休克快速处理

1、休克的快速处理休克的快速处理血流动力学血流动力学心心 泵泵外周循环外周循环组织细胞组织细胞输送营养、排出废物输送营养、排出废物心脏变力心脏变力心脏变时心脏变时血管舒缩血管舒缩休克休克休克休克 是各种强烈致病因素作用于机体引起的急性循是各种强烈致病因素作用于机体引起的急性循环障碍环障碍, ,以组织的有效血液灌流量急剧降低为特征，并导致以组织的有效血液灌流量急剧降低为特征，并导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。过程。氧、葡萄糖运送至组织不足氧、葡萄糖运送至组织不足注意：血压未列入定义中注意：血压未列入定义中休克分类休克分类休

2、克分类休克分类Features-Three componentsFeatures-Three components Cardiovascular signs Heart rate Pulse/CRT Blood pressureEnd-organ perfusion (three windows)BrainSkinKidneyBiochemicalHyperlactatemia/ScvO2中央和远端脉搏的触摸中央和远端脉搏的触摸皮 肤 呈 明 显 大 理 石 花 纹毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 正常毛细血管再充盈时间为正常毛细血管再充盈时间为 温暖环境下温暖环境下2sec2sec，尤，

3、尤6sec6sec分布性休克分布性休克 （感染、过敏、神经源性）（感染、过敏、神经源性）v周围血管运动调节功能丧失（血管舒张周围血管运动调节功能丧失（血管舒张性休克）性休克）v小动、静脉过度舒张小动、静脉过度舒张v周围血管阻力轻度下降周围血管阻力轻度下降v不同器官不同区域改变不一致不同器官不同区域改变不一致v导致血流分布不均导致血流分布不均v心输出量明显增加时仍可有心输出量明显增加时仍可有v低血压、组织有效灌注不足低血压、组织有效灌注不足休克类型休克类型灌注不足脓毒症休克血流动力学改变脓毒症休克血流动力学改变低血压脓毒症 休克难治性 休克初液始体复复苏苏正血性管肌活力性皮机质械激通素气血压正常

4、低灌注初液始体复复苏苏低血容量？休克治疗休克治疗vABCDE/CABABCDE/CABv血管通路：血管通路：IOIOv液体复苏液体复苏v感染性休克第感染性休克第1 1小时给液若小时给液若40ml/kg40ml/kgv存活率存活率Carcillo JAMA 1991Carcillo JAMA 1991v心肌功能衰竭心肌功能衰竭/ /血管活性药物血管活性药物v儿茶酚胺类药物的选择儿茶酚胺类药物的选择补液原则补液原则1. 1.所有休克，首先补液，再考虑血管活性药所有休克，首先补液，再考虑血管活性药物物2. 2.自身输血试验自身输血试验3. 3.诊断性治疗诊断性治疗补液原则补液原则1. 1.晶体、胶体

5、并无证实差别晶体、胶体并无证实差别2. 2.快速补液（快速补液（5 520min20min）3. 3.容量第一、输血第二、药物第三容量第一、输血第二、药物第三4. 4.晶体输注晶体输注2525循环，循环，7575组织；组织；4ml4ml提供提供1ml1ml血容量血容量液体复苏管理液体复苏管理1. 1.休克体位：休克体位：Trendlenburg(Trendlenburg(头低足头低足3030度，颅内高压度，颅内高压和心衰除外和心衰除外) )2. 2.CVPCVP（5cmH2O1515过量，过量，2020心衰）监心衰）监测和尿量测和尿量3. 3.儿童大量补液注意肺保护和内环境改变儿童大量补液注意

6、肺保护和内环境改变4. 4.48h48h后反复苏自身输液：低血压、肺水肿后反复苏自身输液：低血压、肺水肿晶体液体晶体液体1 1）生理盐水：）生理盐水：高钠和高氯酸中毒血症；乳酸钠林格高钠和高氯酸中毒血症；乳酸钠林格液取代液取代2 2）乳酸林格液：）乳酸林格液：细胞外间隙扩容，血管内扩容有限；细胞外间隙扩容，血管内扩容有限；可引起酸中毒和乳酸负荷增加，肝功能不全、循环可引起酸中毒和乳酸负荷增加，肝功能不全、循环不良、细胞代谢障碍不用。不良、细胞代谢障碍不用。3 3）2 2：1 1含钠等张液：含钠等张液：0.9%NS 20.9%NS 2份份 ： 1.4%SB 11.4%SB 1份份 （100100

7、6 68 8）4 4）急救初期限制使用葡萄糖液）急救初期限制使用葡萄糖液胶体液体胶体液体白蛋白、羟乙基淀粉白蛋白、羟乙基淀粉( (脓毒性休克已经终止使用脓毒性休克已经终止使用) )1 1）中分子羟乙基淀粉）中分子羟乙基淀粉(HES(HES，200k/0.5) (300mOsm200k/0.5) (300mOsmL)L)。1 1：1 1扩容，比白蛋白好，凝血无影响，峰值血浆增扩容，比白蛋白好，凝血无影响，峰值血浆增量量100%100%，维持，维持4h4h平台期，维持循环平台期，维持循环4-8h4-8h。最大。最大33ml/kg.d33ml/kg.d。2 2）新羟乙基淀粉（万汶）新羟乙基淀粉（万汶

8、）分子量分子量130k/0.4130k/0.4，对凝血，对凝血 、肝、肾功能影响大大降低（最大肝、肾功能影响大大降低（最大50ml/kg.d)50ml/kg.d)常规液体复苏常规液体复苏 等张晶体等张晶体10-20ml/kg10-20ml/kg，10min10min，可连续，可连续3 3次（次（40-60ml/kg.1h40-60ml/kg.1h）无效（低估、继续、张力、复杂）无效（低估、继续、张力、复杂） 胶体（晶体胶体（晶体3 3：1 1胶体，下同），白蛋白胶体，下同），白蛋白（第三间隙征、低蛋白可首先用）（第三间隙征、低蛋白可首先用） Hb7g/LHb30ml/kg30ml/kg：准备输

9、血：准备输血 胶体（羟乙基淀粉、低右）在脓毒症不再推荐胶体（羟乙基淀粉、低右）在脓毒症不再推荐 紧急时短暂使用缩血管药物紧急时短暂使用缩血管药物Vasopressors/vasodilators /InotropesVasopressors/vasodilators /Inotropes 1 1、扩容是关键，不能依靠血管活性药物扩容是关键，不能依靠血管活性药物2 2、基本同分布性休克、基本同分布性休克3 3、紧急、液体供应困难时短暂使用多巴胺、多巴、紧急、液体供应困难时短暂使用多巴胺、多巴 酚丁胺，不能使用血管收缩剂（代偿性收缩），酚丁胺，不能使用血管收缩剂（代偿性收缩）， 长期维持导致内脏灌

10、注持续不足，长期维持导致内脏灌注持续不足，MODSMODS发生发生 低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克先先5-10ml/kg5-10ml/kg，10-20min10-20min扩容，扩容，CVPCVP升高或恶化升高或恶化 积极强心积极强心：（注意：多巴胺不首选）（注意：多巴胺不首选）多巴酚丁胺、米力农、左西孟坦多巴酚丁胺、米力农、左西孟坦肾上腺素肾上腺素谨慎使用西地兰谨慎使用西地兰 扩扩 血管：血管：硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、NONO吸入吸入一氧化氮吸入（一氧化氮吸入（NONO） 体位、利尿、酒精除泡吸氧体位、利尿、酒精除泡吸氧梗阻性休克梗阻性休克 等张晶体等张晶体5-

11、10ml/kg5-10ml/kg，101020min20min无效无效 血管活性药物血管活性药物 Hb7g/LHb 心脏心脏硝 苯 地硝 苯 地平平硝 苯 地硝 苯 地平平* *依 拉 地依 拉 地平平氨 氯 地氨 氯 地平平尼 卡 地尼 卡 地平平非 洛 地非 洛 地平平* *尼 伐 地尼 伐 地平平拉 西 地拉 西 地平平地 尔 硫地 尔 硫卓类卓类动 脉动 脉 = =心脏心脏地 尔 硫地 尔 硫卓卓地 尔 硫地 尔 硫卓卓* *苯 烷 胺苯 烷 胺类类动 脉动 脉 2.5mg/kg.min2.5mg/kg.min的剂量可引的剂量可引起静脉收缩和肺动脉压增高起静脉收缩和肺动脉压增高10ug

12、/kg.min10ug/kg.min激动激动a1-a1-受体，体循环和内脏血管床动、静脉收缩，受体，体循环和内脏血管床动、静脉收缩，SVRSVR增增高，静脉容积减少，血压升高；尿量减少，心率加快，甚至心律失高，静脉容积减少，血压升高；尿量减少，心率加快，甚至心律失常。常。20mg/kg.min20mg/kg.min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素血流动力学效应类似于去甲肾上腺素小剂量多巴胺治疗肾功能不全的观点不一致小剂量多巴胺治疗肾功能不全的观点不一致虽提高氧输送（虽提高氧输送（DO2DO2）和氧消耗（）和氧消耗（VO2VO2），但减少内脏血液灌注，胃粘），但减少内脏血液灌注，胃粘膜血流减少膜

13、血流减少多巴胺多巴胺1 1各种类型休克，尤伴肾功能不全、低心排。感染性休克充分扩容后各种类型休克，尤伴肾功能不全、低心排。感染性休克充分扩容后仍持续低血压是心功能不全和仍持续低血压是心功能不全和/ /或周围血管扩张，选用多巴胺改善血或周围血管扩张，选用多巴胺改善血压，或联用正性肌力药（如多巴酚丁胺压，或联用正性肌力药（如多巴酚丁胺），感染性休克多巴胺不再），感染性休克多巴胺不再首选首选2 2心肺复苏限于症状性心动过缓和自主循环恢复后低血压。心肺复苏限于症状性心动过缓和自主循环恢复后低血压。心脏复苏心脏复苏合用多巴胺（合用多巴胺（15mg/kg.min15mg/kg.min）并不能增加肾上腺素加

14、压作用）并不能增加肾上腺素加压作用3 3心力衰竭：中等剂量正性肌力，无明显心率和血压变化，增加心排心力衰竭：中等剂量正性肌力，无明显心率和血压变化，增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏术后低排高量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏术后低排高阻型心功能不全阻型心功能不全副作用副作用1 1CICI增加，通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流增加，通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流; ; 减少静减少静脉容积，脉容积，肺小动脉嵌压（肺小动脉嵌压（PAOPPAOP）增加）增加，诱发或加重肺充血，减少，诱发或加重肺充血，减少CICI2. 2. 较高剂量心率增

15、快，诱发或加重较高剂量心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常室上性和室性心律失常，心肌耗氧心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血多巴胺多巴胺1. 1. 选择性主要作用于选择性主要作用于11受体，对受体，对22及及 受体作用较小受体作用较小2. 2. 直接激动直接激动11受体增强心肌收缩和增加搏出量受体增强心肌收缩和增加搏出量, , 心排增加心排增加3. 3. 降低外周血管阻力降低外周血管阻力( ( 后负荷减少后负荷减少), ), 但收缩压和脉压一般保持不变，或但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加仅因心排血量增加而有所增加4. 4.

16、 降低降心室充盈压降低降心室充盈压, , 促进房室结传导促进房室结传导5. 5. 增强心肌收缩力、冠脉血流，常用剂量下不明显增加心肌耗氧量增强心肌收缩力、冠脉血流，常用剂量下不明显增加心肌耗氧量6. 6. 增快心率作用远小于异丙肾上腺素增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺，而改善左心功能优于多巴胺7. 7. 肾血流量及尿量常增多肾血流量及尿量常增多8. 8. 降低肺小动脉楔压降低肺小动脉楔压9. 9. 合成的儿茶酚胺，多巴胺前体。多巴酚丁胺并不间接通过内源性去合成的儿茶酚胺，多巴胺前体。多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素释放甲肾上腺素释放, , 而是直接作用于心脏而是

17、直接作用于心脏多巴酚丁胺多巴酚丁胺临床应用临床应用1 1充血性心衰，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。心充血性心衰，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。心排量增加，排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。，尿量增加。2 2心脏手术后低排高阻型心功能不全。心脏手术后低排高阻型心功能不全。3 3急性心梗并低心排量急性心梗并低心排量4 4感染性休克，血容量补充后血压仍不能维持感染性休克，血容量补充后血压仍不能维持5. 5.与硝普钠等血管扩张药联合使用与硝普钠等血管扩张药联合使用6. 6.2-20ug/kg.min2-20ug/kg.min 多巴酚丁胺多巴酚丁胺非甙

18、、非儿茶酚胺类强心药非甙、非儿茶酚胺类强心药1. 1. 选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内（cAMPcAMP），细胞内），细胞内Ca2+Ca2+浓度升高，心肌收缩力增强浓度升高，心肌收缩力增强 2. 2. 可能直接作用血管平滑肌松弛，可能直接作用血管平滑肌松弛，SVRSVR下降，作用呈剂量下降，作用呈剂量 依赖性依赖性 3. 3. 较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性） 和肺动脉压、正性松弛，增加心肌灌注和肺动脉压、正性松弛，增加心肌灌注4. 4. 心肌收缩力增强同时心肌氧耗一般不增加或降低心肌

19、收缩力增强同时心肌氧耗一般不增加或降低 5. 5. 心脏变时效应小，一般不引起心率加快心脏变时效应小，一般不引起心率加快6. 6. 作用不依赖受体，无快速耐药性作用不依赖受体，无快速耐药性注意血管扩张和血小板减少注意血管扩张和血小板减少米力农米力农临床应用临床应用1 1通过增加心肌收缩蛋白对通过增加心肌收缩蛋白对Ca2+Ca2+的敏感性和开放的敏感性和开放细胞膜上细胞膜上ATPATP酶敏感的酶敏感的K+K+通道通道2. 2. 增加心肌收缩力的同时扩张外周血管和冠状动增加心肌收缩力的同时扩张外周血管和冠状动脉，减轻心脏的前后负荷，迅速改善急性心衰患者脉，减轻心脏的前后负荷，迅速改善急性心衰患者症

20、状；症状；3. 3. 不增加恶性心律失常的发生率不增加恶性心律失常的发生率副作用副作用1 1用量过大可致低血压和快速性心律失常用量过大可致低血压和快速性心律失常2 2血小板减少症和胃肠症状少见血小板减少症和胃肠症状少见左西孟坦（齐鲁：悦文）酚妥拉明酚妥拉明u扩动脉扩动脉u主要用于降高血压，部分用于扩肺血管主要用于降高血压，部分用于扩肺血管心得安、培他洛克心得安、培他洛克u心动过速、慢性心衰心动过速、慢性心衰u减慢心率减慢心率u抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂临床应用临床应用1. 1. 体内产生活性体内产生活性NONO自由基，激活平滑肌和其他组织自由基，激活平滑肌

21、和其他组织的鸟苷酸环化酶，增加的鸟苷酸环化酶，增加cGMPcGMP的合成。的合成。2. 2.直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少，静脉回流减少，减轻身血管扩张，外周阻力减少，静脉回流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧心脏前后负荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧 3. 0.1-10ug/kg/min3. 0.1-10ug/kg/min副作用：副作用：1. 1.降血压降血压NO -NO -硝基药物硝基药物（硝酸甘油、硝心痛、硝普钠）（硝酸甘油、硝心痛、硝普钠）慢性心衰：扩张心血管、心肌重塑慢性心衰：扩张心血

22、管、心肌重塑不用于休克不用于休克ACEI/ARBACEI/ARB临床应用临床应用高血压、脑血管高血压、脑血管1. 1.高血压急症高血压急症0.5-6ug/kg0.5-6ug/kg体重分体重分2. 2. 异常高血压异常高血压2-10ug/kg2-10ug/kg体重分体重分3. 3. 严重时严重时10-30ug/kg10-30ug/kg体重分体重分尼卡地平（佩尔）临床应用临床应用1. 1.扩张血管扩张血管2. 2.抑制血小板聚集抑制血小板聚集 0.02-0.5ug/kg/min0.02-0.5ug/kg/min副作用：副作用：1. 1.头痛、食欲减退、腹泻、低血压、心动过头痛、食欲减退、腹泻、低血压、心动过速速2. 2.针刺部局部肿胀、疼痛、发红及发热等针刺部局部肿胀、疼痛、发红及发热等前列地尔前列地尔(E1(E1，凯时，凯时 ，保达新，保达新) )临床应用临床应用1. 1.抗胆碱能药物，解除平滑肌及血管痉挛，改抗胆碱能药物，解除平滑肌及血管痉挛，改善微循环及兴奋呼吸中枢善微循环及兴奋呼吸中枢2. 2.适用于休克适用于休克/ /中枢性呼衰者中枢性呼衰者3.0.53.0.52 mg/kg/2 mg/kg/次次 ( (东：东：0.07-0.1mg/kg)0.07-0.1mg/k