文稿成果1027会议lm

1、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术腹腔镜下子宫肌瘤剔除术Laparoscopic Myomectomy广州市番禺区何贤纪念医院妇科广州市番禺区何贤纪念医院妇科 黄淑华黄淑华子宫肌瘤的风险因素子宫肌瘤的风险因素年龄增加（绝经期前）年龄增加（绝经期前）人种人种初潮早初潮早1616岁前服用口服避孕药岁前服用口服避孕药多产多产应用仅含孕激素的避孕药应用仅含孕激素的避孕药低脂饮食、增加水果蔬菜摄入低脂饮食、增加水果蔬菜摄入 2015 NEJM 子宫肌瘤临床实践子宫肌瘤临床实践FIGO子宫肌瘤分型子宫肌瘤分型LM的的适应症适应症病人的全身情况、肌瘤情况、病人意愿（保留生育病人的全身情况、肌瘤情况、病人意愿（保留生育功

2、能；保留身体器官的完整性；考虑子宫切除对卵功能；保留身体器官的完整性；考虑子宫切除对卵巢功能的负面影响）巢功能的负面影响）术者的手术技巧和偏好术者的手术技巧和偏好 “ “没有不能完成的肌瘤剔除术没有不能完成的肌瘤剔除术”除非恶变，腹腔镜下肌瘤剔除几乎没有禁忌症除非恶变，腹腔镜下肌瘤剔除几乎没有禁忌症LM的局限性的局限性操作困难，缝合是难点操作困难，缝合是难点止血操作比开腹困难止血操作比开腹困难腹腔镜下触觉不如手敏感，易遗漏小肌瘤腹腔镜下触觉不如手敏感，易遗漏小肌瘤基本操作步骤基本操作步骤注射垂体后叶素稀释液注射垂体后叶素稀释液切开肌瘤假包膜切开肌瘤假包膜 直线切开、梭形切开直线切开、梭形切开

3、单极电切、双极凝切、超声刀等单极电切、双极凝切、超声刀等剔除肌瘤剔除肌瘤缝合切口缝合切口 少凝、快缝少凝、快缝 切口深时分层缝切口深时分层缝取出肌瘤：粉碎器，扩大腹壁切口，后穹窿切口取出肌瘤：粉碎器，扩大腹壁切口，后穹窿切口预防粘连预防粘连操作较困难的肌瘤操作较困难的肌瘤阔韧带肌瘤：易损伤子宫血管、输尿管阔韧带肌瘤：易损伤子宫血管、输尿管位置较深的肌瘤：缝合困难位置较深的肌瘤：缝合困难宫颈肌瘤：近膀胱或直肠宫颈肌瘤：近膀胱或直肠多发肌瘤：难剔除干净多发肌瘤：难剔除干净合并子宫腺肌症合并子宫腺肌症手术并发症手术并发症术中并发症：术中并发症： 出血出血 损伤损伤术后并发症术后并发症 出血出血 感染

4、感染 切口预后不良切口预后不良 妊娠子宫破裂妊娠子宫破裂减少出血的方法减少出血的方法子宫肌层注射垂体后叶素（有禁忌症者改用缩宫子宫肌层注射垂体后叶素（有禁忌症者改用缩宫素）素）切口方向、切口长度切口方向、切口长度切口深度：要切开假包膜，分清解剖层次切口深度：要切开假包膜，分清解剖层次假包膜内血管应先凝后切假包膜内血管应先凝后切肌瘤剔除完毕先缝合子宫创面肌瘤剔除完毕先缝合子宫创面术后子宫切口愈合不良的原因术后子宫切口愈合不良的原因热损伤造成肌层缺血热损伤造成肌层缺血止血不良造成切口血肿止血不良造成切口血肿缝合切口时对合不好缝合切口时对合不好减少子宫切口愈合不良的方法减少子宫切口愈合不良的方法正常

5、剥离肌瘤层次正常剥离肌瘤层次止血完全止血完全每个肌瘤单独切除（一个肌瘤做一个切口）每个肌瘤单独切除（一个肌瘤做一个切口）尽可能减少使用电凝，必要时处理肌瘤血管以双尽可能减少使用电凝，必要时处理肌瘤血管以双极电凝较好极电凝较好缝合切缘的全层，关闭死腔，较深的切口应分层缝合切缘的全层，关闭死腔，较深的切口应分层缝合缝合腹腔镜肌瘤剔除术后复发腹腔镜肌瘤剔除术后复发累积复发率：较难估计累积复发率：较难估计 - 1- 1年后年后11.7%11.7% - 3 - 3年后年后36.1%36.1% - 5 - 5年后年后52.9%52.9% - 8 - 8年后年后84.4%84.4% 复发后再次手术复发后再次

6、手术 - - 术后术后5 5年年6.7%6.7% - - 术后术后8 8年年16%16% Yoo EH,J Minim Invasive Gynecol.2007,14(6):690-7复发的危险因素复发的危险因素年龄年龄术前子宫肌瘤的数目术前子宫肌瘤的数目术前子宫大小术前子宫大小合并其它盆腔疾病合并其它盆腔疾病术后分娩术后分娩 Yoo EH,J Minim Invasive Gynecol.2007,14(6):690-7术后肌瘤复发术后肌瘤复发小肌瘤的残留是复发的根源小肌瘤的残留是复发的根源 即便腹腔镜子宫肌瘤剔除术后肌瘤复发率高即便腹腔镜子宫肌瘤剔除术后肌瘤复发率高于开腹手术，但需进一步

7、行子宫全切术的发于开腹手术，但需进一步行子宫全切术的发生率二者之间并没有明显差异生率二者之间并没有明显差异减少术后肌瘤复发的方法减少术后肌瘤复发的方法术前超声检查评估肌瘤的数目、大小及部位术前超声检查评估肌瘤的数目、大小及部位必要时宫腔镜评估必要时宫腔镜评估尽量剔除所有肌瘤尽量剔除所有肌瘤掌握手术指征，选择合适的病例掌握手术指征，选择合适的病例肌瘤剔除术后妊娠肌瘤剔除术后妊娠复发多在复发多在2 2年之后年之后术后避孕时间：术后避孕时间： 浆膜下或单发中等大小的肌瘤，肌层损伤小，浆膜下或单发中等大小的肌瘤，肌层损伤小，未进宫腔，避孕半年以上；未进宫腔，避孕半年以上； 多发性或单发大肌瘤，肌层损伤

8、大，已进宫多发性或单发大肌瘤，肌层损伤大，已进宫腔，避孕一年以上腔，避孕一年以上妊娠结局妊娠结局流产率、早产率与开腹肌瘤剔除组无差异流产率、早产率与开腹肌瘤剔除组无差异妊娠期子宫破裂妊娠期子宫破裂 均为个案报道均为个案报道 均为临产前破裂均为临产前破裂 预防：少用电凝、分层缝合预防：少用电凝、分层缝合关于肌瘤粉碎器关于肌瘤粉碎器 20142014年美国年美国FDAFDA： - - 使用肌瘤粉碎器的每使用肌瘤粉碎器的每350350名妇女中有一名为子宫恶性名妇女中有一名为子宫恶性肿瘤（肿瘤（0.3%0.3%） - - 因使用粉碎器有造成未知肿瘤在腹腔内播散，导致因使用粉碎器有造成未知肿瘤在腹腔内播

9、散，导致疾病加重的风险，建议停用该类器械疾病加重的风险，建议停用该类器械关于肌瘤粉碎器关于肌瘤粉碎器20152015年协和年协和Zhang Jiaren Zhang Jiaren - 4248- 4248例子宫肌瘤剔除术，例子宫肌瘤剔除术，30683068例腹腔镜组中有例腹腔镜组中有5 5名（名（0.2%0.2%）被诊断罹患恶性肿瘤，经腹手术组为被诊断罹患恶性肿瘤，经腹手术组为4 4例（例（0.3%0.3%）- - 子宫肌瘤术后罹患子宫肉瘤的发病率较低，且经腹手术与子宫肌瘤术后罹患子宫肉瘤的发病率较低，且经腹手术与腹腔镜组的发病率无差异，术后生存期均超过腹腔镜组的发病率无差异，术后生存期均超过3030个月，两个月，两组生存率无差异组生存率无差异 - - 选择性使用粉碎器并不增加子宫肉瘤的播散几率选择性使用粉碎器并不增加子宫肉瘤的播散几率 International Journal of Gynecology and Obstetrics关于肌瘤粉碎器关于肌瘤粉碎器重视术前评估重视术前评估 肌瘤是否生长很快、很大、影像学提示边肌瘤是否生长很快、很大、影像学提示边界不清、血流信号丰富界不清、血流信号丰富重视术中观察重视术中观察 生鱼肉状、质软、易碎生鱼肉状、质