职业危害表格

1、表1 单位基本情况一览表单位地址单位法人联系电话单位邮编联系人联系电话组织机构代码所属行业企业经济类型企业下属机构或部门设置职工总人数生产工人总数接触有毒有害因素人数职业卫生管理机构职业卫生管理专（兼）职人数职业卫生管理分级模式项目投资总额（万元）职业病防治经费投入（万元）职业健康监护投入（万元）生产工艺简介及工艺流程项目范围（主要生产车间和厂房、辅助设施等配置）生产产品种类及规模项目建设情况项目运行情况单位： 填报人： 时间： 年 月 日表2 主要生产设备及布局一览表序号车间设备名称规格与型号台（套）数存在部位或工序/岗位设备布局地点单位： 填报人： 时间： 年 月 日表3 主要职业病防护设

2、施、设备及分布一览表序号车间设备名称规格与型号与参数台（套）数存在部位或工序/岗位设备布置用途/运行情况单位： 填报人： 时间： 年 月 日表4 职业病防护知识、安全知识培训情况表序号培训时间培训内容培训人数课时培训教师单 位培训教师名 称考试情况单位： 填报人： 时间： 年 月 日表5 生产过程原辅材料、化学品消耗情况表序号车间原辅材名 称规格与成 分性质存在部位或工序/岗位年用量生产或供货单位是否提供SMDS清单单位： 填报人： 时间： 年 月 日表6 个人职业病防护用品发放与使用情况表序号车间岗位人数个人防护用品发放标准及数量是否使用合格标准品生产厂家使用情况单位： 填报人： 时间： 年

3、 月 日表7 个人防护用品检查接受检查单位（人）：签字：日期：检查机构（人）：签字：日期：不符合项（存在问题）描述：原因分析： 接受检查单位（人）： 日期： 年 月 日纠正措施： 接受检查单位（人）： 日期： 年 月 日预防措施： 接受检查单位（人）： 日期： 年 月 日整改验收： 验收人： 日期： 年 月 日表8 个人防护日常安全检查表被检查单位： 单位负责人： 年 月 日序号检查项目检查依据和方法检查评价符合不符合1劳动防护用品的检验1.劳动防护用品应是国家规定厂家生产，经检验合格并有合格证2.劳动防护用品在使用过程中，使用人应自检2安全帽1.进入作业施工现场必须戴安全帽；2.戴安全帽应系

4、紧帽带；3.安全帽应检验合格，有合格证，能满足头部防护需要；3安全带1.安全带应检验合格并有合格证，完好无损伤；2.坠落高度2米及2米以上且有坠落危险的场所，均应配挂安全带；3.安全带不准将绳打结使用；4.安全带挂钩应挂在连接环上使用，不准将钩直接挂在安全带上使用；5.安全带上的各种部件不得任意拆掉。4眼、面部防护1.电焊工施焊必须佩戴面罩和护目镜；2.砂轮磨削等作业应佩戴防冲击的护目镜；3.气焊工作业时应佩戴滤光的护目镜。5听觉器官的防护 暴露在吹扫等强噪声环境中的工作人员必须佩戴耳塞等防护器具。6呼吸器官的防护1.有粉尘作业场所，应佩戴防尘口罩；2.有毒有害作业 ，应佩戴过滤式防毒面具；3

5、.过滤式防毒面具应按说明书规定的使用场所、气质介质和浓度、使用方法等要求使用。7防护服装1.从事电焊、气焊作业人员应穿阻燃工作服；2.易燃易爆场所作业人员应穿防静电工作服；3.雨天进入现场作业应穿雨衣。8手防护1.易烧手、刺手、烫手或严重磨手的作业应戴手套；2.电焊、气焊作业应戴绝缘隔热阻燃的电焊专用手套；3.电工应配置绝缘手套、并应定期检验；4.酸碱作业应佩戴耐酸手套，手套完好；5.使用台钻等作业不许戴手套。9足防护1.进入现场应穿符合公司规定的劳保鞋；2.架设作业人员应穿防滑胶鞋；3.高处作业严禁易滑硬底鞋；4.劳保鞋应系紧鞋带，严禁拖沓劳保鞋。检查人签字：被查人签字：说明：本表可作为现场

6、安监人员日常巡查用，对不符合项应注明人名、作业单位等，便于对作业单位进行HSE评价。表9 职业病防治经费列支情况一览表序号用途工作内容计划经费（元）已使用经费（元）监督/考核情况备注1职业卫生管理机构的组织工作经费2生产车间改造3生产工艺改进4防护设施建设与维护5个人劳动防护用品6工作场所卫生监测评价7职业卫生宣传培训8职工健康监护9职业病人诊疗10警示标识11工伤保险12新、改、扩建项目职业病危害预评价13新、改、扩建职业病危害控制效果评价单位： 填报人： 时间： 年 月 日表10 职业病危害警示标识设置情况一览表序号车间岗位职业病危害警示标识设置种类数量职业病危害信息卡数量现场布置情况单位

7、： 填报人： 时间： 年 月 日表11 岗位定员设置及劳动制度、工时一览表单位： 填报人： 时间： 年 月 日表12 建筑卫生学设计情况表序号车间楼层层高墙体材料及布置顶部材料及布置地面材料及布置建筑面积布置及用途单位： 填报人： 时间： 年 月 日表13 生产基本情况表主要产品产品名称年产量主要原、辅材料及中间品年产量各生产工艺流程图填表人签字： 单位负责人签字：注：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位）。表14 职业病危害材料和设备管理检查表接受检查单位（人）：签字：日

8、期：检查机构（人）：签字：日期：不符合项（存在问题）描述：原因分析： 接受检查单位（人）： 日期： 年 月 日纠正措施： 接受检查单位（人）： 日期： 年 月 日预防措施： 接受检查单位（人）： 日期： 年 月 日整改验收： 验收人： 日期： 年 月 日表15 年度接触有毒有害作业劳动者健康检查结果一览表体检类别：岗前（）、岗中（）、离岗（）、应急（）、离岗后医学随访（）姓名性别工种上/离岗时间职业禁忌体检结论处理意见落实情况职业健康检查表（编号）负责人（签名）： 日期： 年 月 日注：处理意见分为上岗、调岗、离职，附上劳动者个人职业健康检查表：包括上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表。表16

9、年度职业危害作业和特殊作业劳动者记录表姓名性别年龄工种上/离岗时间体检结论处理意见人事档案（编号）负责人（签名）： 日期： 年 月 日注：处理意见分为上岗、调岗、离职。表17 职业禁忌调离记录表姓名性别职业禁忌调离前作业岗位调离后作业岗位调离时间负责人注：如劳动者发现职业禁忌后未调离而是离职，则在调离后作业岗位栏注明“离职”，附上劳动者职业禁忌调离卡表18 工作场所职业病危害控制管理检查表接受检查单位（人）：签字：日期：检查机构（人）：签字：日期：不符合项（存在问题）描述：原因分析：接受检查单位（人）： 日期： 年 月 日纠正措施： 接受检查单位（人）： 日期： 年 月 日预防措施： 接受检查

10、单位（人）： 日期： 年 月 日整改验收： 验收人： 日期： 年 月 日表19 职业病危害因素检测检查表接受检查单位（人）：签字：日期：检查机构（人）：签字：日期：不符合项（存在问题）描述：原因分析： 接受检查单位（人）： 日期： 年 月 日纠正措施： 接受检查单位（人）： 日期： 年 月 日预防措施： 接受检查单位（人）： 日期： 年 月 日整改验收： 验收人： 日期： 年 月 日表20 职业病危害防护措施、应急救援设施使用记录表设备名称使用车间使用岗位运行状况使用时间负责人表21 职业病危害防护设施、应急救援设施检修、维护记录表车间名称车间负责人设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原

11、因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见负责人（签名）： 日期： 年 月 日表22 职业病危害防护设施、应急救援设施管理检查表接受检查单位（人）签字：日期：检查机构（人）签字：日期：不符合（存在问题）描述：原因分析： 接受检查单位（人）： 日期： 年 月 日纠正措施： 接受检查单位（人）： 日期： 年 月 日预防措施： 接受检查单位（人）： 日期： 年 月 日整改验收： 验收人： 日期： 年 月 日表23 职业卫生管理制度一览表序号制度名称制定日期公布方式监管责任人计划检查情况方案实施情况监督/考核情况1职业卫生管理制度2职业卫生教育培训制度3职业病危害因素监测评价制度4职工健康监护管理制度5职业病危害告知制度6职