口腔牙体牙髓病学--病因及发病过程课件

1、口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程第二章第二章 病因及发病过程病因及发病过程口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 掌握：掌握：龋病发病的四联因素理论、龋病发病的四联因素理论、牙菌斑的系统知识，龋病发病的重牙菌斑的系统知识，龋病发病的重要条件，氟的防龋机理。要条件，氟的防龋机理。 了解：了解：龋病的病因学说和发病机理龋病的病因学说和发病机理研究的历史演变。研究的历史演变。 口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程虫牙虫牙学说学说内源性内源性理论理论外源性外源性理论理论四联因四联因素学说素学说虫牙虫牙学说学说体液学说体液学说活体学说活体学说磷酸盐学说磷酸盐学说糖原学说糖原学说 蛋白溶解蛋白溶解学说学说 蛋白溶解

2、蛋白溶解螯合学说螯合学说化学细菌化学细菌学说学说 微生物微生物宿主宿主食物食物时间时间 病病 因因 学学 说说口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程Miller化学细菌学说化学细菌学说 将酸和细菌学说结合起来解释龋病。将酸和细菌学说结合起来解释龋病。 是现代龋病病因学的基础。是现代龋病病因学的基础。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程龋病病因的现代概念龋病病因的现代概念 龋病是一种多因素性疾病，有三种相互作用龋病是一种多因素性疾病，有三种相互作用的主要因素在疾病发生过程中起作用，包括的主要因素在疾病发生过程中起作用，包括宿主、宿主、微生物和食物微生物和食物，只有在这三种因素并存的前提下，只有在这三种因素

3、并存的前提下龋病才有可能发生，这便是龋病才有可能发生，这便是三联因素理论三联因素理论。 除此之外，再把除此之外，再把时间时间因素考虑在内，成为因素考虑在内，成为四四联因素理论。联因素理论。 口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程四联因素理论龋齿龋齿微生物微生物宿主宿主食物食物时间时间变链菌、乳变链菌、乳杆菌、粘放杆菌、粘放唾液、全唾液、全身状况、身状况、牙齿的形牙齿的形态结构态结构碳水化合物碳水化合物口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 1、微生物主要在牙面以、微生物主要在牙面以牙菌斑牙菌斑的形式存在。的形式存在。 2、饮食因素中，、饮食因素中，蔗糖蔗糖和其他一些碳水化合物和其他一些碳水化合物在龋病发病

4、过程中具有重要作用。在龋病发病过程中具有重要作用。 3、宿主因素，主要包括、宿主因素，主要包括牙和唾液牙和唾液，以及自身，以及自身的免疫功能。的免疫功能。 4、龋病发病的每个过程都需要一定的、龋病发病的每个过程都需要一定的时间时间。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程第一节第一节 细菌因素细菌因素口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 牙牙 菌菌 斑斑 是细菌定居在牙面的微生态环境，是细菌定居在牙面的微生态环境，多种细菌在其中生长、发育、繁多种细菌在其中生长、发育、繁 殖、衰殖、衰亡并互相影响，进行复杂的物质代谢活亡并互相影响，进行复杂的物质代谢活动，其代谢产物在动，其代谢产物在 一定条件下对牙体和一定

5、条件下对牙体和牙周产生危害。牙周产生危害。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 人牙面上的牙菌斑人牙面上的牙菌斑(肉眼肉眼)口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 牙菌斑的分类：牙菌斑的分类： 根据牙菌斑所在的部位：根据牙菌斑所在的部位： 龈上菌斑龈上菌斑（supragingival plaque) 龈下菌斑龈下菌斑 (subgingival plaque)口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 牙菌斑的显示牙菌斑的显示 目视：目视：白色或暗白色的聚集物。白色或暗白色的聚集物。 借助菌斑显示剂：借助菌斑显示剂：2%碱性品红、碱性品红、2%-5%藻红。藻红。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程口腔牙体牙髓病学-病因

6、及发病过程一、菌斑的结构一、菌斑的结构 龈上菌斑：龈上菌斑： 1、平滑面菌斑、平滑面菌斑 2、点隙沟裂菌斑、点隙沟裂菌斑口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 牙菌斑的基本结构（牙菌斑的基本结构（LMLM）口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 （一）平滑面菌斑（一）平滑面菌斑 ： 人为地分为人为地分为3层：层： 1、菌斑菌斑-牙界面牙界面：细菌位于获得性膜上方：细菌位于获得性膜上方（最常见排列）。（最常见排列）。 2、中间层中间层：包括稠密微生物层和菌斑体部。：包括稠密微生物层和菌斑体部。 3、菌斑表层菌斑表层 ：结构松散微生物差异很大。：结构松散微生物差异很大。 口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 早期

7、以球菌和杆菌为主；以后丝状早期以球菌和杆菌为主；以后丝状菌和杆菌增多；老菌斑中丝状菌（放线菌和杆菌增多；老菌斑中丝状菌（放线菌）所占比例大，菌）所占比例大，排列呈丛状或栅栏状排列呈丛状或栅栏状，球菌位于丝状菌和杆菌之间，形成球菌位于丝状菌和杆菌之间，形成典型典型的的“玉米棒玉米棒”状状。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 （二）点隙沟裂菌斑：（二）点隙沟裂菌斑： 与平滑面菌斑显著不同，微生物类型与平滑面菌斑显著不同，微生物类型有限。有限。 球菌和短杆菌为主，偶见酵母菌。球菌和短杆菌为主，偶见酵母菌。 缺少缺少栅栏状栅栏状排列的中间层。排列的中间层。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 牙菌斑栅栏状结

8、构（牙菌斑栅栏状结构（LM）口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 牙菌斑谷穗状结构（牙菌斑谷穗状结构（SEMSEM）口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程二、菌斑的组成二、菌斑的组成菌菌斑斑固体物质固体物质20%水水80%蛋白质蛋白质40%-50%碳水化合物碳水化合物13-18%脂肪脂肪10-14%无机成分无机成分口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程三、菌斑的形成和发育三、菌斑的形成和发育 在形态学和微生物学系列分析的基础上，在形态学和微生物学系列分析的基础上，可将菌斑形成过程区分为可将菌斑形成过程区分为3个阶段个阶段： 1、获得性膜形成和初期

9、聚集、获得性膜形成和初期聚集 2、细菌迅速生长繁殖、细菌迅速生长繁殖 3、菌斑成熟、菌斑成熟口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程牙菌斑的发育牙菌斑的发育口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程（一）获得性膜（一）获得性膜（Acquired pellicle) 1、定义：、定义：唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜（成的生物膜（biofilm）。）。 2、形成过程：形成过程： 清洁并抛光牙面后，清洁并抛光牙面后，20分钟内牙表面即可由无结分钟内牙表面即可由无结构物质形成拱形团块（获得性膜），厚度构物质形成拱形团块（获得性膜），厚度5-20 m； 1小时后，小时后，拱形沉积物

10、拱形沉积物数量增加，开始互相融合；数量增加，开始互相融合； 24小时后，散在小时后，散在沉积物完全沉积物完全融合融合口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 获得性膜厚度：获得性膜厚度： 30-60 m（个体差异大）个体差异大） 在羟基磷灰石及釉质表面形成的在羟基磷灰石及釉质表面形成的获得获得性膜形态不尽相同。性膜形态不尽相同。 人为分为两层：人为分为两层： 表面膜、表面下膜表面膜、表面下膜口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 3、组成：、组成： 蛋白质、碳水化合物和脂肪蛋白质、碳水化合物和脂肪。 获得性膜组成成分与全唾液或唾液糖蛋获得性膜组成成分与全唾液或唾液糖蛋白具有相

11、似性。这可表明白具有相似性。这可表明获得性膜的形成获得性膜的形成是唾液糖蛋白对牙选择性吸附的结果。是唾液糖蛋白对牙选择性吸附的结果。 口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 4、功能：、功能： 1）修复或保护釉质表面；）修复或保护釉质表面； 2）提供有选择的渗透性；）提供有选择的渗透性； 3）影响特异性口腔微生物对牙面的附着；）影响特异性口腔微生物对牙面的附着； 4）作为菌斑微生物的底物和营养等。）作为菌斑微生物的底物和营养等。 口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程（二）细菌附着（二）细菌附着 获得性膜形成后，很快便有细菌附着获得性膜形成后，很快便有细菌附着。 最初附着为球菌（主要是血链球菌）。最初附着

12、为球菌（主要是血链球菌）。 变形链球菌早期附着的研究：变形链球菌早期附着的研究： 蔗糖可大大促进变形链球菌的聚集蔗糖可大大促进变形链球菌的聚集 变形链球菌可以独立于蔗糖而附着。在变形链球菌可以独立于蔗糖而附着。在 独立于蔗糖的附着中，变形链球菌表面蛋独立于蔗糖的附着中，变形链球菌表面蛋白起到了关键作用。白起到了关键作用。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 非蔗糖依赖性黏附非蔗糖依赖性黏附 (non-sucrose dependent adherence)： 细菌在牙面的黏附，物理吸附作用细菌在牙面的黏附，物理吸附作用仅可逆地黏附于牙面黏结素与获得性仅可逆地黏附于牙面黏结素与获得性膜内唾液蛋白相互

13、结合，在变链的初始膜内唾液蛋白相互结合，在变链的初始黏附起非常重要的作用黏附起非常重要的作用口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 蔗糖依赖性黏附蔗糖依赖性黏附 （surose-dependent adherence)： ，葡聚糖，细菌之间相互作用，葡聚糖，细菌之间相互作用的结果，对光滑面菌斑的形成更重要的结果，对光滑面菌斑的形成更重要口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 8小时至小时至2天内，细菌迅速生长，在局部聚集为天内，细菌迅速生长，在局部聚集为若干层。葡萄糖能促进变形链球菌细菌间附着，若干层。葡萄糖能促进变形链球菌细菌间附着，并能使粘性放线菌聚集。并能使粘性放线菌聚集。 2天后菌斑开始成形。微生

14、物总量相对恒定，天后菌斑开始成形。微生物总量相对恒定，但其组成变得更为复杂。但其组成变得更为复杂。 总的模式总的模式：早期以链球菌为主，继之有较多更：早期以链球菌为主，继之有较多更为厌氧的细菌和丝状菌丛，特别是放线菌数量为厌氧的细菌和丝状菌丛，特别是放线菌数量增加。增加。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程牙菌斑形成时，牙面氧化还原电位牙菌斑形成时，牙面氧化还原电位(Eh)的变化的变化口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程细菌与细菌与龋病有龋病有无关系无关系是什么是什么关系关系同哪些同哪些细菌有细菌有关关微生物与龋病微生物与龋病口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程（一）微生物

15、在龋病发生中作用的证据（一）微生物在龋病发生中作用的证据两个经典实验两个经典实验其他证据其他证据(1)(1)OrlandOrland的的无菌鼠实验无菌鼠实验(1954)(1954)(2) (2) MillerMiller的的体外实验体外实验(19(19世纪世纪) )1牙齿在未萌前牙齿在未萌前不发生龋不发生龋2抗菌素可降低抗菌素可降低龋病的发生和龋病的发生和减轻其严重程减轻其严重程度。度。3龋损牙本质和龋损牙本质和釉质中可找到釉质中可找到细菌细菌无菌即无菌即无龋无龋口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程两个经典实验两个经典实验 (1)Orland的无菌鼠实验的无菌鼠实验(1954年年) 无菌鼠无菌鼠+

16、细细 菌菌 龋病龋病 无菌鼠无菌鼠+高糖饮食高糖饮食 无龋无龋(2) Miller的体外实验的体外实验(19世纪世纪) 牙齿牙齿+面包面包+唾唾 液液 龋病龋病 牙齿牙齿+面包面包+煮沸唾液煮沸唾液 无龋无龋口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程（二）微生物与龋病关系（二）微生物与龋病关系细菌基因的表达细菌基因的表达细菌毒力强弱细菌毒力强弱特异性细菌感染特异性细菌感染学说学说非特异性细菌感染非特异性细菌感染学说学说口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程1、非特异性细菌感染学说、非特异性细菌感染学说 引起龋病的细菌是非特异的，任何产引起龋病的细菌是非特异的，任何产酸和分解蛋白质的细菌都可导致龋病。酸和分解蛋

17、白质的细菌都可导致龋病。（1890， Miller） 问题：龋病的发生仅同某些细菌有关问题：龋病的发生仅同某些细菌有关口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程2、特异性细菌感染学说、特异性细菌感染学说 龋病是由特异的致龋菌所引起的，即特异性细菌龋病是由特异的致龋菌所引起的，即特异性细菌感染所致。感染所致。 不同细菌的致龋能力是不同的，即致龋菌有其特不同细菌的致龋能力是不同的，即致龋菌有其特异性。异性。 变形链球菌是主要致龋菌，但不是唯一的致龋菌。变形链球菌是主要致龋菌，但不是唯一的致龋菌。企图用一种特殊细菌来解释龋病的发生是不可能企图用一种特殊细菌来解释龋病的发生是不可能的。的。 不同部位的致龋菌与在

18、龋病发展过程中不同阶段不同部位的致龋菌与在龋病发展过程中不同阶段细菌的种类和比例是有差异的。细菌的种类和比例是有差异的。 口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程问题问题:1.变链检出率高变链检出率高-无龋无龋 2.龋病的发生同个体的口腔卫生不完龋病的发生同个体的口腔卫生不完全成正比全成正比口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程（三）致龋微生物的生物学特性（三）致龋微生物的生物学特性 产酸和耐酸性产酸和耐酸性作为胞外的储能形式作为胞外的储能形式生物屏障作用生物屏障作用促进菌斑的形成并参与菌斑基质的构促进菌斑的形成并参与菌斑基质的构成成产酸性产酸性: :细菌产酸的能力细菌产酸的能力, ,是衡量菌是衡量菌 斑致

19、龋的重要指标斑致龋的重要指标耐酸性耐酸性: :细菌在酸性环境中生长繁细菌在酸性环境中生长繁 殖和代谢的能力殖和代谢的能力合成细胞内外多糖合成细胞内外多糖的能力的能力对牙面的对牙面的粘附能力粘附能力致龋的先决条件致龋的先决条件口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程菌斑细菌合成多糖的能力菌斑细菌合成多糖的能力 细菌 细胞外多糖 细胞内多糖 水溶性葡聚糖 水不溶性葡聚糖 果聚糖 杂聚糖变链球菌 + + + - +血链球菌 + - - - +唾液链球菌 +- - + - +轻链球菌 +- - - - +粘性放线菌 - - + + +内氏放线菌 - - - + +衣氏放线菌 - - - - +干酪乳杆菌 +

20、- - + + 奈瑟菌 +- - - + + 口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程部分细菌对不同口腔部位的粘附力部分细菌对不同口腔部位的粘附力 粘附部位 细菌 牙面 舌面 颊粘膜 变链球菌 + + + 血链球菌 + + + 唾液链球菌 + + + 轻链球菌 + + + 放线菌 + + + 韦荣菌 + + + 奈瑟菌 + + + 口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程常见致龋微生物链球链球菌属菌属乳杆乳杆菌属菌属放线放线菌属菌属变形链球菌变形链球菌血链球菌血链球菌嗜酸乳杆菌嗜酸乳杆菌粘性放线菌粘性放线菌常见的致龋微生物包括链球菌属、乳杆菌属、放线菌属等。常见的致龋微生物包括链球菌属、乳杆菌属、放线菌属等。

21、口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程1、链球菌属：、链球菌属： 口腔所有部位均可分离出链球菌，口腔所有部位均可分离出链球菌，多为多为G+ 兼性厌氧菌。兼性厌氧菌。 常见的口腔链球菌种有常见的口腔链球菌种有变形链球菌、变形链球菌、血链球菌、轻链球菌血链球菌、轻链球菌、米勒链球菌和唾、米勒链球菌和唾液链球菌等。液链球菌等。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程（1）血链球菌）血链球菌（streptococcus sanguis)： 最早在牙面定居菌之一，能利用蔗糖最早在牙面定居菌之一，能利用蔗糖合成细胞外多糖合成细胞外多糖 目前已证实其在动物模型中有致龋性，目前已证实其在动物模型中有致龋性，但人类患龋者口腔

22、中的检出率并不增高，但人类患龋者口腔中的检出率并不增高，且发现其数量与龋病损害的出现呈负相关。且发现其数量与龋病损害的出现呈负相关。有学者认为其有学者认为其可能与窝沟龋的发生有关。可能与窝沟龋的发生有关。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 （2）变形链球菌）变形链球菌（S. mutans)： 经反复研究证实，可以造成啮齿动经反复研究证实，可以造成啮齿动物和灵长类动物实验性龋的动物模型，物和灵长类动物实验性龋的动物模型，同时也有证据表明同时也有证据表明该菌与人类龋病密切该菌与人类龋病密切相关。相关。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 蔗糖是变形链球菌的主要能量来源蔗糖是变形链球菌的主要能量来源。 变

23、形链球菌产生变形链球菌产生细胞外多糖细胞外多糖如葡聚糖和如葡聚糖和果聚糖，有利于其选择性附着于光滑牙果聚糖，有利于其选择性附着于光滑牙面。此外，其含有共价结合的多肽分子面。此外，其含有共价结合的多肽分子也可能参与附着过程。也可能参与附着过程。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 变形链球菌的变形链球菌的致龋性致龋性主要取决于其主要取决于其产酸性产酸性和耐酸性和耐酸性。 在菌斑内生存的变形链球菌可使局部在菌斑内生存的变形链球菌可使局部PH值降至值降至5.5以下以下:临界临界PH(5.4-5.5),并能维并能维持相当长时间，避开了唾液的缓冲作用，持相当长时间，避开了唾液的缓冲作用，从而造成局部脱矿，龋

24、病病变过程开始。从而造成局部脱矿，龋病病变过程开始。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 （3）轻链球菌）轻链球菌（S.mitis)： 可能可能是菌斑中最常分离到的细菌是菌斑中最常分离到的细菌。 目前尚未证实其与龋病的正相关关目前尚未证实其与龋病的正相关关系，但其能储存多糖，使菌斑在缺乏碳系，但其能储存多糖，使菌斑在缺乏碳水化合物的情况下继续产酸。水化合物的情况下继续产酸。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 2、乳杆菌属（、乳杆菌属（lactobacillus)： G+兼性厌氧和专性厌氧杆菌。兼性厌氧和专性厌氧杆菌。 在动物试验中在动物试验中能导致窝沟龋能导致窝沟龋，仅次于变，仅次于变形链球菌。形链

25、球菌。 对人类的致龋作用较弱，更多涉及牙本对人类的致龋作用较弱，更多涉及牙本质龋，在龋病发展过程中作用较大。质龋，在龋病发展过程中作用较大。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 3、放线菌属：、放线菌属： G+不具动力、无芽孢形成的微生物，呈杆不具动力、无芽孢形成的微生物，呈杆状或丝状。状或丝状。 均能发酵葡萄糖产酸，主要是乳酸、少量均能发酵葡萄糖产酸，主要是乳酸、少量乙酸、琥珀酸以及痕量甲酸。乙酸、琥珀酸以及痕量甲酸。 悉生动物试验中，悉生动物试验中，粘性放线菌和内氏放线粘性放线菌和内氏放线菌能造成根部龋、窝沟龋和牙周组织破坏。菌能造成根部龋、窝沟龋和牙周组织破坏。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过

26、程 龋病的产生的重要条件：龋病的产生的重要条件： 1、在牙表面有比较、在牙表面有比较隐蔽的部位隐蔽的部位； 2、保持高浓度的、保持高浓度的致龋菌致龋菌； 3、能使致龋菌、能使致龋菌持续发挥损害持续发挥损害作用的因作用的因素。素。 只有依靠只有依靠牙菌斑牙菌斑的介导才能完成。的介导才能完成。口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程第二节第二节 饮食因素饮食因素饮食是龋病四联因素中的重要因素之一。饮食是龋病四联因素中的重要因素之一。 人体的营养来源人体的营养来源 致龋微生物的底物致龋微生物的底物 食物与营养食物与营养口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程一、蔗糖和其他碳水化合物一

27、、蔗糖和其他碳水化合物 龋病流行病学资料显示：龋病流行病学资料显示： 蔗糖消耗与龋病流行成正相关关系。蔗糖消耗与龋病流行成正相关关系。 18国、地区儿童食糖消耗量口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程碳水化合物在龋病发病过程中的重要性：碳水化合物在龋病发病过程中的重要性： 作为细菌代谢底物，为细菌生存提供作为细菌代谢底物，为细菌生存提供营养，其终末产物又可造成牙的破坏。营养，其终末产物又可造成牙的破坏。动物试验及对人类的观察：动物试验及对人类的观察： 蔗糖致龋能力最强蔗糖致龋能力最强口腔牙体牙髓病学-病因及发病过程 单糖和双糖容易被细菌代谢产酸，多糖单糖和双糖容易被细菌代谢产酸，多糖不利于细菌直接利用。不利于细菌直接利用。 各种糖类的产酸能力与致龋性呈正相关各种糖类的产酸能力与致龋性呈正相关关系，排序为：关系，排序为： 蔗糖、葡萄糖、麦芽糖、乳糖、果糖、蔗糖、葡萄糖、麦芽糖、乳糖、果糖、山梨糖、木糖醇。山梨糖、木糖醇。 碳水化合物对龋病发病的影响受到