甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险

1、甘肃省社会保险事业管理中心文件甘社保200241号 甘肃省社会保险事业管理中心关于贯彻甘劳社发2002175号文件的实施意见各省直机关事业单位，各定点医疗机构： 为了贯彻落实省劳动保障厅、省财政厅关于印发<省直机关事业单位职工医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助暂行办法>的通知（甘劳社发2002175号，以下简称暂行办法）精神，认真做好省直机关事业单位职工医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助工作，现就有关问题提出如下实施意见：一、患特殊疾病参保人员的申报和确认 （一）凡符合暂行办法规定病种和条件的参保人员，须填报省直医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助申请表一式两份（患暂行办法第三条所列1种以上

2、疾病的，应按所患主要病种填报，并说明其它疾病情况），并附本人3个月内有关病情证明材料（病历、诊断证明、诊断依据等）。 （二）省社会保险事业管理中心根据申报材料，组织有关专家按照国家统一的疾病临床指征标准审核，必要时通知本人到指定医院进行复查鉴定。符合规定条件的，由省社会保险事业管理中心在本人省直机关事业单位职工医疗保险证（以下简称医保证）上注明所患疾病和执行时间，加盖印章。（三）经认定患有特殊疾病的参保人员，原则上在本人医保证选定的定点医疗机构或专科医院、中医医院选择确定1家一级以上定点医疗机构进行经批准的特殊疾病诊治。 （四）省社会保险事业管理中心根据本人意见确定特殊疾病门诊定点医疗机构后，

3、通知本人和定点医疗机构。本人凭通知到定点医疗机构办理登记手续，领取特殊疾病门诊专用病历、处方。定点医疗机构应建立参保人员特殊疾病门诊病历档案，完整记录其病情变化及诊治情况。对特殊疾病进行检查、治疗的单据、结果报告、处方等要存档，以备核查。 二、患特殊疾病人员门诊就医程序 （一）参保人员在定点医疗机构进行特殊疾病门诊就医时，应出示医保证和特殊疾病门诊专用病历、处方，接诊医生核实参保人员身份后，方可使用特殊疾病门诊专用病历、处方。定点医疗机构划价收费时，必须在特殊疾病门诊专用病历、处方上对诊疗项目、药品分项注明单价及金额合计。 （二）接诊医生对患有特殊疾病的参保人员诊治时，应在基本医疗保险用药范围

4、、诊疗项目范围内进行必要的检查治疗 ，一次处方给药量最长不得超过30天。对确需使用自费药品或乙类药品的，应征得本人同意，并在该药品名称前注明“自费”或“乙类”。 （三）经认定患有特殊疾病的参保人员就诊后，应当在该定点医疗机构持专用处方交费取药，凡在其它医疗机构或零售药店（含定点零售药店）发生的诊治、购药费用不予补助。 三、特殊疾病门诊医疗费报销办法 参保人员进行认定病种诊治发生的门诊医疗费，由定点医疗机构负责核实，扣除自费费用和使用乙类药品、支付部分费用诊疗项目个人首先自负费用后，按照暂行办法第六条规定的比例和限额进行核报，属于个人自付的费用由个人现金结算；属于统筹基金支付补助的费用，由定点医

5、疗机构记帐并与省社会保险事业管理中心结算。 特殊疾病门诊医疗费用补助工作是涉及广大参保人员切身利益的大事，各参保单位和定点医疗机构要高度重视，加强领导，认真细致地做好这项工作。对具体执行过程中发现的新情况和新问题，请及时向省社会保险事业管理中心医疗保险基金处反映。联 系 人：牛占海联系电话：8440135附件 1、省直医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助临床指征及诊治范围 2、省直医疗保险特殊疾病医疗费补助申请表 二00二年九月三十日主题词：劳动 医疗保险 特殊疾病 实施意见 抄送：省劳动和社会保障厅，省财政厅 甘肃省社会保险事业管理中心综合处 2002年9月30日印发 附件1：省直医疗保险特殊疾病

6、门诊医疗费补助临床指征及诊治范围 一、恶性肿瘤放、化疗 1申报资料 （1）患者本人病历及二级（含二级）以上定点医疗机构诊断证明；（2）组织学诊断资料； （3）细胞学诊断资料； （4）影像学诊断资料； （5）患者认定的定点医院相关科室为患者制定的放疗或化疗治疗计划，并有专科主治医师签字。 仅有影像学资料者，必需有三级医院有关科室的副主任医师以上（含副主任医师）签注意见。 2恶性肿瘤门诊放、化疗的指征 根据上述诊断资料可以确定为恶性肿瘤需门诊放、化疗者。 3恶性肿瘤门诊放疗的临床诊疗范围 （l）肿瘤的放射治疗； （2）必需的支持治疗和相关治疗，如诱导化疗； （3）放疗后的局部反应、全身反应的治疗；

7、 （4）放疗前、放疗期间及放疗后的相关检查。 4恶性肿瘤门诊化疗的临床诊疗范围 （1）肿瘤的化学治疗；（2）必需的支持治疗和相关治疗，包括进行综合治疗的放射治疗； （3）化疗后的局部反应、全身反应的治疗； （4）化疗前、化疗期间及化疗后的相关检查。 二、肾衰竭透析治疗 1申报资料 （1）患者本人病历及二级（含二级）以上定点医疗机构诊断证明； （2）有关临床资料，包括症状、体征等； （3）尿液检查资料； （4）血常规检查资料； （5）血电解质检查资料； （6）肾功能检查资料； （7）影像学资料； （8）患者认定的定点医院肾病科为患者制定的透析治疗计划，并有专科主治医师以上（含主治医师）签字。 2

8、肾衰竭门诊透析治疗的指征 （1）实验室检查结果至少符合下列一项： 血尿素氮21.4mmolL； 血肌酐707molL或血肌酐每日升高超176.8molL；肌酐清除率10ml/min；pH7.25； 血钾6.0mmol/L； (2)临床资料确认有：少尿、无尿、夜尿增多、浮肿、高血压、心包积液、恶心、呕吐、精神异常、急性肺水肿等。 3肾衰竭门诊透析的临床诊疗范围(1)透析治疗，包括：腹膜透析、血液透析、结肠透析及与之相关的诊疗项目；（2）透析期间必需的支持治疗和相关治疗； （3）透析期间的局部和全身并发症的治疗；（4）透析前、透析期间的相关检查。三、器官移植的抗排异治疗1申报资料（1）患者本人病历

9、及三级医疗机构疾病诊断证明和器官移植手术证明。 （2）有关临床资料，包括症状、体征等； （3）有关实验室检查资料； （4）患者认定的定点医院相关科室为患者制定的抗排异治疗计划，并有专科主治医师以上（含主治医师）签字。 2器官移植抗排异治疗的指证 经三级定点医疗机构确认为器官移植术后，需要在门诊进行抗排异治疗的患者。 3器官移植抗排异门诊治疗的临床诊疗范围 （1）器官移植抗排异治疗的药物； （2）器官移植抗排异治疗期间必需的支持治疗和相关治疗； （3）器官移植抗排异治疗期间的局部和全身并发症的治疗； （4）器官移植抗排异治疗前及治疗期间的相关检查。 四、原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）

10、 1申报资料（1）患者本人病历及一级（含一级）以上定点医疗机构诊断证明；（2）有为临床资料，包括病史、症状、体征等； （3）心电图资料； （4）血液生化资料； （5）尿液检查及肾功能检查资料； （6）影像学资料；（7）患者认定的定点医院心血管科为患者制定的治疗计划，并有专科主治医师以上（含主治医师）签字。 2原发性高血压门诊治疗的指征 （1）高度危险组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者属高危组； （2）极度危险组：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损伤，或高血压l3级并有临床相关疾病。 3原发性高血压门诊治疗

11、的临床诊疗范围 （1）抗高血压药物的治疗； （2）抗高血压药物副作用的治疗； （3）靶器官损害及相关临床疾病的治疗； （4）高血压治疗前、治疗期间及治疗后的相关检查。 五、糖尿病伴并发症 1申报资料 （1）患者本人病历及一级（含一级）以上定点医疗机构诊断证明； （2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等； （3）尿糖测定、血糖测定及有关的化验资料； （4）血液生化资料； （5）尿液检查及肾功能检查资料； （6）心电图资料； （7）患者认定的定点医院内分泌科为患者制定的治疗计划，并有专科主治医师以上（含主治医师）签字。 2糖尿病伴并发症门诊治疗的指征（1） 达到国内现行的糖尿病诊断标准；（2）

12、并发症包括：大血管病变：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化及肢体外周动脉硬化（含肢体坏死）；微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病心肌病、糖尿病性视网膜病变； 糖尿病性神经病变； 糖尿病足； 糖尿病引起的黄斑病、白内障、青光眼、虹膜睫状体病变；糖尿病伴发的各种感染。3糖尿病伴并发症门诊治疗的临床诊疗范围（1）糖尿病的口服降糖药和胰岛素治疗； （2）糖尿病伴发症的治疗； （3）糖尿病及糖尿病伴发症治疗前、治疗期间及治疗后的相关检查。六、肺源性心脏病1申报资料（1）患者本人病历及一级（含一级）以上定点医疗机构诊断证明； （2）有关临床资料，包括病史、症状、体征； （3）影像学资料；（4）心电图资料

13、； （5）肺功能检查资料； （6）患者认定的定点医院呼吸内科为患者制定的治疗计划，并有专科主治医师以上（含主治医师）签字。2肺源性心脏病门诊治疗的指征（1）近期症状、体征及X线、化验检查显示呼吸道感染；（2）近期症状和体征显示心功能不全；（3） 近期心电图检查显示新近出现的严重心律失常。3肺源性心脏病门诊治疗的临床诊疗范围（1）控制感染和通畅呼吸道的治疗； （2）控制心力衰竭和心律失常的治疗； （3）治疗前、治疗期间及治疗后的相关检查。六、慢性肝炎（活动期）1申报资料（1）患者本人病历及一级（含一级）以上定点医疗机构诊断证； （2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等； （3）肝功能检查资料；

14、 （4）免疫学检查资料； （5）影像学资料； （6）患者认定的定点医院相关科室为患者制定的治疗计划，并有专科主治医师以上（含主治医师）签字。2慢性肝炎（活动期）门诊治疗的指证（1）慢性乙型病毒性肝炎患者，实验室检查：血清HbeAg、抗HBc、HBc-IgM、HBV-DVA、DVA聚合酶阳性，并提示处于活动期；（2）慢性丙型病毒性肝炎患者，抗HCV和HCVKNA阳性，并提示处于活动期。3慢性肝炎（活动期）门诊治疗的临床诊疗范围（1）抗病毒药物和保肝药物的治疗； （2）治疗前、治疗期间及治疗后的相关检查。八、类风湿性关节炎（活动期）1申报资料（1）患者本人病历及三级定点医疗机构诊断证明； （2）有

15、关临床资料，包括病史、症状、体征等； （3）血常规、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、肝功能、肾功能等检查资料； （4）关节的影像学资料； （5）关节腔滑液和类风湿结节活检等检查资料； （6）患者认定的定点医院相关科室为患者制定的治疗计划，并有专科主治医师以上（含主治医师）签字。2类风湿关节炎（活动期）门诊治疗的指征根据国内现行类风湿关节炎诊断标准确定。3类风湿关节炎（活动期）门诊治疗的临床诊疗范围（1）非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素和生物免疫制剂的药物治疗； （2）治疗期间毒、副反应的治疗； （3）治疗前、治疗期间及治疗后的相关检查。九、重型系统性红斑狼疮1、申报资料（1）患者本人病历

16、及三级定点医疗机构诊断证明； （2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等； （3）血常规、尿常规、血沉等检查资料； （4）自身抗体、补体、标志性抗体、免疫球蛋白及肝功能等实验室检查资料； （5）狼疮带试验或肾活检资料； （6）影像学检查资料； （7）患者认定的定点医院相关科室为患者制定的治疗计划科主治医师以上（含主治医师）签字。2重症系统性红斑狼疮门诊治疗的指征（1） 癫痫发作、精神异常、脑血管病变；（2）蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织有活动性病变；（3）溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少。3重症系统性红斑狼疮门诊治疗的临床诊疗范围（1）糖皮质激素、免疫抑制剂

17、及其他治疗红斑狼疮药物； （2）对症治疗的药物； （3）治疗期间毒、副反应的治疗； （4）治疗前、治疗期间及治疗后的相关检查。十、再生障碍性贫血1、申报资料（1）患者本人病历及二级（含二级）以上定点医疗机构诊断证明； （2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等； （3）血常规、网织红细胞计数等周围血象检查资料； （4）骨髓检查资料； （5）患者认定的定点医院血液科为患者制定的治疗计划，并有专科主治医师以上（含主治医师）签字。2. 再生障碍性贫血门诊治疗的指证(1)周围血象显示全血细胞减少，网织红细胞计数明显降低； (2)骨髓象显示粒系和红系细胞减少；淋巴细胞、浆细胞组织嗜碱细胞相对增多。3再生障碍性贫血门诊治疗的临床诊疗范围（1）再生障碍贫血的药物治疗（包括雄激素、免疫抑制剂、适血细胞因子等）；（2）对症治疗（包括成分输血、止血及控制感染等）； （3）治疗前、治疗期间及治疗后的相关检查。十一、白血病1申报资料（1）患者本人病历及二级（含二级）以上定点医疗机构诊断证明； （2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等； （3）血常规、血片分类检查等周围血象检查资料； （4）骨髓检查资料； （5）患者本人以往的白血病化疗的资料； （6）患者认定的定点医院血液科为患者制定的治疗计划，并有专科主治医师以上（含主治医师）签字。2白血病门诊治疗的指征 根