外科学基础外科营养

1、外科营养外科营养外科总论教研室 杨洁一、饥饿和创伤后的代谢变化一、饥饿和创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化 1.内分泌及代谢的变化 参与的内分泌物质：胰岛素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素 1.内分泌及代谢的变化内分泌及代谢的变化l饥饿血糖胰岛素分泌，胰高血糖素，生长激素，儿茶酚胺糖原分解，糖生成l随着饥饿时间延长氨基酸自肌肉动员，肝糖异生糖生成蛋白质l饥饿后期脂肪水解糖异生蛋白分解（饥饿后期机体为生存的自身保护措施）l尿氮：初期8.5g/L 后期24g/L2.机体组成的改变机体组成的改变l饥饿水分丢失，脂肪分解，蛋白质分解l组织器官重量减轻，功能下降l肾浓缩能

2、力消失，肝蛋白丢失，胃肠排空运动延迟，消化酶分泌减少，肠上皮细胞萎缩。l长期饥饿肺功能减弱，心脏萎缩死亡（二）创伤、感染后的代谢变化（二）创伤、感染后的代谢变化l1.神经内分泌反应l神经内分泌轴交感神经兴奋l分解代谢激素（儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素、抗利尿激素）分泌增多l胰岛素分泌减少糖原分解和异生均增加，血糖2.机体代谢变化机体代谢变化l抗利尿激素、醛固酮水钠储留l创伤、感染水电酸碱代谢失调l交感兴奋高代谢状态机体的静息能耗增加l儿茶酚胺抑制胰岛细胞及肾清除增加胰岛素抵抗现象葡萄糖利用障碍高血糖和尿糖l蛋白质分解尿氮负氮平衡l糖异生脂肪分解二、营养状态的评定与监测二、营养状

3、态的评定与监测（一）临床指标l身高与体重：体重低于标准体重15%，提示营养不良l脂肪储存：肱三头肌皮皱厚度l肌肉储存：上臂肌肉周径（二）实验室监测（二）实验室监测l1.内脏蛋白测定 血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白、纤维连接蛋白 l 2.淋巴计数：1500/mm3l氮平衡测定：氮平衡=24小时氮摄入量-24小时氮排出量 24小时氮排出量：尿中尿素氮含量+4g 24小时氮摄入量：静脉输入的氨基酸含氮量三、能量储备及需要三、能量储备及需要能量储备：l糖原：3765.6kJ（900kcal） 一天正常需要量的一半l蛋白质：无储备 l脂肪：15kg成人每日所需的热量和氮量（每成人每日所需的热量和氮量（每

4、kg体重）体重）l热量：105125kJ（2535kcal）l蛋白质：1.01.5gl热氮比：522627kJ（125150kcal）：1g四、营养支持的方法四、营养支持的方法l肠外营养（PN）l肠内营养（EN）（一）肠外营养（一）肠外营养不能或不宜经口摄食超过57天的病人l营养不良病人的术前应用l消化道瘘l急性坏死性胰腺炎l短肠综合征l严重感染与败血症l大面积烧伤1.葡萄糖葡萄糖l所有的组织器官都能利用葡萄糖l红细胞、中枢神经细胞必须依赖葡萄糖l100150g/天1.葡萄糖葡萄糖作为单一能源的有害结果l静息能量消耗增加lCO2产生过多l脂肪肝综合征l高血糖及高渗性并发症l机体脂肪增多，而蛋白

5、质持续分解消耗l体内有限的糖异生抑制2.脂肪乳剂脂肪乳剂l能量密度大，氧化1g脂肪提供9kcal，有利于限水的病人l提供必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏l渗克分子浓度与血液相似，对静脉无刺激l可作为脂溶性维生素的载体2.脂肪乳剂脂肪乳剂与葡萄糖合用：l红细胞和中枢神经细胞必需依赖葡萄糖l脂肪酸彻底氧化需要草酰乙酸（碳水化合物产生）占总能量3050%脂肪乳剂12g/kg天3.复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液l共给合成蛋白质及其他生物活性物质氮源l平衡型：8种必需氨基酸+812种非必需氨基酸l特殊型：特殊疾病l肝病：支链氨基酸多，芳香氨基酸少l肾病： 8种必需氨基酸+少数非必需氨基酸（精氨酸、

6、组氨酸）l严重创伤或危重病人：支链氨基酸多（二）肠内营养（二）肠内营养l胃肠道功能正常或部分正常，首选l优点：容易吸收利用 利于改善和维持肠粘膜机构和功能 减少肠道细菌移位和肠源性感染 费用低、易于管理l单独使用 联合肠外营养1.肠内营养制剂肠内营养制剂 碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素l整蛋白为主的制剂：胃肠道功能正常者l蛋白水解产物为主的制剂：消化吸收功能不良者2.肠内营养的实施肠内营养的实施l饲管：异味影响口服效果l鼻胃管、鼻十二指肠管、空肠造瘘五、营养支持并发症的防治五、营养支持并发症的防治（一）肠外营养的并发症及其防治1.技术性并发症：中心静脉导管的放置有关 少见：

7、气胸、神经血管损伤、导管栓子、 静脉栓塞、空气栓塞2.代谢性并发症代谢性并发症l补充不足l糖代谢异常l肠外营养异常补充不足补充不足l电解质l微量元素：如锌、铜、铬l必需脂肪酸：每周一次糖代谢紊乱糖代谢紊乱l低血糖或高血糖：胰岛素停用 输糖过快l肝功能损害：肝脂肪变性减少葡萄糖用量，恢复肠内营养肠外营养本身引起的并发症肠外营养本身引起的并发症l胆囊内胆泥和结石形成l胆汁淤积及肝酶谱升高l肠黏膜屏障功能减退尽早改用肠内营养，补充谷氨酰胺3.感染性并发症感染性并发症l导管性脓毒血症 突发寒战高热 拔管前畏寒和发热持续性间歇发作 拔管后812h发热减退 导管尖与周围静脉血的细菌培养一致l一经确诊，立即拔管给