舌下含服硝酸甘油对冠状动脉CT成像质量影响的研究

1、 胸部放射学 舌下含服硝酸甘油对冠状动脉 CT 成像质量影响的研究何珍, 万业达, 付菲, 张瑞禄, 张琳, 李宝玖, 齐扬 摘要 目的 探讨舌下含服硝酸甘油对 16 层螺旋 CT 冠状动脉成像 质量的影响。 资料与方法 对 22 例临床怀 疑冠心病的患者行 16 层螺旋 CT 冠状动脉 成像, 随机分 为 A( 不含服 硝酸甘 油, 11 例) 、B ( 含服 硝酸甘 油, 1 1 例) 两 组。依据美国 心脏病协会冠状动脉分段标准, A 组观察 133 个节段, B 组观察 142 个节段。分别测量每一血管段 内 径, 并对每一血管段进行曲面重建( CPR) 、多平面重建 ( MPR) ,

2、 对其图 像质量 进行评级 。 结果 ( 1) B 组较 A 组 各 血管段内径均有增宽趋势; ( 2 ) A 组图像质量评级为! 优良的血管段 91 个( 91 / 133) , B 组为 122 个( 122/ 142) ; A 组 图 像质量评级为! 差 的血管段 42 个( 42 / 133 ) , B 组为 20 个( 20/ 1 42) 。B 组与 A 组图像质 量差异 有统计 学意义 ( P 0 . 01) 。结论 检查前患者舌下含服硝酸甘油可以提高冠状动脉 CT 成像质量。 关键词 多层螺旋 CT 冠状动脉 血管造影 硝酸甘油The Research About Holding

3、 Nitroglycerin Under the Tongue Influenced theImage Quality of Coronary Angiography with 16 slice Spiral CTHE Zhen, WAN Yeda, FU Fei, et al.Department of Radiology, T ianhe Hospital, Tianjin 300050, P. R . China Abs tract Objective To evalu at e t he im age quality aft er holding n it roglycerin und

4、er t he t ongue w it h 16 sl ice sp iral CT coro nary angiography ( CTCA) . Ma terials and Methods 22 cases su spected w ith coron ary d isease ( CHD) were perf ormed w ith CT CA, th ey w ere randomly ass ign ed int o two groups : Group A ( not holding nitrogl ycerin u nder the t ongu e) , Group B (

5、 holding nitro glycerin und er th e tongue) . According t o coronary segment standard of Amerian Heart Associat ion , t here w ere resp ectively 133 s egment s, 1 42 segments in Group A and B respect ively. Diam et er of each art ery s egment w as m easured and reconstructed by CPR and MPR, im age q

6、uality was grad ed. R esults There w as a in creas ed tenden cy about segment diamet er in Grou p B comparedw it h Group A. The ! Excellent segments w ere 91( 91/ 133) in Group A, 122 ( 122/ 142) in Grou p B respect ively. Th e ! Worses egment s w ere 42 ( 42/ 1 33) in Group A, 20( 20/ 1 42) in Grou

7、p B res pectively. The diff eren ce w as obvious between tw o groups( P 0. 01) . Conclusion H igh image qu al it y of CTCA can be obt ain ed aft er hold ing nitroglycerin under t he tongu e. Key wo rds Multi slice spiral CT Coronary Angiograph y Nitroglycerin冠状动脉 CT 成像( coronary angiography of com p

8、uted tomography, CTCA ) 是非侵入性心脏病的重要检 查手段之一 1 。优质的 CTCA 图像质量是诊断冠心 病的基础。影响 CTCA 图像质量的因素有很多, 笔 者就舌下含服硝酸甘油对图像质量的影响进行了研 究, 报道如下。1 资料与方法对本院 2004 年 12 月至 2005 年 6 月间, 22 例有 心悸、气短症状, 临床怀疑为冠心病且均无服用硝酸 甘油禁忌证者行 CTCA 检查。其中男 16 例, 女 6 例,作者单位: 300050 天津市天和医院放射科年龄 40 80 岁, 平均 56 岁。随机将其分为 A、B 两组: A 组检查前不含服硝酸甘油( 11 例

9、) ; B 组检查前 舌下含服硝酸甘油( 11 例) 。采用 GE Lightspeed 16 CT 扫描仪, LF CT 90 0 高 压注射器, 欧乃派克( 350 mgI/ ml) 120 ml。除按一般的增强 CT 扫描 要求外, 所有患者在 检查前均服用倍他乐克, 将心率控制在 60 70 bpm。药物剂量从 12. 5 mg 开始, 结合患者性别、年龄、体 重及日常服药情况给与适当调整, 以无明显不适为前提。检查前患者均进行呼吸训练, 以减少呼吸伪影 对图像质量的影响。部分患者在峰值测试后开始扫 描 前 约3 5 min 舌 下 含 服硝 酸 甘油 0 . 5mg 。患 者取仰卧位

10、, 足先进。于左侧手背静脉穿刺, 以减少上腔静脉内对比剂过浓造成的伪影。首先, 进行峰值时间测定。即欧乃派克 20 ml, 流率 4. 0 ml/ s。在气管隆突下方 1 cm 层面, 进行同 层动态扫描。扫描结束分别选取升主动脉、降主动 脉为 兴趣区 ( ROI) , 测得 峰值时 间, 当二者 不一 致 时, 以降 主动 脉峰 值时 间为准。在此 基础 上加 扫10 s即为延迟时间。本组延迟时间 2 30 s。然后将欧乃派克 10 ml 以相同的流率团注入体内。检 查过程中患者需屏气约 20 25 s 。扫描层厚 1. 25 mm, 螺距 1. 3751, 扫 描范 围90 130 mm,

11、 重 建 层厚 1. 25 mm。重 建相 位 窗 为75% R R 间期。将采集的 数据传输到 AW4. 2 工作 站, 进行多平面重建( MPR ) 、曲面重建( CPR) 。冠状动脉血管段划分 标准, 依据 1975 年 WHO推荐的美国心脏病协会( AHA) 的分段标准, 分为 14 段( AHA 分为 15 段, 因为第 4、15 段无论来自左冠状 动脉还是右冠状动脉均称为后降支, 所以笔者将其 均记为第 4 段, 其余各分段均与 AHA 一致) 。即: 右 冠状动脉分 4 段, 从右冠状动脉开口起始至锐缘支 分叉处分为 2 段, 近 1/ 2 段为第 1 段, 另 1/ 2 段为第

12、2 段。从锐缘支分叉处至后降支与左室后侧支分叉 处为第 3 段。后降支为第 4 段。左冠状动脉 分 11 段, 左主干为第 5 段, 左前降支起始至第一间隔支为 第 6 段。从第一间隔支以下的左前降支分为 2 段,近 1/ 2 段为第 7 段, 另 1/ 2 段为第 8 段。第 一对角支为第 9 段, 第二对角支为第 10 段, 左回旋支起始 至钝缘支为第 11 段, 钝缘支为第 12 段, 钝缘支以下 的左回旋支主干为第 13 段, 后侧支为第 14 段 2 。冠状动脉内径测量及图像质量评级标准: ( 1) 冠 状动脉血管段内径测量标准: 层厚 1. 25 mm 的横断 面图像, 矩阵 51

13、2 % 512, 窗宽 5 0 HU , 窗位 250 HU , 视野 20 cm, 显示器分辨率 1024 % 1024, 测量血管内 径。在测量时要避开病变处( 包括: 钙化、斑块、闭塞 及狭窄后扩张) , 选择不同点测量 3 次, 取平均值后 记录, 单位为 mm, 精确度为 0. 1 mm。测量时要与血 管走行长轴垂直。如果横断面图像为椭圆形, 选择 短轴测量。( 2) 图像质量评级标准: 为了客观评价冠 状动脉的图像质量, 笔者制定了一个冠状动脉 CTCA图 1 右 冠状动 脉 第 1、3 段血管管 壁 光滑、锐 利, 无 伪 影, 图像 质量 评 级 为! 优 良 ; 第 2 段

14、血管壁 模糊, 对 比 剂充盈 不良, 明 显 伪影, 质 量评 级 为! 差由两名有经验的影像科医师( 主治医师和主任 医师各 1 名) 对 275 个血管段( 标准 308 个血管段中33 个未显影) 的内径及图像质量( 综合 MPR、CPR 图 像) 分别进行测量、分析并记录结果, 对意见不一致者, 再共同阅片, 达成共识。将不同血管段内径值绘 制成一张散点图, 并分别统计、比较两组各血管段内径的中位数。统计两组血管段图像质量的! 优良个数、! 差个数, 进行 2 检验。2 结果2. 1 A 、B 两组冠状 动脉各血管段 内径散点图( 图2)图 2 舌下含服硝酸甘油前后冠状动脉各血管段内

15、径对照: 黑点示 A 组血管内径, 红点示 B 组血 管内 径。 从总体 上观察, 舌下 含服硝 酸 甘油后血管内径有增宽的趋势由图 2 可见, B 组各血管段内径较 A 组有增宽 趋势。2. 2 A、B 两组冠状动脉各血管段内径的中位数( 表1)血管段1234567891011121314A 组2. 62. 22. 71. 33. 43. 11. 81. 51. 21. 12. 81. 41. 71. 3B 组3. 73. 53. 51. 84. 23. 62. 31. 72. 31. 43. 01. 52. 31. 7图像质量评级标准。! 优良: 血管 壁光滑、锐利, 无任何伪影; 或伪影

16、 轻微, 可用于诊断。! 差: 血管壁模糊, 对比剂充盈不良或伪影严重, 不能用于诊断( 图 1) 。表 1 A、B 两组冠状动脉各血管段内径中位数( 单位: mm)由表 1 可见, B 组各血管段内径的中位数均比 A 组大 。2. 3 A 、B 两组冠状动脉各血管段 图像质量评级A 组有 21 个血管段未显影, 其 余 133 个血管段中图像质量评级为! 优良的 91 个( 91/ 133) ; 图像质量 评级 为! 差 的 42 个 ( 42 / 133 ) 。B组 12 个血管段未显影, 其余 142 个 血管段中图像质量评级为! 优良的122 个 ( 122/ 142 ) ; 图 像质

17、量评级为! 差 的 20 个 ( 20/ 142 ) 。 经 2 检 验, 2 值为 12. 04( P 0. 01) , 两组 血管段图 像质量 差异 有统计 学意义。3 讨论图 3 检查前是否舌下含服硝酸甘油对血管 内径的影响( 右冠 状动脉) 。( A) 男, 57 岁。检 查 中心率 49 55 bpm, 检查前不含服硝酸甘油。右冠状动脉第 1 段血管内径为 3. 3 mm, 横断 面 面积为 8. 5 mm2 。( B) 男, 58 岁。检查中心率 42 43 bpm, 检查 前舌下含 服硝酸甘油 0. 5 mg 。 右冠状动脉第 1 段血管内径为 3. 8 mm, 横断面面积为 1

18、1. 3 mm23、9 段增宽幅度大; 第 4、5、6、7、13 段增宽幅度中等; 第 8、10、11、12、14 段增宽幅度小。可 见, 硝酸甘油 对冠状动脉第 1、2 级血管扩张作用较第 3 级血管更3. 1硝酸甘油的药理作用及硝酸甘油试验硝酸甘油在临床上为较常用的药物, 其药理作用有: ( 1) , 舒张心外膜冠状动脉分支、狭窄的冠状动 脉血管以及侧支血管, 并解除冠状动脉痉挛; ( 2) 松 弛血管平滑肌, 扩张动静脉, 降低心脏前、后负荷 3 ;( 3) 降低心肌耗氧量, 改善缺血区心肌血流灌注。硝 酸甘油作用迅速, 舌 下给药约 2 5 min 出现作用,3 10 min作用达峰值

19、, 维持 20 30 min , 血浆 t1/ 2 约为 3 min, 舌下含化的生物利用度为 80% 4 。本研究 选择舌下含服硝酸甘油后 3 5 min 开始扫描。此外, 并非所有患者都适合服用硝酸甘油。对于服用利尿剂, 或者收 缩压 90 mmHg 者要慎用。 对于严重贫血、青光眼、颅内压增高等情况禁用。少 数患者服用后会出现头痛、头昏, 面部潮红, 心悸, 血 压降低等症状, 多数停药 10 30 min 后上述症状自 行消失 5 。本研究中 22 例均无服用硝酸甘油的禁 忌证。硝酸甘油在心血管病的检查中应用广泛, 如常 规冠状动脉插管造影常做硝酸甘油试验, 即当造影 发现冠状动脉狭窄

20、存在时, 在冠状动脉内注射硝酸 甘油 200 g。若注射后狭窄减小 &30% 或完全消失 为阳性, 提示冠状动脉痉挛存在, 否则为非痉挛性狭窄 2 。本研究在 CTCA 成像技术中, 采用舌 下含服 硝酸甘油, 实现了解除血管痉挛并扩张血管的目的。3. 2舌下含服硝酸甘油对 CTCA 成像质量的影响 图 2 显示, 从整体观察舌下含服硝酸甘油后, 冠状动脉 14 个血管段管径均有增宽趋势, 其中第 1、2、明显。从表 1 中可以发现, 就个体而言, 含服硝酸甘油 后的冠状动脉内径并不一定比不含服硝酸甘油的血 管内径宽, 原因是: ( 1) 冠状动脉血管内径的个体差 异; ( 2) 硝酸甘油发挥

21、最大生物效应的时间窗的个体 差异。解剖上的个体差异是无法克服的, 而硝酸甘 油发挥最大生物效应的时间窗的个体差异则可以通 过个性化的给药时间加以克服。本研究为了使硝酸 甘油在正式扫描时发挥最大扩血管效应, 在峰值测 定试验结束后, 正式开始扫描前约 3 5 min 时给患 者含服硝酸甘油。冠状动脉分支血管管径最细约为 2 mm, 而非自 主性运动( 呼吸/ 心跳) 引起的冠状动脉移动幅度至 少为数 mm。所以, 尽管 16 层螺旋 CT 体素接近各向 同性, Z 轴分辨率可以达到 0. 625 mm, 空间分辨率达13. 3 LP/ cm, 由于上述原因还是影响对血管, 尤其是 远段血管的观察

22、, 即血管管径越细, 图像质量受运动 影响越大。因此, 除了服用倍他乐克并进行呼吸训 练来减少运动伪影外, 采用舌下含服硝酸甘油扩张 冠状动脉分支非常关键。本研究结果表明, 舌下含服硝酸甘油组图像质 量明显高于不含服硝酸甘油组。可见含服硝酸甘油 后, 血管内径增宽, 降低了不自主运动对图像质量的 影响, 图像质量显著改善。3. 3 舌下含服硝酸甘油对冠状动脉狭窄程度评估的影响 舌下含服硝酸甘油是否会对冠状动脉狭窄程度的评估造成影响, 学者们观点不一。德国学者 Mar tin 等 6 对 103 例连续患者( 1384 个血管段) 进行常 规冠状动脉插管造影及 16 层螺旋 CT 对照分析, 对

23、 冠状动脉狭窄进行定量分析, 结果显示 CT 对狭窄 有一定的高估( 偏差为+ 12% ) , 但总体来说两种方 法相关性较高( r = 0. 87) 。很多文献都倾向于这一 观点。常规冠 状动脉插管造影 的硝酸甘油试 验显 示: 在冠状动脉内给予硝酸甘油后非痉挛性狭窄程 度增加, 这是由于正常血管段内径因硝酸甘油的正 常药理作用而扩大, 但粥样硬化病变处无变化, 致使 血管内径差别加大, 造成对狭窄程度的高估 2 。而 Eusterman 将常规冠状动脉 造影与病理对照显 示有 明显差异, 一组 23 例冠状动脉造影术后, 其中 40% 造影与尸检不符。此外, 多数学者报道常规冠状动 脉造影

24、常发生过少诊断或低估病变程度, 在 51% 75% 狭窄中低估者占 87. 5% , 78% 100% 狭窄中占40. 5% 7 , 与上述观点矛盾。因此, 检查前舌下含服真实地反映实际病理情况, 仍需要进行深入探讨。总之, 舌下含服硝酸甘油可以使冠状动脉管径 增宽, 从而提高冠状动脉 CT 成像质量。参考文献1 Sanjay KP, Ra vi GA, Dudley JP, et a l. Recent dev elopments in non in va siv e cardiology . BMJ, 2004, 329: 13862 李占全. 冠 状动 脉 造影 与 临 床. 沈阳: 辽

25、 宁 科学 技 术 出 版 社,2001, 1353 周宏灏. 药理学. 北京: 科技出版社, 2003, 2084 Thoma s B, Lown B. N itrogly cerin: T he ! Mini wo nder drug . Circula tion, 2003, 108: 785 Ohnesorge B, Flo hr T , Becker C, et al . Cardiac imageing by mea ns of electro cardiog raphically gate d mult ise ct ion spiral CT : Init ial ex per

26、ience . Radiolog y, 2000, 217: 5646 Martin HKH, Heshui Shi. Noninv asive coronary angiog raphy w ith multi slice computed tomography . JAMA, 2005, 293: 24717 刘玉清. 心 血管 病 影像 诊 断 学. 合肥: 安 徽 科学 技 术 出 版 社,2000, 166硝酸甘油是高估了冠状动脉狭窄程度, 还是可以较( 收稿: 2005- 09- 12 修回: 2006- 03- 17) 病例报告 胰腺淋巴瘤一例孙伟明患者 女, 21 岁。发热、腹胀 17 天。患者无 明显诱因 出现发热, 呈 不规则 热, 体 温波动 37 39 之间; 腹胀, 以 进 食后明显, 无明显腹痛。CT 扫描: 胰腺 弥漫 性增 大, 实质 密度 不均, 增 强后 不 均