子宫颈癌的诊治规范

1、 子宫颈癌的诊治规范子宫颈癌的诊治规范浙江大学医学院附属妇产科医院浙江大学医学院附属妇产科医院万小云万小云l是最常见的妇科恶性肿瘤之一，发展中国家居首位宫颈细胞学筛查应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和诊治，发病率和死亡率已有明显下降宫颈癌发病现状宫颈癌发病现状 宫颈鳞状上皮宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变原位癌浸润癌宫颈上皮内瘤变(CIN)：为子宫颈癌的癌前病变癌前病变 分分CIN1CINIIICIN1CINIII原位癌：指不典型增生的异型细胞累及上皮全层预防宫颈癌预防宫颈癌认识其癌前病变认识其癌前病变Slide 7Cervical Cancer & Dysplasia宫颈癌及其癌前病

2、变宫颈癌及其癌前病变 宫颈癌及其癌前病变是怎么产生的宫颈癌及其癌前病变是怎么产生的 ? 宫颈癌病因研究宫颈癌病因研究19901990s-: s-: HPVHPV被确认为宫颈癌的主要病被确认为宫颈癌的主要病因因99.8%99.8%的宫颈癌都可检测到高危的宫颈癌都可检测到高危HPV DNAHPV DNAHPVHPV阴性者几乎不会发生宫颈癌阴性者几乎不会发生宫颈癌子宫颈癌子宫颈癌l是唯一病因明确（即HPV持染）的癌症l是唯一可望通过免疫接种的方法来全面预防和根除的第一个恶性肿瘤 预防性疫苗已问世!细胞学检查：最主要、最常用的手段细胞学检查：最主要、最常用的手段HPVHPV检测检测阴道镜阴道镜 宫颈癌

3、的诊断宫颈癌的诊断是过去50年来最有效的子宫颈癌的筛选方法 自从被发明以来，已经减少了70%的子宫颈癌在过去的50年内，几乎没有什么改进细胞学之父：巴巴尼古拉传统细胞学诊断的优点传统细胞学诊断的优点V级分类法，简明易记目的明确主要针对宫颈癌的诊断传统涂片技术的局限传统涂片技术的局限传统涂片技术的局限传统涂片技术的局限假阴性 (1.5-55%)子宫颈发生病变，但病变细胞未在涂片上发现不确定性 (5-20%)如ASCUS假阳性 (5-10%)细胞学检查异常，但子宫颈并未发生病变新技术的产生（新技术的产生（TCT） 宫颈细胞学的样本采集 制片技术薄层液基细胞学 （liquid-based monol

4、ayers） 诊断程序 PAPNET-CCT技术TCT的优点的优点TCT 可用于替代传统巴氏涂片，进行宫颈癌及前期病变筛查 TCT能非常显著的提高对LSIL及以上病变的检出率 TCT能够提高对HSIL及以上病变的检出率达59.7% TCT能够非常显著的提高标本质量 TCT能够直接作进一步的HC2 HPV 检测 杂交捕获二代（杂交捕获二代（HC-IIHC-II）HPVHPV的检测方法的检测方法 19251925年发展起来的早期诊断宫颈癌的重要辅助方法年发展起来的早期诊断宫颈癌的重要辅助方法目前将阴道镜下活检作为诊断宫颈癌的金标准目前将阴道镜下活检作为诊断宫颈癌的金标准阴道镜检查阴道镜检查 201

5、3NCCN宫颈癌指南解读 子宫颈癌的分期子宫颈癌的分期分期注意点分期注意点l不再包含0级l所有的肉眼可见病灶（非显微镜），甚至是表浅的浸润都是b期l直肠检查时，肿瘤与盆侧壁间没有无肿瘤侵犯间隙。任何无其他原因的肾盂积水或无功能肾都为期。la1或是a2的诊断只能是宫颈锥切或宫颈切除或子宫切除，且切缘阴性的标本才能诊断。如果锥切为CIN或浸润癌切缘阳性，可考虑再次的锥切或等同b1处理。分期注意点分期注意点l影像学检查有利于宫颈癌的诊断。MRI是对于10mm以上的原发肿块最理想的影像学评估。PET-CT对于检测10mm以上的淋巴结转移比CT/MRI准确，如果条件许可，可作为是否有远处转移的证据。l淋

6、巴脉管间隙浸润者不影响FIGO分期，手术后的病例检查结果不改变临床分期，但应对病理分期做准确的记录，这时可行TNM分期。l与影像学评估比较，手术切除淋巴结对腹主动脉旁淋巴是否受累的评估更为准确。对于较晚期的病例，为制定治疗方案，可考虑腹腔镜下腹主动脉淋巴结切除。病理类型及分化病理类型及分化l鳞状细胞癌 l子宫内膜样腺癌 l透明细胞腺癌 l腺鳞癌 l腺样囊性癌,腺囊癌 l小细胞癌 l未分化癌 分化程度：分化无法评估、高分化、中分化、低分化lNCCN仅仅讨论鳞状细胞癌，而腺癌、腺鳞癌等不在这指南中。 治治 疗疗A1期(有生育要求者)l无淋巴脉管间隙浸润者，宫颈锥切术，要求切缘阴性，最好为非散在标本

7、病变且距切缘3mm以上，切缘阴性者随访；若切缘阳性再次锥切或行宫颈切除术。l有淋巴脉管间隙浸润者，宫颈锥切术，要求切缘阴性，最好切除标本病变距切缘3mm以上+盆腔淋巴结切除术；或者根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉淋巴结活检术。l完成生育后，若长期持续HPV感染，无论是宫颈锥切或是根治性宫颈切除，最好行子宫切除术。A1期期(无生育要求者无生育要求者)l无淋巴脉管间隙浸润者 切缘阴性且无法手术者随访观察，切缘阴性且可手术者行筋膜外子宫切除术；切缘阳性(不典型增生或癌)行筋膜外子宫切除术或改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（淋巴结切除术的证据等级2B) 有淋巴脉管间隙浸润者，改良根治性子

8、宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）或盆腔放疗+近距离放射疗法（A 点剂量为7080Gy） A2期期(有生育要求者有生育要求者)l宫颈锥切术，要求切缘阴性，最好切除标本病变距切缘3mm以上+盆腔淋巴结切除术；或者根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉淋巴结活检术。lFIGO大宫颈锥切术+盆腔淋巴结切除术；或者根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉淋巴结活检术。A2期期(无生育要求者无生育要求者)l改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）或盆腔放疗+近距离放射疗法（A 点剂量为7080Gy）lFIGO: 改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切

9、除术(在输尿管上方离断子宫动脉，对阴道切除无要求)，若无无淋巴脉管间隙浸润者可行筋膜外子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（ Level C ）。或盆腔放疗+近距离放射疗法b1期期(有生育要求者有生育要求者)l根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉淋巴结活检术。 新版指南特别注明仅限于B1 期最好肿块直径小于2CM 宫颈癌的处理宫颈癌的处理-成功诞生健康新生儿成功诞生健康新生儿宫颈癌的处理宫颈癌的处理-切除标本整体观切除标本整体观切除标本剖检观切除标本剖检观b1、 A1期期 (无生育要求者无生育要求者)l根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（1级证据）；盆腔放疗+近距离放疗（A点剂量8

10、085Gy）顺铂同期化疗lFIGO改良根治性或根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除（ Level B ）； 盆腔放疗+近距离放疗顺铂同期化疗B2和和A2期期l盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放 疗，A 点剂量85Gy（1级证据）l根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除（）主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）；l盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量7580Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）。l对该期别的患者治疗推荐亦可同B、A、B、A术后病理结果（高危因素）术后病理结果（高危因素）l没有淋巴结转移新版首选观察。没有淋巴结转移但合并有以下高危因素如原发肿瘤体积较大、有深层间质浸润和/或淋巴脉管间

11、隙浸润者，需补充盆腔放疗（1级证据）顺铂同期化疗（化疗为2B级证据），也可选择观察。l淋巴结阳性和/或切缘阳性和/或宫旁浸润，术后需补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。术后病理结果（高危因素）术后病理结果（高危因素）l主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者的处理同无其他远处转移者，活检阳性者则采用全身性治疗个体化放疗。lB、A、B、A及B2和A2期：可先进行CT/MRI/PET等影像学评估，也可选择手术分期。lFIGO：同期放化疗应当作为FIGO IIB

12、期及更高期别者以及大部分IB2/ A2期患者的标准治疗方案选择先行影像学检查者选择先行影像学检查者l若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗；l影像学发现肿大淋巴结者，考虑穿刺活检l若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗主动脉旁淋巴结放疗；腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术：l当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；l主动脉旁淋巴结阳性者，可行扩大范围放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗。选择先行影像学检查者选择先行影像学检查者l影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜

13、淋巴结切除术，术后扩大范围放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗。l影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。需要注意的是，术后需行影像学检查以确定淋巴结切除术的彻底性。手术分期手术分期l手术分期指通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B级证据）l若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（化疗为1级证据）l若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理：手术分期手术分期l盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（化疗为1级证据）；l主动脉旁淋巴结阳性者，可进一步影像学检查l确定无其他远处转移时，

14、行盆腔放疗+主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗l如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时，行盆腔放疗+主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，活检阳性者行全身治疗个体化放疗。单纯子宫切除术时意外发现浸润性宫颈癌单纯子宫切除术时意外发现浸润性宫颈癌lA1期无淋巴血管腔隙浸润可随访。lA1期有淋巴血管腔隙浸润或=A2期患者需要先进行全身评估l若切缘阴性且影像学检查未发现病灶，可选择：盆腔放疗+近距离放疗顺铂同期化疗；宫旁广泛切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样，l术后淋巴结阴性者，可观察；当淋巴结阴性但原发肿瘤较大、发现深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯时，则需要补充盆腔放疗阴

15、道近距离放疗；l术后盆腔淋巴结阳性和/或切缘受累和/或宫旁阳性时l如果单纯子宫切除术后发现切缘阳性或有大块病灶残留或影像学检查发现病灶时，可选择：影像学检查未发现淋巴结肿大者l影像学检查发现淋巴结肿大者可先切除肿大淋巴结，然后盆腔放疗（若主动脉旁淋巴结阳性，还需行主动脉旁放疗）顺铂同期化疗，阴道切缘阳性者还需根据个体情况行经阴道近距离放疗。妊娠合并宫颈癌妊娠合并宫颈癌 l需多学科制定最优方案，如果患者希望继续妊娠，将面临是推迟治疗宫颈癌继续妊娠直到胎儿成熟或者是立即治疗宫颈癌的困难选择。 l16-20周以前，通常不推迟治疗宫颈癌，选择手术治疗或放化疗。l20周以后， A2和B1可考虑推迟治疗，

16、在母亲和胎儿的安全之间选择一个平衡点，但通常不迟于34周。行经典剖宫产+根治性子宫切除。更进一步的期别推迟治疗是否影响生存不明确，对于局部晚期的疾病可考虑新辅助化疗。（ Level C ）l有早期宫颈癌在妊娠期行经阴道宫颈广泛切除术的报道 。宫颈癌的放疗原则宫颈癌的放疗原则 l外照射放疗（ EBRT) l近距离放疗 l放疗剂量：最常用的剂量参数系统常对“A点”进行明确定义 l初治进行治疗性放疗 l子宫切除术后的辅助放疗 l术中放疗 l调强放疗（IMRT）:减少肠管及其他重要脏器接受的放疗剂量，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗

17、方式。 宫颈癌的化疗宫颈癌的化疗l化疗的作用主要用于进行放疗增敏和治疗复发及转移 l如果患者既往已接受顺铂进行放疗增敏，再次需要化疗时，建议使用含铂方案进行联合化疗，已有期临床试验证据证明多药联合化疗的效果优于顺铂单药 l推荐的一线联合方案包括卡铂+紫杉醇、顺铂+紫杉醇、顺铂+托泊替康、顺铂+吉西他滨（2B级证据）；可供选择的一线单药有顺铂（首选）、卡铂、紫杉醇。推荐的二线治疗药物有贝伐单抗、多烯紫杉醇、5-Fu、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓扑替康、培美曲塞、长春瑞滨（支持使用培美曲赛和长春瑞滨的证据等级为3级，支持使用其他药物的证据等级均为2B级）新辅助化疗（新辅助化疗（ NACT ）l理论基础：缩小病灶，提高肿瘤切净率。与单独手术相比，可能改善预后。 NACT也可能去除阳性的淋巴结和宫旁，掩盖了手术后病理结果，减少了术后的辅助治疗（ Level B ）， 故NACT尚有争议。l适用于b2期、a2期（4cm）：3个疗程的以铂类为基础的快速输注化疗，随后进行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术辅助放疗或放化疗。l有随机对照试验表明NACT+手术优于单独放疗。但尚无随机对照试验表明NACT+手术优于同步放化疗。l约有40%患者NACT后仍不能进行根治性手术，26%患者术后仍需辅助治疗。对于肿块过大或为腺癌的患者选择NACT时应慎重