模板工程验收记录文本

1、模板工程验收记录施工单位：临沂三维建筑工程公司工程名称：白沙小区13#B宅楼日期：2007年9月日山东省建筑施工安全监督总站监制模板工程验收表工程名称郑庵!斓"2g支模部位支模日期年月日验收日期年月日序号验收内容验收要求验收结果1施工力杀专项施工方柔碎输送安全措施1、内容全面，能指导施工，手续完备2、有具体的输送安全措施内容全面，能指导施工，手续完备2支撑系统支撑设计计算书支撑安装1、计算准确，符合规定，绘制图纸2、按图纸进行安装支撑系统计算准确，符合规定3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵横向支撑立柱间距模板材料1、符合设计要求2、200*20*5(cm)或按设计3、4米上、下一道，每增高

2、2米，增加一道，或按设计4、符合设计要求5、符合设计验收要求符合设计验收要求4施工何荷施工柿载荷载堆放_21、10KN/m2、不集中堆放，不超载施，:3.9KN/m2荷载均分散堆放。序号验收内容验收要求验收结果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70°角斜放2、不超高堆放，摆放整齐2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申请碎强度报告1、有专业监护人员2、必须有3、必须达到碎强度的85%±,且履行审批手续1、支模时设专业监护7运输道路宽度走道垫板1、满足使用荷载的要求2、铺设牢固采用塔吊垂直运输8作业环境孔洞及临边防护垂直作业1、按方案和规定进行临边

3、防护2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板符合要求验收签字搭设负责人：安全负责人：使用负责人：项目负责人：验收结论技术负责人：年月日模板拆除申请报告书年月日工程名称"典物®姬不愀区2#«拆除部位设计碎标号C20浇筑碎日期试压标号C20试压碎报告编号模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。申请班组：年月日批复意见：同息/M、同后拆除条基模板技术负贝人：年月日模板工程验收表LJA12-2-1-1工程名称白沙小区13#主宅楼支模部位标五层1-29轴GZ支模日期2008年5月日验收日期2008年5月日序号验收内容验收要求验收结果1施工力杀专项施工方柔碎

4、输送安全措施1、内容全面，能指导施工，手续完备2、有具体的输送安全措施内容全面，能指导施工，手续完备2支撑系统支撑设计计算书支撑安装1、计算准确，符合规定，绘制图纸2、按图纸进行安装支撑系统计算准确，符合规定3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵横向支撑立柱间距模板材料1、符合设计要求2、200*20*5(cm)或按设计3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计4、符合设计要求5、符合设计验收要求4施工何载施工柿载荷载堆放1、10KN/m22、不集中堆放，不超载施，:3.9KN/m2荷载均分散堆放。LJA12-2-1-2序号验收内容验收要求验收结果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措

5、施，70°角斜放2、不超高堆放，摆放整齐2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申请碎强度报告1、有专业监护人员2、必须有3、必须达到碎强度的85%±,且履行审批手续1、支模时设专业监护7运输道路宽度走道垫板1、满足使用荷载的要求2、铺设牢固采用塔吊垂直运输8作业环境孔洞及临边防护垂直作业1、按方案和规定进行临边防护2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板验收签字搭设负责人：安全负责人：使用负责人：项目负责人：验收结论技术负责人：2008年5月日模板拆除申请报告书LJA12-2-22008年5月日工程名称白沙小区13#住宅楼拆除部位标五层1-29轴GZ设计碎标号C20浇筑

6、碎日期2008-5-试压标号C20试压碎报告编号模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。申请班组：2008年5月日批复意见：同息/M、同后拆除条基模板技术负贝人：2008年5月日工程名称白沙小区13#主宅楼支模部位前一层30-44轴LBT支模日期2007年10月日验收日期2007年10月日序号验收内容验收要求验收结果1施工力杀专项施工方柔碎输送安全措施1、内容全面，能指导施工，手续完备2、有具体的输送安全措施内容全面，能指导施工，手续完备2支撑系统支撑设计计算书支撑安装1、计算准确，符合规定，绘制图纸2、按图纸进行安装支撑系统计算准确，符合规定3立柱稳定立柱材料立柱垫板

7、纵横向支撑立柱间距模板材料1、符合设计要求2、200*20*5(cm)或按设计3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计4、符合设计要求5、符合设计验收要求立柱为优质木顶柱立柱下垫2米长0.2米宽0.5米厚的木板纵横向木条连接1米4施工何载施工柿载荷载堆放1、10KN/m22、不集中堆放，不超载施，:3.9KN/m2荷载均分散堆放。模板工程验收表LJA12-2-1-1LJA12-2-1-2序号验收内容验收要求验收结果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70°角斜放2、不超高堆放，摆放整齐2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申请碎强度报告1、有专业监

8、护人员2、必须有3、必须达到碎强度的85%±,且履行审批手续1、支模时设专业监护7运输道路宽度走道垫板1、满足使用荷载的要求2、铺设牢固采用塔吊垂直运输8作业环境孔洞及临边防护垂直作业1、按方案和规定进行临边防护2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板验收签字搭设负责人：安全负责人：使用负责人：项目负责人：验收结论技术负责人：2007年10月日模板拆除申请报告书LJA12-2-22007年月日工程名称白沙小区13#住宅楼拆除部位心层30-44轴LBT设计碎标号C20浇筑碎日期2007-10-试压标号C20试压碎报告编号模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。申请班组

9、：2007年月日批复意见：同息/M、同后拆除条基模板技术负贝人：2007年月日工程名称白沙小区12#主宅楼支模部位标四层1-29轴LBT支模日期2008年5月日验收日期2008年5月日序号验收内容验收要求验收结果1施工力杀专项施工方柔碎输送安全措施1、内容全面，能指导施工，手续完备2、有具体的输送安全措施内容全面，能指导施工，手续完备2支撑系统支撑设计计算书支撑安装1、计算准确，符合规定，绘制图纸2、按图纸进行安装支撑系统计算准确，符合规定3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵横向支撑立柱间距模板材料1、符合设计要求2、200*20*5(cm)或按设计3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计4

10、、符合设计要求5、符合设计验收要求立柱为优质木顶柱立柱下垫2米长0.2米宽0.5米厚的木板纵横向木条连接1米4施工何载施工柿载荷载堆放_21、10KN/m2、不集中堆放，不超载施，:3.9KN/m2荷载均分散堆放。模板工程验收表LJA12-2-1-1LJA12-2-1-2序号验收内容验收要求验收结果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70°角斜放2、不超高堆放，摆放整齐2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申请碎强度报告1、有专业监护人员2、必须有3、必须达到碎强度的85%±,且履行审批手续1、支模时设专业监护7运输道路宽度走道垫板1、满足使用荷载的要求2、铺设牢固采用塔吊垂直运输8作业环境孔洞及临边防护垂直作业1、按方案和规定进行临边防护2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板验收签字搭设负责人：安全负责人：使用负责人：项目负责人：验收结论技术负责人：2008年5月日模板拆