诊断呕血与便血pass

1、二院消化科：孔令建二院消化科：孔令建TelTel： Emali Emali ：消消 化化 系系 统统 症症 状状 学学 Symptomatology of Symptomatology of gastrointestinal systemgastrointestinal system内容 呕血 便血呕血(hematemesis) 一、概念 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。二、病因(一)消化系统疾病 食管疾病： 食管炎、 食管癌、 Mallory-Weis

2、s综合症 胃十二指肠病变：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎，Dieulafoy 病变 门脉高压： 食管胃底静脉破裂、门脉高压性胃病 重点重点 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 消化性溃疡消化性溃疡胃癌胃癌引起消化道出血的疾病的内镜下表现引起消化道出血的疾病的内镜下表现异物异物Dieulafoy病变病变异位胰腺异位胰腺NSAIDs胃出血胃出血引起消化道出血的疾病的内镜下表现引起消化道出血的疾病的内镜下表现胃溃疡出血食管静脉曲张Dieulafoy Dieulafoy 病变病变 (二)上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量

3、血液流入十二指肠导致呕血。 此外还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。 (三)全身性疾病 1血液系统疾病： 2感染性疾病： 3结缔组织病： 4其他：尿毒症、肺心病、呼衰等。 最常见病因：最常见病因： 消化性溃疡消化性溃疡 食管或胃底静脉曲张破裂食管或胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎胃癌急性糜烂出血性胃炎胃癌 少见病因：少见病因： 平滑肌瘤，血管畸形，血液病平滑肌瘤，血管畸形，血液病三、临床表现 取决于出血部位、量、速度取决于出血部位、量、速度 （一）呕血与黑便（一）呕血与黑便 （二）失血性周围循环衰竭（二）失血性周围循环衰竭 （三）血液学

4、改变（三）血液学改变 （四）其他大量呕血可出现氮质血症、发热等（四）其他大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。表现。重重点点（一）.呕血与黑便 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。 出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。 呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便(melena)。出血量的估计1.出血量在5ml以上，可出现大便潜血实验阳性；2.出血量在507

5、0ml，可出现柏油样大便；3.胃内积血达250300ml，可出现呕血；4.出血量大于500ml，可出现全身症状；5.短时间内失血量超过800ml或超过全身循环血量20%时可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。（二）失血性周围循环衰竭 出血量占循环血容量10以下时，病人一般无明显临床表现； 出血量占循环血容量1020时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化； 出血量达循环血容量的20以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状； 出血量在循环血容量的30以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。判断是否持续出血1.呕血反复不止

6、，且呕血量多；2.黑便一日数次，或从柏油样转为暗红色；3.补充血容量以后，仍有头晕、心悸、冷汗等；4.心率未减；5.血压未升；6.红细胞计数、血红蛋白持续下降 （三）血液学改变 出血早期可无明显血液学改变，出血34h以后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。 （四）其他大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。四、伴随症状1上腹痛 2肝脾肿大3黄疸4皮肤黏膜出血 5药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手 术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血6头晕、黑朦、口渴、冷汗1上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡； 中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明

7、显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。2.肝脾肿大 脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压； 肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。 腹壁静脉曲张、腹水、黄疸腹壁静脉曲张、腹水、黄疸 肝掌肝掌3黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起； （Charcot)三联征:黄疸、腹痛、寒战高热,胆总管结石并急性胆管炎的典型表现。 黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者（出血性紫癜），见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。 4皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有

8、关。 5其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。 6头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动 (如由卧位变坐、立位时)而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。五、问诊要点1确定是否为呕血2呕血的诱因3呕血的颜色4呕血量出血量5患者的一般情况6既往史 咯血 呕血病因病因 肺结核、支扩、肺癌、肺炎肺结核、支扩、肺癌、肺炎 消化性溃疡、肝硬化、胆道出血消化性溃疡、肝硬化、胆道出血 肺脓肿、心脏病等肺脓肿、心脏病等 急性胃粘膜病变、胃癌等急性胃粘膜

9、病变、胃癌等出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状出血的颜色出血的颜色 鲜红鲜红 暗红色、棕色、有时为鲜红色暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液黑便黑便 无、若咽下血液量较多时可有无、若咽下血液量较多时可有 有、可为柏油样便、呕血停止后有、可为柏油样便、呕血停止后 仍可持续数日仍可持续数日出血后痰的性状出血后痰的性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别食管胃底静脉曲张出

10、血与非食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张出血与非食管胃底静脉曲张出血的区别张出血的区别 1、病史 2、临床表现：出血量 3、伴随症状 4、实验室检查食管胃底静脉曲张的内镜下治疗病例1：胃底静脉曲张破裂出血急诊硬化治疗病例2：食管静脉曲张硬化治疗食管胃底静脉曲张的内镜下治疗病例3：食管静脉曲张内镜下套扎治疗(术前)食管胃底静脉曲张的内镜下治疗病例3：食管静脉曲张内镜下套扎治疗(术中)食管胃底静脉曲张的内镜下治疗病例3：食管静脉曲张内镜下套扎治疗(术后)食管胃底静脉曲张的内镜下治疗消化道出血的急诊止血(非静脉曲张)病例1： 胃溃疡活动性出血银夹止血消化道出血的急诊止血病例2： Dieulafoy病银夹

11、治疗病例3： 结肠病变的银夹止血消化道出血的急诊止血病例4： 氩气止血消化道出血的急诊止血便血(hematoehezia) 概念 便血是指消化道出血的血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。一、病因 (一)下消化道疾病 1小肠疾病 2结肠疾病 3直肠肛管疾病 4血管病变 (二)上消化道疾病 视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。 (三)全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、尿毒症：流行性出血热、败血症等。重重点点结肠癌出血大肠癌患者，男，患者，男，6060岁。反

12、复腹胀、黑便岁。反复腹胀、黑便1 1年。年。诊断：小肠高分化腺癌诊断：小肠高分化腺癌空肠平滑肌肉瘤出血空肠平滑肌肉瘤出血回肠间质瘤患者，女，患者，女，3939岁。便血岁。便血6 6天天 。诊断：回肠间质瘤合并出血诊断：回肠间质瘤合并出血空肠间质瘤空肠间质瘤患者，男，患者，男，2323岁。反复腹痛伴黑便半年。岁。反复腹痛伴黑便半年。诊断：小肠淋巴瘤诊断：小肠淋巴瘤溃疡性结肠炎小肠麦克憩室小肠麦克憩室患者，女，患者，女，7474岁。反复黑便岁。反复黑便3 3个月个月诊断：小肠毛血管扩张诊断：小肠毛血管扩张 患者，男，患者，男，73岁。贫血、消瘦、乏力岁。贫血、消瘦、乏力1年余。诊断：钩虫病年余。诊

13、断：钩虫病 结肠息肉切除出血结肠息肉切除出血二、临床表现 和出血部位、量、速度有关 .粪便带血（颜色、性状、气味等） 颜色改变 鲜红/暗红：下消化道出血 柏油便：上消化道/小肠出血 隐血便：出血量少，无肉眼可见的粪便 假阳性：动物血、猪肝、铋剂、铁剂 隐血试验可以鉴别 大便性状大便性状 排便后滴出、与大便分离：直肠排便后滴出、与大便分离：直肠Ca、痔、肛裂、痔、肛裂 暗红色果酱样脓血便（血少脓多）：阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便（血少脓多）：阿米巴痢疾 粘液脓性鲜血便（血多脓少）：急性菌痢粘液脓性鲜血便（血多脓少）：急性菌痢 洗肉水血样便：急性出血性坏死性肠炎洗肉水血样便：急性出血性坏死性肠炎. 贫血贫血. 周围循环衰竭症状周围循环