2020慢性心力衰竭患者应用沙库巴曲缬沙坦的单中心真实世界研究

1、2020慢性心力衰竭患者应用沙库巴曲颂沙坦的单中心真实世界研究摘要目的总结真实世界中沙库巴曲缢沙坦的应用经验。方法回顾分析2018年3月至2019年1月在北京协和医院处方沙库巴曲领沙 坦的135例慢性心力衰竭患者，根据病因分为缺血性和非缺血性心力衰竭 两组，比较组间流行病学资料、治疗方案、实验室检查、超声心脏结构和 功能；随访3个月后沙库巴曲结页沙坦剂量滴定情况及安全性，观察复合终 点事件(包括心力衰竭死亡和心力衰竭再入院)发生情况。结果入选患者平均年龄(55.1 ±16.4)岁，心力衰竭病程0.3-30年，其中男性 82例(60.7%),既往高血压57例(42.2%),纽约心脏病协

2、会(NYHA)心功 能分级II级111例(82.2%),平均左室射血分数34.9%±9.4%O非缺血 性心力衰竭组89例，发病年龄(498±156)岁比(65.2±12.8)岁、基线收 缩压(111.7 ± 22.6)mmHg 比(121.8 ± 20.3)mmHg和左室射血分数 (33.6%±9.3%比37.5%±9.1%)均低于缺血性心力衰竭组(46例)，而左室 舒张末期内径高于缺血性心力衰竭组(65.1 ± 9.5)mm比(60.8± 7.1）mm（均为PvO.05）。沙库巴曲绷沙坦起始剂量为17、

3、50、IOOS 150 和200 mg/d的患者分别为1、32、66、2和34例。中位随访4.0个月， 7例失访，10例停药，45.9%的患者沿用起始剂量,40.7%的患者药物加 量，仅8例达到400 mg/d的靶剂量。缺血性和非缺血性心力衰竭患者沙 库巴曲颌沙坦的起始剂量、耐受剂量、短期心原性死亡和心力衰竭再入院 率比较，差异均无统计学意义（均为P>0.05）o结论在真实世界中，本中心处方沙库巴曲缴沙坦的患者以非缺血性心力衰竭较 多见，且与缺血性心力衰竭同样对药物耐受良好；绝大部分用药患者未能 达到靶剂量。沙库巴曲绷沙坦作为脑啡肽酶和血管紧张素II受体1的抑制剂，能有 效改善射血分数降

4、低的心力衰竭患者的预后1 ,已被指南推荐作为此类患 者的一线治疗药物2,3。截至2019年1月，我们已积累了 100余例慢性 心力衰竭患者的沙库巴曲颌沙坦使用经验，现分析其临床特征、治疗策略 及短中期预后情况。1对象和方法1.1研究对象回顾性队列硏究，收集2018年3月至2019年1月在北京协和医院 就诊并处方沙库巴曲绷沙坦的慢性心力衰竭患者。心力衰竭的诊断标准及 流程参考2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南3。心肌病分型参考2008 年欧洲心脏病学会心肌病分类专家共识4。根据基线资料心力衰竭原因将 患者分为缺血性心力衰竭组和非缺血性心力衰竭组。排除标准：(1)在急性 心力衰竭治疗期间开始接受

5、沙库巴曲绷沙坦的患者；(2)服药时间V 7 d ;(3) 正在进行的临床试验中接受沙库巴曲缴沙坦治疗的患者。本硏究所有病例 资料采用问卷收集并匿名，经北京协和医院伦理委员会批准豁免签署知情 同意书。1.2临床和影像学资料收集患者的人口学信息、症状体征、心力衰竭病因、并存疾病、治疗 方案、常规实验室检查、N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-brain natriuretic PePtide , NT-PrOBNP)S B 型利钠肽(brain natriuretic PePtide , BNP)和心肌酶结果。记录患者的超声心动图指标,包括左室舒 张末期内径(Ieft VentriC

6、Ular end-diastolic diameter Z LVEDD)S 左室收 缩末期内径(Ieft VentriCUlar end-systolic diameter, LVESD)X 左室缩短 分数(Ieft VentriCUlar fractional ShOrtening Z LVFS),双平面法mpson 法)测量左室射血分数(Ieft VentriCUlar ejection fraction Z LVEF)O 左室舒 张功能降低定义参考指南5,并根据EA(二尖瓣尖舒张早期前向峰速度/ 二尖瓣舒张晩期前向峰速度)及EA(二尖瓣尖舒张早期前向峰速度/二尖 瓣环舒张期纵向峰速度)进

7、行分级：轻度：EA0.8 Z左室松弛功能减低; 中度：E/A 0.8 2.0 , EeT0 14 ,左室舒张功能假性正常化；重度： EA>2 , E/e >14 ,左室限制性舒张功能减低。1.3随访和研究终点所有患者采用门诊+电话随访形式海13个月随访1次。终点事件 定义为至少连续服用沙库巴曲颌沙坦3个月后，截至随访结束所发生的心 原性死亡和心力衰竭再入院。1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料用玉±S表 示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M(QI ,Q3) 表示,组间比较采用Mann-Whitney检验。计数资料

8、用百分构成比表示, 组间比较采用卡方检验或FiSher精确检验。通过KaPlan-Meier分析组间 无事件生存率的差异。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1入选患者临床特征共入选处方沙库巴曲缎沙坦的慢性心力衰竭患者135例，男性82例 (60.7%),年龄17 99岁，心力衰竭病程0.3-30年。纽约心脏病协会 (NYHA)心功能分级I级24例、II级61例、I级32例和IV级18例，平 均LVEF 34.9%±9.4%O合并左室舒张功能降低的患者79例(58.5%)o心 力衰竭病因主要为陈旧性心肌梗死和扩张型心肌病,见表1。根据心力衰 竭原因将患者分为缺血性心力衰竭

9、组46例和非缺血性心力衰竭组89例。 与非缺血性心力衰竭组比较,缺血性心力衰竭组患者的年龄更大、收缩压 更高、高脂血症和糖尿病比例更高，血清肌肝和血钾水平较高Z LVEDD. LVESD较低 LVEFX LVFS较高，左室舒张功能降低比例较高，螺内酯使 用比例较低，见表2、表3。Al ffiC½nft.M5>i空ftWll4 Mft2 fHrtV:WWM<2S. I lFJKflOIRW32(25?!佰 Intt 心 V；种W 5.91绡滞爼取WM 4. 4|t<FKftW<4收 Sr6(4.41Ert6(4.41WWWV.W«4.41A(E5(17

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17、(HI6OLM(L52VT lm.BM-： M： QS门I 7S9(5tt)" MKb*M)6K2.5 956I 65(S9I .SOX)>-OL 40(LWItM>I(Q,.QJ.wtmlB2<97.l 则n( 124,1 757)195( »0.>(LlIMTM(yl.9. ).l', w>2l< I61J2)XW-O.2S<L*mnjir>±3.i)41.4h 4. I40.9* 4.34l.7i 4.»I.0IdJ2WR«»； M(VlfcV74(硝.的. 5C51.3.

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21、00 mg/d , 32例(23.7%)和34例 (25.2%)的起始剂量分别为50 mg/d和200 mg/d Z仅有2例(1.5%)起始 剂量为150 mgdo 1例慢性肾脏病V期规律腹透的缺血性心肌病心力衰 竭患者经专家讨论后每3 d服用沙库巴曲缴沙坦50 mg。7例(5.2%)患者 失访(未门诊复诊且电话无人接听)，5例(3.7%)患者因自费或外地购药困 难自行停药，5例(3.7%)患者因低血压相关头晕症状停药，未记录到其他 明显不良反应。1例起始剂量为200 mg/d的甲亢性心脏病患者因无法耐 受低血压于滴定期间药物减量至150 mg/d , 62例(45.9%)患者滴定期间 仍沿用

22、起始剂量,其他55例(40.7%)患者滴定期间药物顺利加量。滴定期 后47例(348%)患者能够耐受200 mg/d的剂量,36例(26.7%)患者能耐 受剂量为100 mg/d Z滴定期后沙库巴曲领沙坦剂量为50、150和300 mg/d的患者比例均未超过10% ,分别为10例(7.4%). 12例(8.9%)和4 例(3.0%) Z最终达到400 mg/d靶剂量的患者仅8例(5.9%)。缺血性心力 衰竭组和非缺血性心力衰竭组患者的沙库巴曲缎沙坦起始剂量、滴定期间 剂量调整等方面差异无统计学意义。«at毋型X的沙川巴的幾?Wfl剧Iltfl况(1A5W>UalT5段吗炖 円P

23、nIliAan99j)WttWW(m<)g山捧！)3W 珞ICOtt<M 9)2!( 50 0)41(48 <)ISO3( 15)13)(2.2)2C034« 25. 2)叭W )Z5(2KI)3倉” GKlu哼>50IO： 7. 4)5)7(7.9)Ico3636 7)M< 30 4)22C,U.7IV)13( t 9)4(J<7)9(9.0)2CO474 M.S)I S( 32 6)KC 36.0)KO4( 0)1(2 2'3 5 JJCO8( 5.9)(22)7(7.9)MiLWI(L7)O(O)I(II)55<4X. 7)i&

24、gt;9)>7(41.6)7<I16)7( 112)IO(ILZ)慢性心力衰竭患者的沙库巴曲绷沙坦应用情况例()2.3随访倩况易I除7例失访和10例自行停药患者，118例患者经过40(3.0 Z 9.0) 个月的随访，因心力衰竭死亡4例(3.0%),包括缺血性和非缺血性心力衰 竭各2例Z其中1例为自行停用沙库巴曲颌沙坦后死亡。心力衰竭再入院 5例，包括缺血性心力衰竭3例和非缺血性心力衰竭2例。以心血管死亡 和心力衰竭再入院作为复合终点事件的KaPlan-Meier生存分析显示，缺血性心力衰竭组半年生存率为85.0%±7.9% ,非缺血性心力衰竭组半年生 存率为95.7%&

25、#177;4.3%O缺血性心力衰竭患者的无事件生存率较低，但两组 比较无统计学差异(LOg-rank Chi SqUare = 2.37 , P = 0.12) z 见图 1。Log rdivA <,ht 9wrr2.37/ 1O 12Q （lt心麗WJO） ttft<f.3g>MiXHH1不同病因心力衰竭患者服用沙库巴曲结页沙坦后事件发生率对比图3讨论本硏究总结了国人应用沙库巴曲颌沙坦的经验,与PARADlGM-HF硏 究1相比，非缺血性心力衰竭患者更多,血压较低，既往血管紧张素转换 酶抑制剂(angiotensin COnVerting enzyme inhibitors

26、 , ACEI)和血管紧 张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers , ARB)服用比例较低。 下面结合其他硏究数据来探讨沙库巴曲领沙坦的用药注意事项。关于适用人年龄、基础疾病和血压是决定沙库巴曲颌沙坦起始剂量、预估耐受剂量的重要依据。PARADIGM-HF硏究入选患者年龄(63.8±11.5)岁，高血 压比例70.9% Z所有患者均服用过ACEI/ARB类药物1;项沙库巴曲 绷沙坦真实世界硏究纳入200例心力衰竭患者，年龄中位数72岁，有多种共存的基础疾病,高血压比例达94.4%6o另一项真实世界研究中的 201例心力衰竭患者较PARADlGM-H

27、F研究患者更衰弱、年龄更大,基 础疾病更多Z沙库巴曲领沙坦剂量较小7。尽管如此，衰弱不影响药物治 疗获益8。不同年龄的心力衰竭患者均能从沙库巴曲颌沙坦治疗中获益， 包括年龄74岁的高龄9和85岁的超高龄患者10。本组患者年龄较轻 (55.1 ±16.4)岁，高血压比例仅42.2% , ACEI/ARB使用比例仅57.0% , 这可能与非缺血性心力衰竭患者较多(65.9%)有关。这些患者特点为年龄 更轻、血压较低、病因复杂多样、左室更大和左室功能更差。基于我们的 真实世界数据，沙库巴曲颌沙坦同样适用于基线血压不高的非缺血性心力 衰竭患者。3.2关于剂量和安全性真实世界的心力衰竭患者倾向于选择更低剂量的沙库巴曲颌沙坦。欧 美真实世界数据显示大部分患者起始剂量100 mg/d Z 半患者随访期内 未改变剂量，治疗4个月后仅17%的患者达到400 mg/d靶剂量6。本 组患者仅5.9%能滴定至400 mg/d ,其中缺血性心力衰竭组仅1例。分 析病例并与主管医生交流未能滴定至靶剂量的可能原因:(1)血