自考核健康档自考核健康档案合格率：案合格率：误差：误差：25问卷问卷序号序号 回答回答1 1基础资料基础资料1.11.1档案编号档案编号 1.21.2姓名姓名 1.31.3性别性别 男男 女女1.41.4联系方式：联系方式： 居民健康档案核查表居民健康档案核查表说明：1.随机抽取2014年建立的居民健康档案，每县（区）核查20份。原则上每个基层机构核查10份。2.第一步：随机抽查10份不失访的居民健康档案。原则上每个基层机构查5份。根据2014年档案记录，核查健康档案真实性，核查其档案填写是否符合2013年版省规范要求。3.第二步：随机抽查

23、10份健康档案，核查健康档案填写是否符合2013年版省规范要求。4.根据核查结果，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。262 2居民健康档案联系情况及真实性居民健康档案联系情况及真实性2.12.1回答问题者与核查对象的关系：回答问题者与核查对象的关系： 本人本人 家属家属 其他（其他（ ）（结束问卷）（结束问卷） 未联系上（失访，结束问卷）未联系上（失访，结束问卷）电话错号电话错号（失访，结束问卷）（失访，结束问卷） . .电话不存在电话不存在（失访，结束问卷）（失访，结束问卷）2.22.2您在过去一年内您在过去一年内/ /建档时，接受过基层医疗卫生机构健康体检吗

24、或有医生到家里体检过建档时，接受过基层医疗卫生机构健康体检吗或有医生到家里体检过嘛？（根据档案记录核实）嘛？（根据档案记录核实）体检过体检过 与记录相符与记录相符 没有体检没有体检 与记录相符与记录相符没有健康体检没有健康体检 有体检记录（视为不真实，结束问卷）有体检记录（视为不真实，结束问卷）体检过体检过 没有记录（失访，结束问卷）没有记录（失访，结束问卷）记不清（失访，结束问卷）记不清（失访，结束问卷） 2.32.3这些体检服务是免费的吗？这些体检服务是免费的吗？是是 不是（收费金额及原因：不是（收费金额及原因： ）不清楚）不清楚2.42.4与健康档案中的体检记录不符的内容与健康档案中的体

25、检记录不符的内容（可多选。根据档案记录逐项核实，有（可多选。根据档案记录逐项核实，有1 1项与记录项与记录不符，即为不真实）不符，即为不真实）是否查体（心、肺、血压）是否查体（心、肺、血压） 生活方式（吸烟、饮酒情况）生活方式（吸烟、饮酒情况） 现存主要健康问题现存主要健康问题 疾病用药情况疾病用药情况2.52.5联系情况联系情况 失访失访 失访，电话错号失访，电话错号/ /不存在不存在 不失访不失访2.62.6真实性真实性 真实真实 不真实不真实273 3居民健康档案规范性核查居民健康档案规范性核查3.13.1健康档案相应表单及内容是否符合健康档案相应表单及内容是否符合浙江省基本公共卫生服务

26、规范（浙江省基本公共卫生服务规范（20132013年版）年版）的的要求要求是是 否（视为不合格）否（视为不合格）3.23.2居民居民“个人基本信息表个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，（可多选，空项、漏项或错项在空项、漏项或错项在2 2项项及以上为不合格及以上为不合格）性别性别 出生日期出生日期 联系电话联系电话 电话错号或不存在电话错号或不存在（视（视为空项）为空项） 血型血型 药物过敏史药物过敏史 既往史既往史 家族史家族史 残疾情况残疾情况3.33.3居民居民“健康体检表健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，填写空项、漏项或错项的栏目（

27、可多选，空项、漏项或错项在空项、漏项或错项在3 3项项及以上为不合格及以上为不合格。）。）体检日期体检日期 症状症状 一般状况一般状况 生活方式生活方式 脏器功能脏器功能 查体（心、肺）查体（心、肺） 现存主要健康问题现存主要健康问题 主要用药情况（主要用药情况（无健康问题，可空项无健康问题，可空项） 健康评价健康评价 健康指导健康指导 危险因素控制（无明确危险因素，可空项）危险因素控制（无明确危险因素，可空项） 3.43.4是否合格是否合格 合格合格 不合格不合格考核人（签字）： 考核时间： 考核单位负责人： 性性 别别0 0未知的性别未知的性别 1 1男男 2 2女女 3 3未说明的性别未

28、说明的性别 出生日期出生日期 身份证身份证号号工作单位工作单位本人电本人电话话联系人姓名联系人姓名联系人联系人电话电话常住类常住类型型1 1户籍户籍 2 2非户籍非户籍 民民 族族1 1汉族汉族 2 2少数民族少数民族 血血 型型1 A1 A型型 2 B2 B型型 3 O3 O型型 4 AB4 AB型型 5 5不详不详 / RH/ RH阴性：阴性：1 1否否 2 2是是 3 3不详不详 / /文化程文化程度度1 1文盲及半文盲文盲及半文盲 2 2小学小学 3 3初中初中 4 4高中高中/ /技校技校/ /中专中专 5 5大学专科及以上大学专科及以上 6 6不详不详 7 7学龄前儿童学龄前儿童

29、职职 业业1 1、工人、工人 2 2、农民、农民 3 3、学生、学生 4 4、教师、教师 5 5、幼托儿童、幼托儿童 6 6、散居儿童、散居儿童 7 7、保育员及保姆、保育员及保姆 8 8、餐饮食品业、餐饮食品业 9 9、商业服务、商业服务 1010、医务人员、医务人员 1111、民工、民工 1212、牧民、牧民 1313、渔、渔船船民民 1414、干部职员、干部职员 1515、离退人员、离退人员 1616、家务及待业、家务及待业 1717、其他、其他 1818、保安、保安 1919、长途驾驶、长途驾驶员员 2020、美容足浴业、美容足浴业 2121、自由职业、自由职业 2222、建筑工人、建

30、筑工人 2323、个体、个体 2424、军人、军人 2525、科技、科技 婚姻状婚姻状况况1 1未婚未婚 2 2 已婚已婚 3 3丧偶丧偶 4 4离婚离婚 5 5未说明的婚姻状况未说明的婚姻状况28个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名： 编号编号-29医疗费用医疗费用支付方式支付方式 1 1城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2 2城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3 3新型农村合作医疗新型农村合作医疗 4 4贫困救助贫困救助 5 5商业医疗保险商业医疗保险 6 6全公费全公费 7 7全自费全自费 8 8其他其他 9 9职工家属医保职工家属医保 1010半劳保半劳保 1111学

31、生医疗基金或保险学生医疗基金或保险 1212市职工医疗保险市职工医疗保险1313省职工医疗保险省职工医疗保险 1414铁路医疗保险铁路医疗保险医保卡号医保卡号* * /药物过敏史药物过敏史1 1无无 有：有：2 2青霉素青霉素 3 3磺胺磺胺 4 4链霉素链霉素 5 5其他其他 /暴暴 露露 史史1 1无无 有：有：2 2化学品化学品 3 3毒物毒物 4 4射线射线 / / /既既 往往 史史疾疾病病1 1无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7 7脑卒中脑卒中 8 8重性精神疾病重性精神疾病9 9结核

32、病结核病 1010肝炎肝炎 1111其他法定传染病其他法定传染病 1212职业病职业病 1313其他其他 确诊时间确诊时间 年年 月月/ / 确诊时间确诊时间 年年 月月/ / 确诊时间确诊时间 年年 月月 确诊时间确诊时间 年年 月月/ / 确诊时间确诊时间 年年 月月/ / 确诊时间确诊时间 年年 月月手手 术术1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间时间 / / 名称名称2 2 时间时间 外外 伤伤1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间时间 / / 名称名称2 2 时间时间 输输 血血 1 1无无 2 2有：原因有：原因1 1 时间时间 / / 原因原因2 2 时间时间 3

33、0家家 族族 史史父父 亲亲/ / / / / / 母母 亲亲/ / / / / / 兄弟姐妹兄弟姐妹/ / / / / / 子子 女女/ / / / / / 1 1无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7 7脑卒中脑卒中8 8重性精神疾病重性精神疾病 9 9结核病结核病 1010肝炎肝炎 1111先天畸形先天畸形 1212其他其他遗传病史遗传病史1 1无无 2 2有：疾病名称有：疾病名称 残疾情况残疾情况1 1无残疾无残疾 2 2 视力残疾视力残疾 3 3听力残疾听力残疾 4 4言语残疾言语残疾 5

34、5 肢体残肢体残疾疾6 6智力残疾智力残疾 7 7精神残疾精神残疾 8 8其他残疾其他残疾 残疾证号残疾证号* * 伤残等级伤残等级* * 级级/生育史生育史*现有子女人数现有子女人数 胎次胎次 产次产次 人流人流 次次 引产引产 次次避孕措施避孕措施:1:1无无 2 2绝育绝育 3 3放环放环 4 4药物药物 5 5皮埋皮埋 6 6男方落实男方落实 7 7其他其他 月经史月经史*初潮年龄初潮年龄 岁岁 绝经年龄绝经年龄 岁岁月经周期月经周期 天天 月经持续时间月经持续时间 天天 月经量月经量: 1: 1多多 2 2中中 3 3少少 4 4不稳定不稳定 / / 痛经痛经: 1: 1有有2 2无

35、无3 3不详不详/ /签约情况签约情况*签约：是签约：是 否否签约时间：签约时间： 3131三三级指级指标标数据资料来数据资料来源源评分标评分标准准考核对考核对象象考核记录考核记录备备注注县县（市、（市、区）区）考核考核得分得分4.1.1抽抽查的查的健康健康档案档案使用使用率率（20分）分）每县（市、每县（市、区）机抽查区）机抽查40份健康档案。份健康档案。抽查的档案中抽查的档案中包括包括20份一般份一般人群，人群，20份重份重点人群。点人群。根据根据档案记录，核档案记录，核查其查其2014年健年健康档案动态使康档案动态使用情况，包括用情况，包括诊疗、健康教诊疗、健康教育、健康体检育、健康体检

36、（ 建档体检建档体检除外）除外） 满分满分20分。分。得分得分=抽抽查的健康查的健康档案使用档案使用率率/50%20分；分；抽查的抽查的健康档案健康档案动态使用动态使用率率50%，得分，得分=20分。分。机构机构1：抽查重点人群档案数：抽查重点人群档案数：其中有动态记录档案：其中有动态记录档案：抽查一般人群档案数：抽查一般人群档案数：其中有动态记录档案数：其中有动态记录档案数：机构机构2： 抽查重点人群档案数：抽查重点人群档案数：其中有动态记录档案：其中有动态记录档案：抽查一般人群档案数：抽查一般人群档案数：其中有动态记录档案数：其中有动态记录档案数：县（市、县（市、区）：区）：抽查重点人群档

37、案数：抽查重点人群档案数：其中有动态记录档案：其中有动态记录档案：抽查一般人群档案数：抽查一般人群档案数：其中有动态记录档案数：其中有动态记录档案数：抽查档案总数：抽查档案总数：有动态记录档案总数：有动态记录档案总数：健康档案动态使用率：健康档案动态使用率：3.使用率使用率321.随机抽取2014年以前建立的居民健康档案，每县或市辖区至少核查20份一般人群的健康档案，20份重点人群健康管理档案，原则上每个基层机构抽查1010份一般人群健康档案一般人群健康档案、1010份重份重点人员点人员健康管理档案。根据2014年的记录，核查档案在2014年内是否有按照2013年版省规范要求的动态记录。2.

38、根据核查情况，在各题的选择项中打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号问卷序号 回答回答1 1基础资料基础资料1.11.1档案编号档案编号 1.21.2档案类型档案类型纸质档案纸质档案 电子档案电子档案1.31.3档案种类：档案种类：一般人群一般人群 老年人老年人 高血压患者高血压患者 糖尿病患者糖尿病患者 孕产妇孕产妇 儿童儿童居民健康档案动态使用现场核查表居民健康档案动态使用现场核查表33332 2居民健康档案使用情况居民健康档案使用情况2.2.1 120132013年是否有动态记录年是否有动态记录有有 没有（结束问卷）没有（结束问卷）2.2.2 2动态记录种类（可多选）

39、动态记录种类（可多选）健康体检记录（健康体检记录（建档体检除外建档体检除外） 随访记录随访记录 健康教育记健康教育记录录 就医诊疗记录就医诊疗记录考核人（签字）：考核人（签字）： 考核时间：考核时间： 考核单位负责人：考核单位负责人：城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范- -存在问题存在问题34u个别健康档案缺乏真实性 吸烟、饮酒吸烟、饮酒u部分档案只有个人基本信息只有个人基本信息而没有没有建档时的一般体检资料一般体检资料。u健康档案体检表有缺项、漏项情况(现存主要健康问题没有填写，基本信息如电话号码等缺失），对慢性病的健康评价和健康指导不规范。u自查考核合格率和现场考核合

40、格率差距大；自查考核合格率和现场考核合格率差距大；34 老年人健康管理服务规范绩效考核要求一一老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范36基本概念 老年人健康管理：通过对老年人健康状况的动态了解和综合评估，早期发现早期发现常见慢性疾病、常见肿瘤、损伤的危险因素，早期诊断早期诊断常见慢性疾病和常见肿瘤，及时向老年人进行相关健康教育，保障老年人的生活质量。一、服务对象一、服务对象辖区内60岁及以上常住居民。36老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范37二、服务内容1.每年为老年人提供1次健康管理服务，包括：健康相关信息采集健康相关信息采集（询问生活方式等、体格检查、辅助检查）健康状况评估

41、健康状况评估健康指导健康指导37老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范二、服务内容（一）健康相关信息采集1.询问生活方式等。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。2.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。3.辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。老年人健康管理服务规范老年

42、人健康管理服务规范39（二）健康状况评估（二）健康状况评估根据老年人体检资料和生活方式等信息，对老年人健康状况进行综合评估，分为四种情况：存在慢性疾病、损伤危险因素；(将)新发现的、需要确诊的常见慢性疾病、肿瘤患者；(刚)既往已经确诊高血压或糖尿病等慢性疾病患者；(已)评估无异常发现。 （无）39老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范40( (三）健康指导三）健康指导 对所有加入管理的老年人，要告诉参加定期体检，出现不适随时就诊，告知本次健康体检结果，进行基本的健康教育和疾病预防知识宣传，告知或预约下一次健康管理服务的时间。按照健康评估分类对不同情况的老年人进行相应的健康指导。 存在慢性

43、疾病、损伤危险因素的居民，针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预，进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 对体检中发现有异常、需要确诊的老年人及时转诊，明确诊断，并建议定期复查。40老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范41三、服务要求三、服务要求具备服务内容所需的基本设备和条件加强与相关单位或部门的联系，及时掌握信息变化。加强宣传，告知服务内容，提高接受程度。及时将相关信息记入健康档案。积极应用中医药方法提供养生保健、疾病防治等健康指导。4142考核指标目标要

44、求考核指标目标要求老年人健老年人健康管理率康管理率 老年人健康管理率老年人健康管理率65%65%；（3030分）分） 得分得分= =实际健康管实际健康管理率理率/65%/65%3030分分 , ,不真实档案按比不真实档案按比例扣除例扣除健康体检健康体检表完整率表完整率 健康体检表完整率健康体检表完整率70%70%； （3030分）分） 得分得分= =抽查的健康体抽查的健康体检表完整率检表完整率/70%/70%2020分分复核复核1010分分查阅统计查阅统计报表和电报表和电子健康档子健康档案，计算案，计算管理率管理率抽查抽查1010份老份老年人健康管年人健康管理档案，核理档案，核查体检记录查体检

45、记录的完整性的完整性老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范- -考核要点考核要点43三级三级指标指标数据资料来源数据资料来源评分标准评分标准考核对考核对象象考核记录考核记录基层基层机构机构考核考核得分得分县（市、县（市、区）考区）考核得分核得分3.6.2健康体健康体检表完检表完整率整率 （30分）分）考核的每县考核的每县（市、区）随（市、区）随机抽查机抽查20份份60岁及以上老年岁及以上老年人健康管理档人健康管理档案，案，核查核查2014（2015）年年X月月以后的健康体以后的健康体检表记录检表记录（不（不足足20份全部抽份全部抽取，剩余份数取，剩余份数随机抽查随机抽查2013年档案补足

46、）年档案补足）.根据档案记录根据档案记录，核查，核查2014年年度健康体检表度健康体检表填写的内容是填写的内容是否符合否符合2013年年省项目服务规省项目服务规范要求。范要求。现场考核：现场考核：20分分得分得分=抽查的健康体检表抽查的健康体检表完整率完整率/70%20分，抽查分，抽查的健康体检表完整率的健康体检表完整率70%，得分按，得分按20分计算。分计算。 机构机构1：合格体检表合格体检表数：数：机构机构2：合格体检表合格体检表数：数：核查情况：核查情况：10分分得分得分=10（5%/误差）；误差）；误差误差=地市自查考核老年人地市自查考核老年人健康体检表完整率健康体检表完整率-现场考现

47、场考核老年人健康体检表完整核老年人健康体检表完整率；充许误差率；充许误差5%， 或地或地市自查考核结果小于现场市自查考核结果小于现场考核结果的，复核情况得考核结果的，复核情况得满分。满分。 县（市、县（市、区）：区）：合格体检表合格体检表总数：总数：老年人健康老年人健康体检表完整率体检表完整率：自查考核老自查考核老年人健康体检年人健康体检表完整率：表完整率：误差：误差：复核复核得分：得分：年度老年人健康检查和健康管理登记表.doc44问卷问卷序号序号 回答回答1 1基础资料基础资料1.11.1档案编号档案编号 1.21.2姓名姓名 1.31.3性别性别 男男 女女1.41.4联系方式联系方式

48、老年人健康体检记录核查表老年人健康体检记录核查表说明：1.随机抽取60岁及以上老年人健康管理档案，考核的每县（区）随机抽查20份，根据档案记录，核查2014年1月以后的健康体检记录以及相应的检测表单是否符合2013年版省规范要求。2.根据核查结果，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。452 2老年人健康体检记录规范性核查老年人健康体检记录规范性核查2.12.1健康体检表相应表单及内容是否符合健康体检表相应表单及内容是否符合省基本公共卫生服务规范（省基本公共卫生服务规范（20132013年版）年版）要求要求是是 否（视为不合格）否（视为不合格）2.22.2是否有健康

49、体检中的辅助检查化验单是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）（原件或复印件）有有 没有（视为不合格）没有（视为不合格）2.32.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在，空项、漏项或错项在3 3项项及以上及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。），或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）症状症状 血压血压 空腹血糖空腹血糖 身高、体重身高、体重 老年人生活自理能力评老年人生活自理能力评估（有评估表）生活方式估（有评估表）生活方式 视力、听力视力、听力 运动功能运动功能 血常规血常规 尿尿常规常规 肝功

50、能肝功能（血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素）（血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素） 肾功能肾功能（血（血清肌酐、血尿素氨）清肌酐、血尿素氨） 血脂血脂 心电图心电图 主要用药情况（无健康问题，可空主要用药情况（无健康问题，可空项）项） 健康评价健康评价 危险因素控制危险因素控制 考核人（签字）： 考核时间： 考核单位负责人：老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范- -存在问题存在问题46u健康管理率计算(体检+评价+指导)u老年人年度健康体检表有缺项、漏项情况u老年人生活自理能力评估表：有结果无原始记录单u有体检记录而没有体检化验单，有的体检化验单没有姓名、性别、年龄，日期、审核人

51、员签名等u老年人年度体检健康评价错误，控制危险因素指导错误u健康指导无46 高血压患者健康管理服务规范绩效考核要求一一一、服务对象一、服务对象辖区内辖区内3535岁岁及以上及以上原发性原发性高血压患者高血压患者二、服务内容二、服务内容高血压健康管理服务规范高血压健康管理服务规范高高血血压压筛筛查查阶段阶段1阶段阶段2阶段阶段 3分分级级管管理理随随访访评评估估分分类类干干预预健健康康体体检检 对辖区内对辖区内3535岁及以上常住居民，在其岁及以上常住居民，在其每年第一次每年第一次来机构就诊时来机构就诊时测量血压。测量血压。 对对第一次发现第一次发现收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或

52、）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg的居的居民，去除可能引起血压升高的因素后预约复查，民，去除可能引起血压升高的因素后预约复查，非同日非同日3 3次血压次血压高高于正常，初步诊断为高血压，必要时建议转诊，于正常，初步诊断为高血压，必要时建议转诊，2 2周内随访转诊结周内随访转诊结果、对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可果、对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者及时转诊。疑继发性高血压患者及时转诊。高血压健康管理服务规范高血压健康管理服务规范高血压患者分级管理要求高血压患者分级管理要求（三个概念要理清三个概念要理清）按血压值分级按血压

53、值分级危险因素分层危险因素分层病人管理分级病人管理分级一级一级（140159/9099 140159/9099 ）低危低危一级管理（一级管理（3个月个月1次）次）二级二级（160179/100109160179/100109）中危中危二级管理（二级管理（2个月个月1次）次）三级三级（180/110180/110）高危高危三级管理（三级管理（1个月次）个月次）第一个概念第一个概念：成人原发性高血压血压水平分级：成人原发性高血压血压水平分级(18(18岁）岁）类类 别别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压120和80正常高值120-139或80-89高血压高血压1 1级高血压级高血压140-15914

54、0-159或或90-9990-992 2级高血压级高血压160-179160-179或或100-109100-1093 3级高血压级高血压180180或或110110单纯收缩期高血压140和3低危低危中危中危高危高危很高危很高危15%30% 30% 53 心血管病危险因素心血管病危险因素（7 7个）个）n男性55岁；女性65岁n早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C10mol/L（注意（注意与高危人群的与高危人群的危险危险因素不同因素不同!）高血压高危人群判定标准（高血压高危人群判定标准（9 9个危险因素）个危险因素）正常高值血压（收缩压12

55、0139mmHg和/或舒张压80-89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者： 男性55岁，女性65岁； 超重或肥胖（体重指数BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 吸烟； 长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）； 长期膳食高盐（食盐量10克/日）； 缺乏体力活动; 血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；(9) 糖调节异常：空腹血糖6

56、.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。 高危人群每半年测量一次血压高危人群每半年测量一次血压,100/,100/乡镇乡镇。高血压危险分层高血压危险分层 根据高血压患者的血压分级，根据高血压患者的血压分级，结合结合心血管病的危险因素、靶器官损害心血管病的危险因素、靶器官损害以及以及并存的临床情况等影响预后并存的临床情况等影响预后的因素确定高血压危险分层，将危险的因素确定高血压危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危量化为低危、中危、高危和很高危 低危层低危层：高血压：高血压1 1级无其他危险因素者级无其他危险因素者 中危层中危层：高血压

57、：高血压1 1级伴有级伴有1 12 2个危险因素者个危险因素者 高血压高血压2 2级伴有级伴有0 02 2个危险因素者个危险因素者 高危高危/ /很高危层很高危层：高血压：高血压1 12 2级同时有级同时有3 3个及以上危险因素或个及以上危险因素或靶器官靶器官损害或伴临床疾患损害或伴临床疾患，或高血压，或高血压3 3级者级者 分级管理分级管理u一级管理对象：一级管理对象： 1级高血压且无其它危险因素的高血压患者（低危）u二级管理对象二级管理对象： 1级高血压伴有1-2个危险因素的高血 压患者（中危） 2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者（中危）u三级管理对象：三级管理对象： 除纳入一、二

58、级管理以外的高血压患者(高危、很高危） (一级血压伴三个危险因素) u对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据目前血压/血糖水平、预后的危险分层、并发症/合并症情况确定管理级别u患者管理级别原则上每年调整每年调整1 1次次，如无特殊情况，不建议根据随访血压/血糖变化频繁调整管理级别.1212月分层月分层评估必须所有病例重新评估必须所有病例重新1 1次！次！u如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等高血压/糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调及时调整管理级别整管理级别，按新的管理级别进行管理u社区如遇危险分层困难的患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别 管理级别调整管理级别调

59、整高血压健康管理服务规范高血压健康管理服务规范- -考核要点考核要点考核指标考核指标指标值指标值管理率管理率40%40%规范管理率规范管理率国家国家6060% %( (我市我市65%)65%)控制率控制率40%40%高血压患者管理率高血压患者管理率 高血压患者管理率高血压患者管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数100辖区高血压患病总人数估算： 辖区常住成年人（18岁及以上）口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）23.56%现场核查不真实，按比例扣总数高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率 规范

60、管理率规范管理率= =按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100 规范管理的含义：规范管理的含义： 1.建档 2.随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检） 3.档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）管理人群血压控制率管理人群血压控制率 管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最后一次随访血压达标人数/年内管理的高血压人数100 血压控制达标值为达标值为140/90mmHg1、失访判断：失访判断：未联系上、电话未接、电话错号、电话不存在；不知道自己/核查对象的患病情况；不知道/不记得自己/核查对象随访或体